经皮射频消融术治疗脊神经后支源性腰痛的临床疗效

程昌志# 叶青# 曾艳平 蒋宇 邹凯 陈国键 刘蓓 韦葛堇

慢性非特异性腰痛是至少持续12周，无神经根病变或其他特定脊柱疾病的腰部疼痛或不适[1]，是全球范围内功能障碍的主要原因[2]，其终生患病率约为23%，且与大量合并症相关，如抑郁、焦虑、睡眠不佳、活动障碍、无法工作等[3]。与之相关的医疗费用及非医疗费用均非常高[4]，给医疗保健系统带来了巨大的负担。

陈仲等[5]提出腰脊神经后支所致疼痛是引起慢性非特异性腰痛的主要原因，占非特异性腰痛的80%左右[6]。目前，脊神经后支在诊断和治疗下腰部疼痛及预防脊柱手术后遗症方面受到越来越多的关注。脊神经后支源性腰痛的治疗手段众多，如神经阻滞、神经调节、针灸、神经松解、射频毁损等[7-8]。神经后内侧支阻滞治疗曾被认为是治疗慢性腰痛的标准方法[7]，也有研究认为神经调节是治疗慢性腰痛的有效方法[9]，然而有研究认为单纯的神经阻滞的长期疗效并不佳[10]。腰脊神经后支的射频消融是一种经皮微创手术，该治疗是通过使用电流释放的局部热量来损伤神经，继而阻断疼痛的神经传导[11]。目前，经皮射频消融术在缓解腰痛方面的研究结果不一。有研究认为，对调节治疗无效而对脊神经后支阻滞反应敏感的慢性下腰痛患者，建议行射频消融术治疗[12]。而2017年荷兰的一项研究发现，对于脊神经后内侧支阻滞治疗敏感慢性的下腰痛患者，在运动疗法中加入射频消融术治疗并不会额外受益[13]。为探究经皮射频消融术与神经调节术治疗腰脊神经后支源性腰痛患者的短、长期临床疗效差别，本研究回顾性分析了2017年9月至2020年12月在联勤保障部队第923医院和广西武警总队医院骨科住院治疗的腰脊神经后支源性腰痛患者，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①诊断为脊神经后支源性腰痛[7]，脊神经后内侧支阻滞后慢性疼痛缓解≥50%并持续30 min 以上；②VAS评分≥4分；③年龄在17 ～ 70岁之间。排除标准：①有重大神经功能损害或神经根病变；②严重的心肺功能、凝血功能、精神心理障碍；③感染、恶性肿瘤；④其他源性腰痛；⑤对局麻药物过敏；⑥资料不全、失访等。

1.2 一般资料

本研究回顾性分析了2017年9月至2020年12月在联勤保障部队第923医院和广西武警总队医院住院治疗的185例脊神经后支源性腰痛患者的临床资料，其中77例因失访或资料不全等其他原因排除在外，剩余108 例患者纳入本研究。其中男65 例，女43 例，平均年龄（37.51±13.58）岁（17 ～ 69岁），平均病程（35.51±40.06）个月（3 ～ 180个月）。根据治疗方式的不同，分为消融组（n=46）和调节组（n=62），见表1。消融组只接受了脊神经后内侧支的经皮射频消融术治疗，调节组接受了脊神经后内侧支调节治疗。本研究获得医院临床研究伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.3 治疗方法

（1）消融组：患者取俯卧位，头部偏向一侧，腹部悬空不受压，通过“C 臂”确定体表穿刺点和手术靶点（横突根部和上关节突基底的交界处）。常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉满意后，采用22 G、长度10 cm 的射频针穿刺进入预定靶点，然后“C 臂”透视验证，若影像显示正位针尖在横突根部与上关节交界处，侧位针尖不超过上关节突关节面，表示穿刺成功。然后插入射频电极进行电刺激测试：感觉测试频率50 Hz、电压0.3 ～ 0.5 V 的高频刺激，患者自述在术前疼痛区域诱导出麻、胀等异常感觉；运动测试频率2 Hz、电压0.6 ～ 0.8 V时，出现腰骶区域肌肉收缩跳动，电压1.0 V以上时不引起任何运动神经受刺激的下肢肌肉收缩和下肢远端放射痛，表示测试成功。明确靶神经位置后，注射利多卡因1 mL，等待5 min 后开启标准射频毁损模式。所有患者采用的射频消融设备均为Cosman 射频热凝仪（Cosman Medical, Inc. Burlington,USA）。给予80/90℃，各120 s的2个射频周期热凝。通常射频针垂直于目标神经走行可获得理想的消融效果。若患者腰背部疼痛区域广泛，考虑累及双侧或多根脊神经后支，则重复上述过程。术后嘱患者卧床12 h以上。

