重型肝炎合并感染发生情况调查及相关因素分析

孙孟,王凤超,贾静,刘义锋,王改存,俞致贤

(南阳市中心医院 a.感染性疾病科;b.心血管内科;c.神经内科,河南 南阳 471003)

重型肝炎是一种严重肝脏疾病,病情凶险,治疗难度大,住院时间长,加之肝细胞大量坏死,使得肝脏解毒、生物转化、合成及排泄等功能出现障碍,引起免疫功能紊乱,另随着广谱抗菌药物、糖皮质激素及各种诊疗性操作应用,感染风险明显增大,导致治疗难度加大、病情复杂化及病死风险增加[1-2]。相关报道显示,重型肝炎合并感染病死率高达38%,因此,探索重型肝炎患者感染的因素,及时、早期诊断,对临床治疗有重要意义[3]。既往已有报道证实,感染主要与患者住院时间、饮酒史及抗菌药物使用不规范等因素有关,但未对其他可能影响因素作出分析[4-5]。另有报道称,巨噬细胞不仅能参与信号传导,还可促进炎细胞产生趋化作用,启动炎症反应,损害肝功能,加重病情,故推测炎症反应在重型肝炎合并感染中扮演重要角色[6]。为此,本研究尝试通过探讨炎症相关指标在重型肝炎合并感染患者外周血中的表达,分析其与感染相关性及预测感染价值。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

以2021年4月至2023年1月医院收治的219例重型肝炎患者为研究对象。

纳入标准:均符合重型肝炎相关诊断标准[7],临床表现为纳差、黄疸等肝炎疾病症状,既往有肝炎病史,实验室检查乙肝表面抗原阳性;患者均对本研究内容知情,签署知情同意相关文件。

排除标准:过敏体质;凝血障碍;合并严重高血压、糖尿病等并发症;急性心肌梗死;已接受肝脏移植;严重器质性病变;患有人类免疫缺陷病毒、梅毒等感染性疾病;严重内分泌系统疾病者;妊娠或哺乳期女性;伴有其他恶性肿瘤疾病。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 感染判定

参考《医院感染诊断标准(试行)》[8]制定,血液或体液培养阳性,X线或超声检查发现阳性病灶,存在明确感染症状和体征,体温及白细胞计数均有升高趋势,满足以上2项即可确诊为感染。

1.3 方法

入院时,由同一记录人员记录患者一般临床资料[性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)]、病程、侵入性操作、使用抗菌药物、消化道出血、低钾血症及实验室指标[白细胞、中性粒细胞、白蛋白、胆碱酯酶、胆固醇、肌酐、血糖、可溶性白细胞分化抗原CD14亚型(Presepsin)、可溶性肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(sTRAIL)、白细胞介素-15(IL-15)、正五聚蛋白3(PTX3)、肝素结合蛋白(HBP)]等资料。取入院当日清晨空腹静脉血3 mL,2 500 r·min-1离心处理,持续15 min,取上清液,保存于-70 ℃恒温冰箱内,待检。采用酶联免疫吸附法测定IL-15、sTRAIL、PTX3,化学发光免疫法测定Presepsin,免疫荧光层析法测定HBP。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 重型肝炎患者感染发生情况

本研究219例重型肝炎患者中,合并感染者84例,感染率为38.36%。其中呼吸系统感染29例、肠道感染9例、泌尿系统感染6例、腹腔感染22例、胆道感染15例、败血症3例,占比分别为34.52%、10.71%、7.14%、26.19%、17.86%、3.57%。

2.2 单因素分析

两组性别、年龄、BMI、病程、侵入性操作、白细胞、中性粒细胞、白蛋白、消化道出血、低钾血症、胆碱酯酶、胆固醇、肌酐、血糖水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组使用抗菌药物、血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析

2.3 logistic回归分析

以重型肝炎患者是否合并感染为因变量,以使用抗菌药物、血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平作为自变量,按照表2赋值方法,logistic回归分析显示,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平为重型肝炎患者合并感染的危险因素(P<0.05),合理使用抗菌药物为重型肝炎患者合并感染的保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 赋值方法

