部署前军事人员复原力干预方案有效性的Meta分析

孙占颖,宋 咪,陈静茹,甘雪洋,高 远

复原力也称心理弹性、心理韧性,是指从挑战中抵抗、适应、恢复以及成长的能力[1]。由于现代军事行动特殊性、复杂性和不确定性,军事人员极有可能面临真枪实弹、血腥恐怖、伤残死亡等多种应激源,过度应激会导致其产生严重精神障碍和认知功能损害,表现为焦虑、恐惧、注意缺失及行为失控等,造成非战斗减员[2,3],海湾战争多国部队因精神紧张自杀或误杀的伤亡占总伤亡的85%,战斗应激反应所致的战斗减员占战争总减员人数的30%以上[4];而成功应对且平稳度过应激事件的个体则被认为具有较高复原力[5]。复原力已被认为是个体降低创伤后应激反应的保护因素[6,7],近几年世界范围内军队在部署前广泛实施复原力训练计划以预防或减轻部署后战斗应激反应[8,9]。

然而,关于部署前军事人员复原力干预方案有效性研究尚未达成一致。2018年Joyce等[10]报告了复原力培训方案和干预措施的有效性,但研究对象既包括军人也包括平民;最近的一项系统评价则谨慎地认为,军事人员及前线救援人员在部署前采用认知行为干预(cognitive behavior therapy,CBT)和正念方法的复原力干预方案是有效的[11]。本研究旨在评价部署前军事人员复原力干预方案的有效性,以期推进军事人员复原力干预方案建设,预防和减轻创伤后应激所带来的不良后果,增强部队整体战斗力。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究对象为军事人员;(2)干预措施为心理干预,如CBT、压力接种/管理、生物反馈、正念、心理教育课程等;(3)研究类型为随机对照研究;(4)对照组为常规心理干预或空白对照;(5)结局指标为复原力评分,包括心理弹性量表(connor-davidson resilience scale,CD-RISC)[12]、简化心理弹性量表(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)[13]、复原力量表(resilience scale,RS)[14]、成人心理弹性量表(resilience scale for adult,RSA)[15]等。排除标准:(1)部署中或部署后进行的研究;(2)不能获取原文、重复发表者;(3)不能获取干预前后复原力评分完整数据也不能实现转化者;(4)非中英文文献。

1.2 文献检索策略 在 PubMed、Embase、Medline、the Cochrane Library、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库中检索有关部署前心理干预方案对军事人员复原力影响的文献,检索时限为建库至 2023-08-30。通过多次预检索后确定检索策略,采用主题词与自由词相结合的方式进行检索,英文检索词:military personnel、military、army、soldier、national guard、marines、navy、airforce、pilots、airman、armed forces、coastguard、sailor、submariner、resilience,psychological、adaptation,psychological、stress,psychological、adjustment,stress、adjustment disorders、intervention、management。中文检索词:军事人员、军人、陆军人员、士兵、国民警卫部队、海军陆战队、海军人员、空军人员、飞行员、武装部队人员、武警、海岸警卫人员、水手、潜水艇人员、韧性,心理学、应激,心理学适应,心理学、适应不良、干预、管理。

1.3 文献筛选及资料提取 首先阅读标题,在排除明显无关的文献后,进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。资料提取内容包括第一作者、发表年份、国家、研究类型、干预方法、干预时间、试验组和对照组样本量、结局指标和结果测量数据、偏倚风险评价的关键要素。如有需要,通过邮件或电话联系原始研究作者获取不确定但对本研究非常重要的信息。由两名经过循证培训的研究者独立进行文献筛选和信息提取,然后进行交叉核对,如遇分歧则请第三方定夺。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane系统评价手册Version 6.3[16]的临床随机对照研究质量评价标准进行评价,对每项内容作出“高风险”“不清楚”“低风险”的判断。7项内容均达“低风险”评为“A”,1项及以上“不清楚”为“B”,1 项及以上达“高风险”评为“C”。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.4 软件进行Meta分析。选用连续性变量Meta分析的方法,使用标准化均数差(SMD)为效应量,计算95%可信区间(CI)。通过I2评价各研究之间的异质性,检验水准为α=0.05。若P>0.05,且I2<50%,采用固定效应模型;反之则采用随机效应模型,并通过敏感性分析进行异质性来源分析。结局指标中心理弹性量表(CD-RISC、CD-RISC-10、RS、RSA等)均为高优指标,即得分越高,研究对象的复原力水平越高。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索到文献2714篇(Pubmed 772篇,Embase 206篇,Medline 9篇,the Cochrane Library 63篇,CBM 595篇,中国知网581篇,万方104篇,维普 384篇),去除重复文献93篇,阅读题目和摘要后纳入105篇,阅读全文复筛后最终纳入9篇文献进行 Meta 分析,包括英文文献3篇、中文文献6篇。

2.2 纳入研究基本特征及质量评价 共纳入1441名军事人员,其中试验组712名,对照组729名,对照组均采用常规心理干预或无干预。评估工具主要包括CD-RISC、CD-RISC-10和RSA量表。其中中国6篇,美国1篇,泰国1篇,印度1篇。纳入研究的文献特征分析见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征

采用Cochrane系统评价手册Version 6.3的临床随机对照研究风险偏倚评估工具和质量评价标准对纳入的研究进行评价,其中6项研究未具体说明随机分配方法,8项研究可能出现选择性发表偏倚,9项研究文献质量评级均为B级(表1,图1)。