（2）调节组：采用脊神经后内支调节治疗，先做感觉测试（电压 0.3 ～ 0.5 V，频率50 Hz），模拟疼痛症状，然后做运动测试（电压0.6 ～ 0.8 V，频率2 Hz）后，轻微调偏针尖位置并固定，设置射频参数设置：场强（45 ～ 90 V），频率2 Hz，脉宽20 ms，温度42℃，时间240 s，治疗结束后，予以消毒包扎。

1.4 评价指标

（1）疼痛评估采用VAS 评分，记录所有患者治疗前，治疗后1个月、12个月及末次随访时的VAS评分（无痛为0分；轻微疼痛为1 ～ 3分；中度疼痛为4 ～ 6分；剧烈疼痛为7 ～ 10 分）。（2）功能评估采用Oswestry 功能障碍指数（ODI评分），记录治疗前，治疗后1个月、12个月及末次随访时的ODI评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，组内计量资料采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的VAS评分比较

与治疗前相比，消融组患者在治疗后1 个月、12 个月及末次随访时的VAS评分均下降，且差异均有统计学意义（P＜0.05）；与治疗后1个月相比，治疗后12个月及末次随访时的疼痛缓解疗效均有所下降（P＜0.05）。调节组治疗后1 个月，其VAS 指标显著下降（P＜0.05），但其后，至12 个月时疗效显著改善，末次随访时进一步下降。组间比较，治疗前消融组的VAS 评分低于调节组，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第1、12个月及末次随访时，消融组的VAS 均低于调节组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表2。

表2 腰脊神经后支源性腰痛患者的VAS评分比较

2.2 两组患者的ODI评分比较

与治疗前相比，两组在治疗后第1、12 个月及末次随访时的ODI评分均有不同程度的下降，且差异均有统计学意义（P＜0.05）；与治疗后1个月相比，两组治疗后12 个月及末次随访时的ODI 评分显著上升。组间比较，治疗前消融组的ODI 评分高于调节组，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第1、12 个月及末次随访，消融组的ODI 均低于调节组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。具体数据见表3。

表3 腰脊神经后支源性腰痛患者的ODI评分比较

典型病例：患者，女，37岁，因“反复腰骶部疼痛10余年，加重2年”入院，双侧L5椎体旁按压及叩击痛（+），X 片及MRI 显示“L5双侧横突肥大并假关节形成，骶管囊肿，余未见明显异常”，诊断为“腰脊神经后支源性腰痛”，予以“局麻下行腰脊神经后支射频消融术”治疗，术后腰骶部疼痛完全缓解，1年随访时较术前疼痛明显缓解，腰部功能障碍改善明显（见图1、图2）。

图1 术前影像资料：A. 术前X线片正侧位；B. 术前腰椎MRI矢位；C、D. 术前腰椎CT平扫二维重建；E、F. 术前腰椎CT三维重建

图2 术中C臂下靶点定位及射频针穿刺：A. 术中X线片正位；B. 术中X线片侧位

3 讨论

腰痛在临床实践中被普遍认为是一种高度复杂且难以诊断的疾病。疼痛的来源部位可能是源自腰椎间盘、小关节、腰肌筋膜和骶髂关节等[8]。1980 年，Bogduk 等[14]提出了“腰脊神经后支综合征”的概念，其可根据患者的病史、体格检查及影像学检查得以确诊[5]。2013 年，Cohen等[7]将脊神经后支源性腰痛的诊断标准定义为：①慢性腰痛伴或不伴腹股沟区及下肢疼痛（轴向痛）；②神经阻滞，在“C 臂”引导下注射局部麻醉药物（1.5%利多卡因0.5 mL），阻断支配关节突关节的脊神经后内侧支后疼痛缓解≥50%，效果可持续30 min 以上。脊神经后支源性腰痛的治疗方法多样，包括调节治疗和介入手术治疗等。调节治疗主要有药物治疗和物理治疗。射频神经调节治疗是近年来临床治疗慢性神经病理性疼痛应用较多的一种神经调控技术，其可通过发送脉冲电流来减轻细胞水肿及线粒体肿胀，改善受累神经中枢敏化，从而发挥镇痛作用[9]，然而其长期疗效仍受质疑。