表3 logistic回归分析

2.4 血清指标对重型肝炎合并感染的预测价值

以重型肝炎合并感染患者为阳性样本,以重型肝炎未合并感染患者为阴性样本,绘制ROC曲线,结果显示,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP联合预测重型肝炎合并感染的曲线下面积大于各单项指标(P<0.05)。见表4。

表4 血清指标对重型肝炎合并感染的预测价值

3 讨论

本研究中,219例重型肝炎患者并发感染者有84例,感染率为38.36%,与段红岩等[9]研究结果相差甚远,这可能与疾病严重程度、治疗方案不同有关。但目前临床缺乏特异性诊断指标,加强对重型肝炎合并感染及其相关因素的认识,积极采取科学、合理防治措施,为重型肝炎患者的救治成功提供一定帮助。

已有报道证实,使用抗菌药物不规范可增加感染风险,本研究取得类似结果[10]。IL-15是一种与肝细胞炎症损害相关的细胞因子,证据显示,IL-15基因多态性与晚期纤维化、炎症相关生物标志物及病毒学应答相关[11]。在此基础上,本研究结果显示,随着IL-15升高,重型肝炎患者感染风险呈4.675倍增长,提示有效抑制炎症反应对降低感染风险有着积极意义。PTX3是一种新型早期炎症因子,当出现感染后,在白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α等诱导下,炎症反应部位免疫组织细胞可迅速、大量生成PTX3[12]。本研究结果显示,感染组血清PTX3水平显著高于未感染组,提示PTX3可能通过调节炎症反应参与重型肝炎合并感染发生、发展过程。另有报道称,机体在微生物刺激下PTX3过量表达,PTX3反之可与微生物相结合,因此,重型肝炎合并感染患者血清PTX3浓度增加可能是机体的一种保护机制[13]。HBP主要由中性粒细胞合成,除可增加血管内皮细胞通透性,导致血管渗漏,还可促进感染部位炎症细胞聚集。本研究发现,血清HBP高水平表达会显著增加重型肝炎患者继发感染风险,与石春霞等[14]研究论点一致,提示血清HBP与重型肝炎合并感染具有显著相关性。

徐萍等[15]报道指出,重症肝病合并感染患者血清sTRAIL水平明显高于重症肝病患者,本研究支持这一结论。推测原因,sTRAIL是一种炎症介质,当机体出现炎症或感染时表达大幅上调,促进细胞、组织坏死,加重炎症反应,促使病情恶化。相关研究表明,疾病初期体内各种免疫炎症分子及TRAIL受体/配体系统被激活,参与机体免疫炎症反应,特异性杀伤感染肝细胞,导致肝脏免疫损伤,解毒能力降低,影响肝功能,提示调控血清sTRAIL水平可能是防治重型肝炎合并感染的重要途径[16]。Presepsin属可溶性白细胞分化抗原CD14(sCD14)亚型,已有报道证实其在感染早期即有明显升高趋势[17]。本研究数据显示,感染组血清Presepsin水平明显高于未感染组。分析认为,正常情况下,可溶性白细胞分化抗原CD14(sCD14)含量较低,当细菌感染释放内毒素时,其表达大幅上调,激活下游丝裂原活化蛋白激酶、络氨酸蛋白激酶,引起“瀑布式”炎症反应,增加Presepsin合成量,可见Presepsin的浓度增加并不完全依赖炎症反应,其与细菌吞噬中溶酶体酶裂解、病原微生物感染有关,故可用于重型肝炎患者合并感染的早期诊断。

基于上述研究结果推测,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP可较好预测重型肝炎患者的感染情况。为此,本研究初次尝试探讨五者联合诊断重型肝炎合并感染价值,结果发现联合诊断价值明显优于各单一指标诊断,能为临床提供更为可靠的数据支持。分析认为,重型肝炎合并感染涉及病理机制多样,仅采用1个或2～3个指标联合诊断可能存在误判或遗漏问题,5个有效指标联用可降低误判、遗漏风险。

4 结论

使用抗菌药物及血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平均为重型肝炎患者合并感染的影响因素,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP联合诊断有助于增加诊断效能。