无肌松联合胃镜喉罩在肝硬化患者内镜静脉曲张套扎术中的应用

赵二贤,李莉,张乐,周俊飞,徐畅,吕蕴琦

(郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部,河南 郑州 450052)

食管胃底静脉曲张是肝硬化门脉高压患者常见的并发症,内镜静脉曲张套扎(endoscopic variceal ligation,EVL)可以使静脉曲张消失或减轻,防止其再出血[1],为保障患者安全、减少并发症,多在深度镇静或全身麻醉下实施,术中易出现呼吸系统不良事件,需要加强气道管理[2]。胃镜喉罩是一种新型的气道管理工具,可用于胃镜检查[3]和部分胃镜下手术[4]。本研究中的胃镜喉罩(专利号ZL201920081516.1) 背侧开窗,可有效扩张变形,增宽内镜通道(3#喉罩内径18 mm×20 mm,4#喉罩20 mm×22 mm),可容纳套扎器顺畅通过,并保持通气通道内径与普通胃镜喉罩一致,可满足EVL的需求。改良版的胃镜喉罩可容纳内镜套扎器顺利通过,可用于内镜EVL肝硬化患者的气道管理。本研究拟评价无肌松联合胃镜喉罩在内镜EVL肝硬化患者中的应用效果,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获得郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准(2019-KY-276),患者或家属签署知情同意书。选取2021年12月至2022年8月于郑州大学第一附属医院接受择期EVL的肝硬化患者80例。采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组40例。(1)纳入标准:年龄18～64岁;美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ～Ⅲ级;体重指数(body mass index,BMI)18～28 kg·m-2;术前气道评估为非困难气道(张口度>3 cm,Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级);术前胃镜检查诊断为中度食管静脉曲张。(2)排除标准:近期(1个月之内)有消化道出血病史(呕血或黑便);大便潜血实验阳性;术前评估有反流误吸风险;凝血功能异常;血小板<50×109L-1;血红蛋白浓度<70 g·L-1;胆碱酯酶水平异常;有阿片类、镇静类药物依赖及过敏史。剔除条件:术中出现出血、食管损伤等内镜下操作并发症。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食8 h、禁饮2 h。所有患者进入手术室后,监测生命体征,测定呼吸频率(respiratory rate,RR)、血压(blood pressure,BP)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心电图(electrocardiogram,ECG)、呼吸末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)及脑电双频指数(bispectral index,BIS),建立外周静脉通道。

麻醉诱导:充分吸氧去氮后经静脉注射枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172)0.1～0.2 μg·kg-1。丙泊酚乳状注射液(AstraZeneca公司,瑞典,生产批号X20052B)1.5～2.0 mg·kg-1。注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030199)1 μg·kg-1。对照组注射米库氯铵注射液0.15 mg·kg-1,观察组注射生理盐水。待患者下颌松弛,BIS值<60时,根据患者体重选择相应型号的胃镜喉罩(浙江简成医疗科技有限公司)(体重≤50 kg选择3#胃镜喉罩,体重50～70 kg选择4#胃镜喉罩),复方利多卡因乳膏(同方药业集团有限公司,国药准字H20063466)均匀涂抹胃镜喉罩罩头正反面后,由同一位麻醉医生完成喉罩置入。喉罩置入后手控呼吸3次,患者胸廓起伏良好,PETCO2随手控呼吸出现3次完整波形后,固定喉罩在患者下颌,患者取左侧卧位,如手控呼吸胸廓起伏或PETCO2波形欠佳,通过伸头、屈颈、推下颌、深度旋转等方法调整喉罩位置。连接Fabius麻醉机(Dreager公司,德国)行机械通气,设定潮气量8～10 mL·kg-1,通气频率12次·min-1,氧流量2 L·min-1,I∶E为1∶2,维持PETCO230～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持:采用1.5%～2.0%吸入用七氟醚(上海恒瑞医药有限公司,国药准字H20213735),静脉泵注瑞芬太尼 0.05～0.2 μg·kg-1·min-1,术中维持BIS值40～60。术中发生低血压(平均动脉压<60 mmHg或降低幅度超过基础值的20%)时,静脉注射盐酸麻黄碱注射液(沈阳第一制药有限公司,国药准字H21022412)6 mg;发生心动过缓(心率<45次·min-1)时,每次静脉注射硫酸阿托品注射液(国药集团新疆制药有限公司,国药准字H65020081)0.3 mg。手术由2位资深内镜医生完成,经改良内镜通道置入GIF-Q260J单通道治疗内窥镜(Olympus公司,日本)装配的7环套扎器(Boston公司,美国)进行治疗。术毕退出胃镜时停止给药,待患者呼之睁眼、自主呼吸节律规整,潮气量>6 mL·kg-1、呼吸空气SpO2>95%时拔除喉罩,送至麻醉恢复室(post anesthesia care unit,PACU),继续面罩吸氧,Aldrete评分≥9分出恢复室,返回病房。