有研究认为，脊神经后内侧支的射频消融治疗是调节治疗失败后可选的治疗方案[15]。李辉和王国云[16]对比评估了射频热凝毁损术和神经阻滞术治疗脊神经后支源性下腰痛的近远期疗效和安全性，结果发现射频毁损术治疗脊神经后内侧支源性下腰痛对比神经阻滞方法，疗效更快、远期成功率更高，而且并发症更少。脊神经后内侧支的射频消融术是一种经皮的微创手术，其可经皮穿刺将射频电极置入目标神经旁，通过射频能量将目标神经毁损，进而阻断痛觉信号向上传导，达到缓解疼痛的效果[17]。Chen等[18]开展了一项前瞻性随机对照研究，将270 例60 岁以上腰椎关节面疼痛的患者随机分为观察组（n=135）和对照组（n=135），分别接受了射频毁损脊神经内支和传统的调节方法治疗，并进行了为期6 个月的随访，得出的结论为射频消融术可有效减轻腰椎关节面疼痛及改善运动障碍。薛光等[19]在“C 臂”引导下行射频消融术治疗112 例临床诊断为脊神经后支源性腰痛的患者，通过观察其术前、术后1 d、术后1周及术后3个月的VAS和ODI评分以评估其临床疗效，结果发现射频消融术是治疗腰脊神经后支源性腰痛的有效方法。郭雪娇等[20]认为，脊神经后支源性腰痛患者采用射频消融术治疗，可获得较长期的临床疗效，并推荐将其作为首选治疗方案。本研究结果显示：与治疗前相比，消融组和调节组在治疗后1 个月的VAS 评分及ODI评分均显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），而消融组的两项指标在治疗后1 个月要优于调节组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），这表明经皮射频消融术治疗腰脊神经内支源性腰痛患者的短期临床疗效更好；治疗后12个月的VAS 和ODI 评分，与治疗后1 个月相比均有不同程度下降，末次随访时疗效进一步下降，而消融组的两项指标在治疗12个月及末次随访时要优于调节组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），这表明经皮射频消融术治疗腰脊神经内支源性腰痛患者的长期临床疗效较脊神经内支调节治疗更为稳定。

经皮射频消融术已被临床应用于治疗难治性腰脊神经内支源性腰痛患者，然而由于神经纤维可以再生，其疗效存在不确定性，射频消融术治疗后患者的复发率相对较高[21]。本研究结果显示，与治疗后1 个月相比，治疗后12个月的临床疗效有所下降，末次随访时其临床疗效进一步下降，这可能与腰脊神经后支神经纤维的再生有关。有研究认为，神经纤维再生发生的可能时间为术后6 个月至1年[22]。鉴于腰脊神经后支纤维的再生可能使慢性腰痛复发，可通过再次行经皮射频消融术治疗来缓解疼痛，且能达到与初次治疗相似的临床效果[23]。

尽管射频消融术被认为是一种低风险手术，但是仍存在发生严重并发症的可能，如射频消融术后的神经根病、腰背支外侧支的意外毁损等。因此，规范的程序化操作尤为重要。在手术过程中，神经刺激测试是手术成功的关键环节之一。在热凝前，先通过小于0.5 V的电刺激进行感觉神经刺激测试，若能诱发术前相同的疼痛，再进行运动神经刺激测试，若出现术前疼痛部位肌肉的跳动，则表明射频针的位置接近脊神经后支，若运动刺激大于1.0 V时，仍未观察到下肢肌肉抽搐，可进行热凝。这样既可损毁责任神经分支，又可尽量避免射频能量对其他组织产生不必要的损伤。

在射频针穿刺操作时，为避免神经根损伤，针尖尽量远离椎间孔，穿刺目标应位于上关节突和横突的交界处，当解剖及神经定位明确后，方可行射频消融术治疗，消融毁损的神经为脊神经后内侧支，不推荐行脊神经后支总干的射频治疗[24]。本研究结果显示，在消融组中，44例术后患者疼痛缓解好，另有2 例在治疗后患者的疼痛缓解不理想，笔者认为这可能与射频消融针尖穿刺定位不准确，针头末端释放的能量未能彻底毁损脊神经后内支神经有关。此外，疼痛缓解不理想也可能因为术中脊神经后内支数量消融不足所致，脊神经后内支源性腰痛可能由多个节段脊神经后支同时病变所致，需术中一次性消融毁损2 ～ 3 支或更多脊神经后内侧支，方可达到较佳缓解疼痛效果。有研究认为，射频消融治疗腰脊神经源性腰痛，一次最多可损伤4个椎体水平的8个内侧分支，单侧疼痛的患者仅需接受单侧治疗[15]。术前行脊神经后内支麻醉阻滞，疼痛减轻大于或等于80%，可作为射频消融术后获得良好结局的预测指标[25]。

综上所述，“C臂”引导下的经皮射频消融术治疗腰脊神经后支源性腰痛患者，与腰脊神经后支调节治疗相比，其疗效更为显著，具有操作简单、安全微创的特点，值得临床推广。