DWI检查的ADC值与胰腺癌伴肝转移患者治疗预后的关系

杨珊珊,沈松柏,胡良先,华双一

胰腺癌是恶性程度较高的一种消化系统肿瘤,近年来的发病率与死亡率均逐渐升高[1]。胰腺癌具有较高的隐匿性,往远处转移的情况更是在早期即可发生,胰腺癌的常见转移器官是肝脏[2]。胰腺癌伴肝转移患者的生存率较差,患者的5年生存率在5%以下[3]。如何正确地评估患者肿瘤情况,对患者的治疗方式的选取与治疗后的方案调整均具有重要意义。临床中常用影像学对胰腺癌进行评估,常见的有磁共振成像(MRI)、计算机断层扫描(CT)、超声等方式,其中MRI具有无辐射、多序列和多方向成像、软组织分辨率较好等特点,其在胰腺癌的诊断与鉴别中已得到广泛应用[4]。但常规的MRI扫描在胰腺癌的精确诊断中效果一般,而弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)可以较好地对肿瘤进行鉴别诊断。表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)可通过DWI被检测出来,因其表示了自由水分子在肿瘤中的扩散情况,可反映肿瘤的细胞密度、功能活动等情况,能够更加客观地对疾病进行评价和描述[5]。本研究旨在探究DWI检查的ADC值与患者治疗预后的相关关系,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019-10至2022-01于本院收治的经病理学检验确诊为胰腺癌伴肝转移的患者,纳入标准:(1)经临床病理学和影像学诊断,确诊为胰腺导管腺癌伴肝转移[6];(2)年龄>18岁;(3)术后行钆喷酸葡胺DWI检查;(4)临床及随访资料完整;(5)行根治性手术,且合并化疗。排除标准:(1)因运动或其他原因造成MRI检查图像不佳;(2)既往有心、肝、肾等重大脏器及代谢类等基础性疾病;(3)存在凝血功能异常或感染性疾病;(4)如胰腺鳞癌、胰腺囊性肿瘤等其他类型胰腺癌;(5)围手术期死亡者;(6)合并其他类型肿瘤患者。最终纳入96例胰腺癌伴肝转移患者,男59例,女37例;年龄42～78岁,平均(60.57±13.43)岁;体质量指数(body mass index,BMI)为17～25 kg/m2,平均(22.43±2.11)kg/m2;原发肿瘤位置胰头61例,胰体尾35例;胰肿瘤最大直径平均值(4.23±2.54)cm。本研究回顾性收集资料,未干预治疗方案。

1.2 方法 使用1.5T PHILIPS Achieva 磁共振成像仪及腹部相控阵表面线圈进行扫描,呼吸门控进行辅助。先进行常规MRI扫描,获取矢状位T2WI,冠状位T2WI等图像。而后从静脉注入剂量为0.1 mmol/kg钆喷酸葡胺(广州康臣药业有限公司,国药准字H10950270),0.9%氯化钠注射液20 ml 助推。于注射后第20秒、50秒、180秒时采集动脉期、静脉期、延迟期轴位图像,用快速容积三维成像序列,重复时间(repetition time,TR)2.7 ms,反转时间(inversion time,TI)5.0 ms,回波时间(echo time,TE)1.3 ms,矩阵270×224,扫描视野(scan field of view,FOV)380 mm×300 mm,层间距2.5 mm,层厚5 mm,激励次数(number of excitation,NEX)0.72。于静脉期与延迟期间获取冠状位增强图像,TR 3.8 ms,TI 5.0 ms, TE 1.6 ms,矩阵256×200,FOV为400 mm×400 mm,层间距2.4 mm,层厚3.2 mm, NEX0.72。DWI用自旋回波-平面回波成像(single shot EPI,SE-EPI)序列,TE 79 ms,TR 5200 ms,矩阵128×128,FOV为200 mm×200 mm,层间隔1 mm,层厚4 mm, b值0.600 s/mm2。

1.3 图像处理与分析 图像数据处理在GE ADW4.6工作站上进行,在T1WI增强图上选取组织强化最为明显的感兴趣区域(region of interest,ROI),以此描绘时间-信号强度曲线。选取DWI图像b=600 s/mm2时的ADC图,对照T1WI的增强图像,在ADC 图中对病灶的最大层面处选取ROI,ROI 面积理论上需大于2 mm2,并大于3个像素,选取时尽量避开坏死出血区,并尽可能地保证病灶的完整性。对每个病灶的ROI进行3次重复测量,取平均ADC值。病灶的测量均由两名具有5年以上丰富的胰腺诊断经验的影像科医师进行双盲法测量,若有不一致,加入第三名影像科主任医师,采取少数服从多数以得出统一结果。

