慢性心力衰竭患者预后不良危险因素分析

苗倩,王雪,翟伟洁,梅艳阳

(南阳市中心医院 心血管内科,河南 南阳 473000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管疾病的终末期表现和最主要死因,现已成为全球重点关注的公共卫生问题[1]。临床发现,CHF患者存活期间症状会反复发作并呈进行性加重,极易发生非计划再入院或病死[2]。出院后90 d内,CHF患者非计划再入院率及病死率为20%～30%,出院后6～12个月内则升至50%～70%[3]。部分患者不良结局能够提前避免,在不良结局发生率较高时期进行高效准确风险评估,有助于提前识别与关注高风险患者,做好疾病管理,改善预后[4]。但目前关于影响CHF患者预后的具体影响因素,不同学者缺乏一致共识。本研究回顾性分析了147例CHF患者临床资料,旨在明确患者预后不良危险因素,为实施高效个体化精准干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020年5月至2022年8月在医院接受系统治疗的147例CHF患者临床资料。(1)纳入标准:符合CHF诊断标准[5],且经超声心电图检查确诊;左室射血分数≤40%;纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级;认知正常,能够坚持随访;自愿签署知情同意书。(2)排除标准:急性心力衰竭;中度以上营养不良;免疫力低下;1个月内发生急性ST段抬高型心肌梗死;伴有严重肝肾功能损害;目前并发感染;恶性肿瘤;精神障碍或不能配合;中途失访或退出。其中男82例,女65例;年龄20～75岁,平均(54.72±6.85)岁;体重指数18.5～24.9 kg·m-2,平均(22.08±1.36)kg·m-2。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 资料收集

由调查员通过中国心力衰竭中心数据填报平台收集,包括年龄、住院时间、既往史(高血压、高脂血症、糖尿病及心房颤动)、性别、实验室指标[血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、白细胞计数、白蛋白(albumin,Alb))、C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)、尿酸(uric acid,UA )、肾小球滤过率(glomeruar filtration rate,GFR)、脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)]、查尔森共病指数(Charlson comorbidity index,CCI)、NYHA分级、自理能力。CCI评分[6]:根据疾病严重程度分为4个级别,1级1分,2级2分,3级3分,4级6分。自理能力[7]:采用Barthel评估,共10项内容,总分100分,其中100分为无需依赖,>60分为轻度依赖、>40分为中度依赖,≤40分为重度依赖。

1.3 预后情况

统计出院后6个月预后不良情况,预后不良包括全因死亡和心源性非计划性再入院。根据预后情况分为预后良好组和预后不良组。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 CHF患者预后情况及单因素分析

147例CHF患者出院后6个月预后不良48例,发生率为32.65%(48/147)。两组性别、高血压、糖尿病、住院时间、WBC、Alb、CRP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组年龄、高脂血症、心房颤动、NYHA分级、贫血、UA、Scr、BUN、GFR、BNP、CCI评分、自理能力比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 CHF患者预后不良的单因素分析[n(%)]

2.2 预后不良的多因素分析

因变量赋值:预后不良=1,预后良好=0。自变量赋值:年龄(<60岁=1,≥60岁=2)、贫血(是=1,否=0)、UA(≤360 μmol·L-1=1,>360 μmol·L-1=2)、BUN(≤7.1 mmol·L-1=1,>7.1 mmol·L-1=2)、BNP(≤1 006 ng·L-1=1、>1 006 ng·L-1=2)、自理能力(轻度依赖=1,中度依赖=2,重度依赖=3)。多因素分析显示,年龄(≥60岁)、贫血、UA(>360 μmol·L-1)、BUN(>7.1 mmol·L-1)、BNP(>1 006 ng·L-1)、CCI评分(3分)、自理能力(重度依赖)是CHF患者预后不良独立危险因素(P<0.05);高脂血症、心房颤动、Scr、GFR、NYHA分级并非CHF患者预后不良独立危险因素(P>0.05)。见表2。

