基于反复促通疗法的步行训练对脑卒中患者下肢功能重建的影响

陈忠强,康赵颖,占道伟,徐晓丽,钱纪聪,钱立锋

脑卒中是导致下肢功能障碍的常见原因。约60%的脑卒中患者伴有步态异常、感觉障碍、肌张力异常等功能障碍,仅有40%的患者可以恢复独立步行,但步行的稳定性与安全性存在隐患,降低其生存质量[1-2]。反复促通疗法(repetitive facilitative exercise,RFE),是在以往神经康复基础上发展而来的促通新技术,以重建并强化神经通路为目的,广泛运用于脑血管疾病、颅脑损伤等引起的中枢性瘫痪,并取得了良好的疗效[3-4]。本研究拟观察基于RFE改良的步行训练对脑卒中患者下肢运动、平衡、步行及步态等功能重建的影响,以验证其疗效,为脑卒中的康复治疗提供一种新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月～2023年5月嘉兴市中医医院康复科收治的脑卒中恢复期患者60例,均符合中华医学会神经病学会相关脑卒中诊断标准[5]。纳入标准:符合上述诊断标准,CT或MRI显示病灶位于单侧大脑半球;首次发病,病程1～6个月;年龄35～70岁;FAC≥3级(1人监护或语言指导,无接触性帮助下行走),行走距离≥15m;自愿加入研究并签署知情同意书。排除标准:严重认知障碍或精神疾病者;合并重要脏器功能衰竭,病情不稳定者;肢体伴有严重疼痛或挛缩者。剔除或脱落标准:病例中途主动退出;治疗过程中发现受试者不符合纳入标准;未按要求进行治疗,试验期间使用其他干预措施;病情加重或出现严重并发症;其他原因无法继续治疗或进行疗效评估。本研究经嘉兴市中医医院伦理委员会审批通过(JHTCM-申-2018-21)。将60例患者随机分为观察组和对照组各30例,2组患者性别、年龄、病程、病变部位等比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 治疗师依据康复评定结果,视患者功能状况选择肌力及耐力训练、关节活动度训练、运动控制训练、分离运动训练、平衡训练等治疗,45min/d;神经肌肉电刺激,每日20min,皆为5d/周,治疗4周。①对照组进行常规步行训练:平行杠调整到合适高度,姿势矫正镜置于前方,以便于患者观察及时调整姿势,治疗师根据患者情况指导其步行。30min/d,5d/周,共治疗4周。②观察组进行RFE步行训练:具体操作前先将平行杠高度调整到与患者股骨大转子等高,指示患者健侧负重,上肢扶持平行杠以保证身体稳定和安全,治疗师在患者患侧进行以下动作:a.治疗师上方手置于患者健侧髂嵴,膝部支撑患侧小腿,下方手扶持患者小腿使膝关节保持90°,缓慢向后牵伸髂腰肌及股四头肌;b.治疗师上方手置于患者患侧髂嵴,下方手支撑患侧小腿,膝关节保持90°,下方手快速牵伸髋关节,上方手刺激髂腰肌,并指示患者做屈髋运动,随后上方手刺激臀大肌,并指示患肢做伸髋运动;c.治疗师下方手快速牵伸膝关节,上方手叩击股四头肌/腘绳肌,并指示患者做伸膝/屈膝运动;d.上述动作b+c组合,在进到摆动相中期时,下方手刺激胫骨前肌,指示患者足跟先着地;e.健侧肢体前后向迈步,患足重心随着健侧肢体前后移动,当健侧肢体向前时,治疗师手指叩击患侧臀中肌,并指示患者患侧下肢髋关节保持伸展。30min/d,5d/周,共治疗4周。

1.3 评定标准 由同一位资深康复治疗师进行以下评定,该治疗师对受试者具体分组情况不知情。①Fugl-Meyer运动量表下肢部分(Fugl-Meyer assessment-lower extremities,FMA-LE):包括反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、协调和速度等七大项,共17条细项,总分34,得分越高下肢运动功能越好[6]。②Holden步行功能分级(functional ambulation category,FAC):根据患者步行独立能力及受帮助程度分0～5级,等级越高表示患者步行功能越好[7]。③ Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS) :包括坐位站起、无支持站立、站立坐下、独立坐、转移等14项内容,每项0～4分,总分56,得分越高平衡功能越好[8]。④步态分析:采用FM16040型足底压力与步态分析系统。保持室内环境安静,患者裸足。动态数据:嘱患者按平时步行习惯在足底压力板上来回行走,总步行距离15m,记录患者步频、步幅、步速;静态数据:患者站于足底压力板监测区,保持时间30s,记录患足足底压力占比(proportion of the plantar pressure of the affected foot,PPF)、包络椭圆面积(envelope ellipse area,EEA),以测量患者静态站立的稳定性和支撑力。PPF值偏离50%越多,提示两足足底压力越不均衡,EEA越大提示患者摆动幅度越大,稳定性越差[9]。