图1 纳入研究的偏倚风险评估

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总体分析 纳入的9项研究中有7项研究[18-23, 25]使用CD-RISC,1项研究[17]使用RSA量表,1项研究[24]使用CD-RISC-10量表,结果显示各研究间异质性I2=43%,采用固定效应模型进行Meta分析,复原力干预组的心理弹性评分高于对照组[SMD=0.57,95%CI(0.46～0.67),P<0.01],差异有统计学意义(图2)。

图2 复原力干预方案对复原力影响的森林图

2.3.2 亚组分析 根据干预方法进行亚组分析,将6项干预方法为CBT的研究[17-20, 24, 25]进行Meta分析,异质性检验显示I2=63%,采用随机效应模型,结果为采用CBT方法的复原力干预组心理弹性评分高于对照组[SMD=0.59,95%CI(0.35～0.83),P<0.01],差异有统计学意义(图3)。此外,两项研究[21, 23]采用正念方法,1项研究[22]采用生物反馈方法。

图3 采用CBT方法的复原力干预方案对复原力影响的森林图

2.3.3 敏感性分析 敏感性分析采用不同效应模型及逐篇剔除法对检验结果进行对比分析。随机效应模型结果[SMD=0.60,95%CI(0.42～0.77),P<0.01] (图4),与固定效应模型无明显差异。逐篇剔除文献后,发现各效应值未见明显变化。综上,Meta分析结果较稳定。

图4 复原力干预方案对复原力影响(敏感性分析)的森林图

3 讨 论

3.1 部署前复原力干预方案能够有效提升军事人员复原力 目前,世界范围内许多国家已将复原力训练作为一项预防性计划而非医疗项目广泛应用于部队,如美军的综合士兵健康计划(Comprehensive Solider Fitness program,CSF)[26]、加拿大军队的心理准备之路(road to mental readiness,R2MR)[27]、英军的创伤风险管理(traumatic risk management,TRiM)[28]等,他们非常重视并且持续关注这些复原力项目的干预效果[29]。本研究重点评估和探讨部署前复原力干预方案是否使得军事人员复原力得到提升,Meta分析结果显示:部署前复原力干预方案能够有效提升军事人员复原力[SMD=0.57(95% CI:0.46～0.67),P<0.01],亚组分析也支持这一结果。本研究与Joyce等[10]的研究结论类似,为军事人员在部署前实施复原力干预提供了证据支持,有助于推广应用复原力干预方案,预防和减轻创伤后应激反应,进而增强部队整体战斗力。

3.2 基于CBT方法的复原力干预方案能使军事人员复原力得到提升 本研究根据干预方法进行亚组分析,结果表明,基于CBT干预方法的复原力干预方案能有效提升军事人员复原力[SMD=0.59,95%CI(0.35～0.83),P<0.01],与Doody等[11]报告的结果保持一致。CBT是通过认知和行为技术来改变或者重建不良认知为目标的一类心理干预方法,其核心是改变不合理的消极信念和想法,从而改变个体的心理及行为[30]。多项复原力干预方案以CBT为理论依据,通过复原力理论授课、心理应对技能培训及应用,抵御个体在经历压力事件时侵入性思维,消除负面认知偏差,旨在改变军事人员对压力源的认知评估,预防和减缓军事人员创伤后不良情绪和行为反应,进而提升复原力[11]。如美国陆军国民警卫部队实施的复原力培训教练计划(master resilence training,MRT)[31]和海军进行的压力复原力训练系统(stress resilience training system,STRS)[32]项目等。基于现有证据,我们认为CBT是部署前军事人员复原力提升的可能途径,但CBT方法具有一定的“文化特异性”,缺乏泛化性[33],需要根据参与对象的文化、民族、宗教信仰等制定干预方案。

3.3 复原力干预方案的潜在机制 复原力心理层面保护因素包括高水平自我认知、有效的自我调节、积极人格特质和应对方式等,其中乐观、认知重评、正念特质等还能够与生理因素相互作用,以增强应对创伤事件和创伤事件后适应能力[34]。如乐观主义与大脑前扣带皮层活跃程度相关,能够减少应激暴露时的自主觉醒,预测个体创伤经历后更短的恢复时间[35];较高水平的认知评估能够使个体在压力条件下增加体内皮质醇反应性,有助于减少负性情绪而提升控制执行水平[36, 37];正念强调专注于身体当下的活动、感觉和情绪,有助于减少压力条件下的回避型应对,培育积极心理和提升心理承受和调控能力,是复原力的保护因素[38]。综上,我们有理由推测能够对复原力保护因素发挥直接或促进作用的方案都有可能成为有效的复原力干预方案。

3.4 展望 复原力表现为个体成功应对压力的多种生理、认知和行为反应[39]。未来,我们可以采用多维度、多模态方式跨越多个系统、路径或机制,构建个性化、系统化、多样化复原力干预方案,例如,构建基于生物-心理-社会维度的综合复原力干预方案[40],将复原力干预融入到日常军事训练中;结合自我报告,心理、神经认知测试、生理指标和客观军事记录等多层次指标评估和验证复原力干预方案的有效性[41];开发新的测量工具,更为便捷、精准捕捉体现复原力的多种指标,例如,可以通过宾夕法尼亚计算机化神经认知电池来测量实验对象的复杂认知功能[42]。

综上,本研究明确了部署前复原力干预方案能够有效提升军事人员复原力。但因纳入研究的总数较少、复原力干预方法不一致、缺乏高质量的RCT研究,应谨慎对待分析结果,未来期待更高级别证据对此研究结果进行补充。