表2 预后不良的多因素分析

2.3 预测模型的建立与校准度

根据logistic回归分析结果,得到CHF患者预后不良的风险预测模型,Hosmer-Lemeshow检验,χ2=3.271,P=0.925,提示模型拟合效果较好。在独立数据验证中,将公式数值带入预测模型,根据实际观测值和模型预测值绘制散点图,并拟合线性趋势线,校准/标准曲线近似重合,提示预测模型校准能力较好。

2.4 CHF患者预后不良预测模型的效能分析

模型预测CHF患者预后不良发生AUC为0.782,标准误0.047,95% CI为0.691～0.862,P<0.001,提示该模型具有较好预测效能。

3 讨论

CHF为多数心血管疾病终末阶段,预后较差,对其预后影响因素开展研究,能够早发现、早干预危险因素,不仅能够为医护人员提供更全面信息,也能最终改善预后。本次调查发现,147例CHF患者出院后6个月预后不良发生率为32.65%,可见CHF患者预后不良风险较高,需积极探讨其潜在危险因素。

logistic回归方程显示,老年是CHF患者预后不良危险因素,与李春霞等[8]研究结果相符。相关研究指出,即使患者无合并症,随着年龄增长,心脏结构和功能也会发生退行性改变,影响心肌和血管功能,导致心功能下降,预后变差[9]。本研究发现,预后不良组UA>360 μmol·L-1患者比率高于预后良好组,且多因素显示,其是患者预后不良危险因素,提示UA高表达可增加CHF患者预后不良风险。CHF患者长期使用利尿剂及肾功能损伤、无氧代谢紊乱等均可在一定程度上引起UA升高,而UA表达上调可通过介导促炎反应及血管内皮功能障碍等多种机制加重病情[10-11]。研究指出,BNP与CHF患者心室重塑程度呈正相关,与心功能呈负相关[12]。可见,BNP能作为评估CHF患者预后不良的敏感指标之一。近年研究发现,BUN与CHF症状严重程度密切相关,且对患者再入院和全因死亡具有一定预测价值[13]。本研究多因素显示,BUN与CHF患者预后独立相关,与上述研究观点相同。调查显示,≥65岁CHF患者无合并症仅占4%,合并 4种以上慢性病者高达55%[14]。CHF与慢性病相互影响、相互促进,最终形成恶性循环,既增加临床治疗复杂性,也使得再住院率及病死率增高[15]。可见CCI评分与CHF患者预后密切相关。符浩等[16]研究指出,合并贫血是CHF患者易损期非计划性再入院危险因素。原因在于,CHF患者多伴有胃肠功能障碍,铁摄入/吸收减少,加之肾功能下降,促红细胞生成素合成不足,加重贫血。一项对200例CHF患者的调查发现,血红蛋白表达下调可增加CHF患者预后不良风险[17]。本研究单、多因素均显示,贫血与CHF患者预后有关。与上述研究结果相符。本研究结果显示,随着依赖程度升高,CHF患者预后不良风险亦随之升高,可见提升患者自理能力,能降低CHF患者预后不良风险。自理能力下降可增加CHF患者衰弱发生率,衰弱可导致患者功能受损、生活质量降低。有学者指出,衰弱在CHF患者中较为常见,是其住院时间增加、病死风险增高的独立预测因子[18]。支持本研究观点。本研究通过ROC曲线分析显示,模型预测CHF患者预后不良发生曲线下面积为0.782,预测效能较高,能为临床完善优化预防方案提供科学依据。

4 结论

年龄、贫血、UA、BUN、BNP、CCI评分、自理能力是CHF患者预后不良独立危险因素,据此构建的模型可为患者预后不良风险预测提供指导,建议临床对具有上述因素患者制定个性化干预及长期管理,改善其预后。但本研究仅选取1家医院,部分结果可能存在选择性偏倚,加以样本量较小,仍需开展大样本、多中心的横向和纵向研究探讨预后影响因素,为早期制定科学干预措施提供参考。