2 结果

2.1 FMA-LE、FAC及BBS评分 治疗前,2组患者FMA-LE、BBS评分及FAC评级均无显著性差异;治疗后,2组FMA-LE、BBS评分及FAC评级均较治疗前明显提高(P<0.05),且观察组FMA-LE、BBS评分优于对照组(P<0.05),2组患者FAC评级无显著性差异。见表2,表3。

表2 2组患者FMA-LE、BBS评分治疗前后比较 分,

表3 2组患者FAC评级治疗前后比较 级,例

2.2 步态分析 治疗前,2组患者步频、步幅、步速、PPF及EEA均无显著性差异;治疗后,2组各项指标均较治疗前有明显提升(P<0.01),且观察组患者步频、步幅、步速、PPF及EEA均优于对照组(P<0.05)。见表4,表5。

表4 2组患者步频、步幅、步速治疗前后比较

表5 2组患者PPF、EEA治疗前后比较

3 讨论

步行是使用一系列重复躯体动作,使人体向前移动,同时保持支撑稳定性的过程,是人类最基本的活动方式之一[10]。脑卒中患者由于中枢神经系统受损导致下肢肌力减弱、本体感觉异常、运动控制障碍、下肢伸肌痉挛等功能障碍[11],使其在身体不稳定时无法制订适当的策略以应对,易引起跌倒的发生,严重影响患者步行的稳定性与安全性[12]。因此,寻找一种安全有效的康复训练方法对脑卒中患者下肢运动、平衡、步行等功能重建是非常必要的。

传统神经发育促通技术通过感觉运动系统不断向神经中枢输入刺激,或通过强化训练正确的运动模式以促进中枢神经系统的重塑,从而改善脑卒中后的功能障碍,均被实践证明有一定的疗效[13]。但现有促通技术主要是通过反复的主被动活动调整肌肉紧张度,使异常姿势正常化,而不是加强受损下降性运动神经束的神经元回路,不适合进行大量反复的促通。而且关于这些神经促通技术在神经康复中潜在的生理学原理和有效性尚存在一些争议,没有足够的证据表明这些技术优于传统的运动疗法[14]。

刘珏等[15]认为躯体姿势控制与下肢运动功能是实现平衡和步行的基础。传统康复训练多重视患肢负重,使躯体轴线向患侧倾斜,导致下肢重心转移困难,影响正常迈步[16]。区别于传统步行训练所强调的患侧负重,RFE更重视健侧肢体站立平衡的建立以及两侧下肢重心的转移控制[17]。该技术在建立患者健侧支撑平衡稳定性的同时,通过反复促通诱发并强化患肢正常运动功能,强调重心在健肢-患肢-健肢的转移,以促进正常步行节律的形成。本研究所采用的步行训练是基于RFE理论经过长期实践所改良的训练技术,与传统RFE步行训练相比,改良后增加了站立位下对患侧屈髋肌群的牵伸,以及膝关节屈曲状态下髋关节的后伸运动,以更好地抑制下肢异常运动模式,进而帮助患者下肢步行功能的恢复。

本研究显示,经过4周治疗,2组患者的FMA-LA、FAC、BBS评分及步行参数均较治疗前有所提升,说明常规步行训练和基于RFE的步行训练均可以改善脑卒中患者下肢运动、平衡、步行及步态;观察组FMA-LA、BBS评分优于对照组,表明在改善患者下肢运动功能及平衡性方面观察组疗效更佳;2组患者FAC步行分级无统计学差异,但观察组仍可见改善趋势,可能跟样本量、干预时长以及患者分级比较集中有关;观察组步行参数中步频、步幅、步速均优于对照组,表明观察组在步态改善方面优于对照组;观察组PPF及EEA优于对照组,提示在静态稳定性和支撑力方面观察组表现更优。以上结果表明常规步行训练和RFE步行训练对脑卒中患者下肢运动、平衡、步行及步态均有所改善,但在常规康复基础上采用RFE步行训练效果更优。其可能原因有:①Perry步行分期将正常步态分为支撑期和摆动期,具体又可细分为八期,不同步行周期所参与的神经、肌肉各不相同,通过快速牵伸及手法刺激相应神经肌群,可以有效强化运动姿势控制,改善下肢迈步节律[18];②步行是一个动态的过程,在双侧下肢交替变换中前行。站立位牵伸缓解患侧屈髋肌群高张力的同时,对患者健侧下肢的支撑及躯干的稳定性也有提高,更能适应健肢-患肢交替变化中重心的转移;③正常感觉的输入及反馈是调节步行及适应环境变化的重要组成部分,在健肢-患肢重心交替转移时,通过治疗师手法和言语指令及时对患者髋膝踝位置进行纠正反馈,持续刺激患肢感觉系统,可以有效改善本体感觉[19]。

综上所述,基于反复促通疗法的步行训练在脑卒中患者下肢运动、平衡、步行功能重建中有积极的影响,可以改善患者步态。具体RFE训练方法仍有优化改进之处。鉴于本研究仅纳入有一定步行能力的患者,且治疗周期有限,未来可增加样本量,扩大适用范围并进一步探讨相关作用机制。