1.3 观察指标

(1)喉罩置入成功情况、喉罩移位情况、套扎器置入成功情况和套扎器置入时间(套扎器经内镜通道进入食管入口的时间)。(2)术中低血压、心动过缓、低氧血症(SpO2<95%)的发生情况。分别于喉罩到位后1 min(T1)、套扎器置入食道入口即刻(T2)和术毕即刻(T3),记录两组气道峰压(peak airway pressure,Ppeak)和气道密封压(关闭溢气阀门,新鲜气流量保持3.0 L·min-1, 右上颈部听诊,第1次听到喉罩周围溢气声的气道压力)。(3)拔管时间(套扎器退出食管入口至拔除喉罩的时间)和PACU停留时间。(4)术后6 h内咽痛、恶心呕吐和乏力发生情况。(5)术后采用视觉模拟量表行内镜医生及患者满意度评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况及手术时间

所有患者均顺利完成EVL治疗,安返病房,术中未见通气不良事件发生。两组患者性别比例、年龄、BMI、ASA分级比例、Mallampati分级比例和手术时间差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般情况和手术时间比较

2.2 术中指标

两组术中均未见低氧血症发生。对照组套扎器置入时间为(11.8±4.8)s,观察组为(11.0±4.1)s。套扎器置入成功率均为100%。观察组喉罩置入后调整1例,余患者置入喉罩后通气良好,术中喉罩无移位。两组喉罩置入成功率、套扎器置入成功率、套扎器置入时间、术中低血压和心动过缓发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中各指标比较/%

重复测量方差分析显示,两组患者Ppeak时间效应、气道密封压组间效应、时间效应有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者Ppeak和气道密封压比较

2.3 术后指标

与对照组比较,观察组拔管时间和PACU停留时间缩短,乏力发生率低,患者满意度评分升高(P<0.05)。两组术后恶心呕吐发生率及内镜医生满意度评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后情况各指标比较

3 讨论

内镜EVL作为复杂的内镜下手术,接受镇静/全身麻醉时,需要气道干预下进行精细麻醉管理[5]。全身麻醉常规诱导时,静脉给予肌松药,从而便于气道管理,但肌松药的代谢一般需要30～45 min,肝硬化患者肌松药代谢减慢,易出现术后肌松药残余现象[6]。术后肌松药残余与上呼吸道梗阻、低氧血症、苏醒延迟关系密切[7]。喉罩作为声门上通气装置之一,具有操作简便、刺激性小,血流动力学稳定等特点,置入时可以不使用肌松药[8]。胃镜喉罩通气道口径进行气道管理,内镜通道进行内镜操作。在一项292患者的研究中,使用静脉麻醉药诱导至合适麻醉深度置入LMA®GastroTMairway,丙泊酚维持麻醉可顺利完成胃镜检查[3]。本研究结果显示无肌松条件下可顺利置入胃镜喉罩进行内镜EVL操作,两组喉罩置入成功率差异,且套扎器套扎器置入成功率均为100%,两组患者术中低血压和心动过缓发生率差异无统计学意义。

气道密封压和Ppeak是衡量声门上通气是否安全有效的重要评价指标。良好的气道密闭不仅能满足患者正压通气的需要,还可提供更好的气道保护,Ppeak可反映整体通气阻力的大小。李莉等[9]认为肝硬化患者接受内镜EVL时,静脉诱导给予0.15 mg·kg-1米库氯铵,胃镜喉罩可安全用于全身麻醉的气道管理。有研究表明LMA® GastroTMairway口咽部密封压平均值为31.8 cmH2O,可提供通畅的气道[10]。本研究中两组密封压组间效应、时间效应有差异,两组Ppeak时间效应有差异。可能对照组单次静脉注射米库氯铵0.15 mg·kg-1,随时间推移肌松药作用减少有关。各时点两组气道密封压和Ppeak差异无统计学意义,术中通气良好,潮气量达到设定值,气道密封压和Ppeak在临床范围内,术中无低氧血症,提示无肌松联合胃镜喉罩可保证气道通畅。

喉罩最常见的并发症是置入和留置时引起的口腔黏膜损伤、咽喉痛、吞咽困难等[11]。本研究的喉罩应用管理中使用的复方利多卡因乳膏有润滑和表面麻醉作用,使用的喉罩为硅胶材质,减轻喉罩对咽喉的刺激,两组患者术后6 h咽喉痛发生率较报道低,且程度轻微。无肌松联合胃镜喉罩可以避免因肌松药引起的过敏、组胺释放、肌松药残余阻滞,保证患者的安全性和舒适性。与对照组相比,观察组拔管时间和PACU停留时间缩短,乏力发生率低,与已有报道[12]一致,这可能是患者满意度较高的原因。

4 结论

无肌松联合胃镜喉罩用于内镜EVL肝硬化患者安全、可行,具有拔管早、恢复快、不良反应少等优势。本研究为单中心、小样本试验,无肌松联合胃镜喉罩用于内镜EVL肝硬化患者中的效果还需多中心、大样本临床研究进一步证实。