1.4 手术及随访方式 手术治疗为根治性手术(如胰十二指肠切除术及肝肿瘤切除术),化疗方式为吉西他滨或吉西他滨联合替吉奥或替吉奥,通过Seldinger术经股动脉插入导管,经腹腔干及肠系膜上动脉灌注化疗。对患者随访时间以手术后为起点,以门诊复查、电话或住院复查等方式进行随访,以月为生存单位,以术后12个月为收集止点,记录患者术后12个月的生存情况。

1.5 观察指标 收集患者的年龄、性别、BMI、胰肿瘤最大直径、肝转移瘤直径、肝转移瘤数目、原发肿瘤位置、神经侵犯情况、淋巴结转移、肿瘤分化程度、手术方式、化疗、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板计数(blood platelet count,PLT)、血清白蛋白(serum albumin,Alb)及原发肿瘤ADC值。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料比较 单因素分析结果显示,两组患者的年龄、胰肿瘤最大直径、肝转移瘤直径、肝转移瘤数目、淋巴结转移情况、肿瘤分化程度、Alb、ADC值之间均存在统计学差异(P<0.05),而两组患者的性别、BMI、肿瘤所处位置、神经侵犯情况、Hb、PLT无统计学差异(P>0.05,表1)。

表1 两组胰腺癌伴肝转移患者相关因素的单因素分析

2.2 影响患者预后的logistic多因素分析 对上述单因素分析中有统计学意义的计数资料进行赋值(表2)。将单因素分析中有统计学意义的年龄、胰肿瘤最大直径、肝转移瘤直径、肝转移瘤数目、淋巴结转移情况、肿瘤分化程度、Alb、ADC值代入多元logistic进行回归分析,结果显示,肝转移瘤数目、淋巴转移、肿瘤分化程度、ADC值均可独立影响患者的预后(P<0.05),其中ADC值为独立保护性因素,其余皆为独立危险因素(表3)。

表2 logistic多因素分析变量赋值表

表3 影响胰腺癌伴肝转移患者治疗预后的logistic多因素分析

2.3 典型病例 患者,男,49岁,病理检查为胰腺导管腺癌伴肝转移,原发肿瘤位置为胰头,患者ADC值为1.22 mm2/s,术后12个月存活(图1A);患者男,55岁,病理检查为胰腺导管腺癌伴肝转移,原发肿瘤位置为胰颈,患者ADC值为0.99 mm2/s,术后12个月死亡(图1B)。

3 讨 论

3.1 胰腺癌伴肝转移患者病理状态对其预后的影响 胰腺癌是常见的消化系统恶性肿瘤,美国及中国胰腺癌发病情况与致死情况在恶性肿瘤中高居前列[7,8]。胰腺癌发病隐匿性较高,且通常合并肝转移,大部分患者出现症状时已处于晚期,既往研究显示,胰腺癌TNM分期Ⅰ期的患者5年生存率大约为8%,而Ⅳ期患者的生存率大约为3%[9,10]。DWI是目前临床中诊断胰腺癌的常用影像学检查方式,既往有研究显示,DWI检查的ADC值对于肿瘤的病理情况具有较好的显示效果[11]。故本研究以胰腺癌伴肝转移患者为研究对象,根据患者12个月后的生存情况进行分组,探讨ADC值及其他相关因素与患者预后的相关性,为临床诊断及治疗方案改善提供相应临床依据。

本研究中,肝转移瘤数目、淋巴结转移、肿瘤分化程度、ADC值均可独立影响患者治疗预后(P<0.05),其中ADC值为独立保护性因素,其余皆为独立危险因素。肝转移瘤数目越多,其治疗越困难,肿瘤侵袭速度越快,患者预后越差。存在淋巴结转移患者的肿瘤细胞分裂速度更快、细胞生长更为迅速、肿瘤体积更大,更容易对其他区域进行侵袭,其预后情况更差[12]。本研究显示肿瘤低分化程度的患者预后情况较差,原因可能为处于低分化状态的肿瘤细胞增值潜力相对更高,从而导致其发生转移的可能性更高,影响预后,而中-高分化的肿瘤细胞多为成熟状态,其生长速度较缓,肿瘤的恶性程度较低,产生多处转移的概率较小,故预后较好[13]。

3.2 胰腺癌伴肝转移患者ADC值对其预后的影响 ADC值是DWI检查中的一个定量指标,其值与组织微循环中的灌注和水分子的弥散情况有关,水分子在组织中扩散越慢,则其信号衰减越慢,DWI表现为高信号,而ADC值则降低,反之ADC值则越高[14,15]。ADC值越低,反映细胞组织间隙越小,肿瘤细胞密度越高,其细胞增殖速度越快。本研究中死亡组患者的ADC平均值为(0.97±0.13)mm2/s,明显低于存活组的(1.12±0.15)mm2/s,提示患者肿瘤ADC值越低时,其预后情况越差。这与史旭波等[16]在ADC与根治性手术胰腺癌患者的预后情况中结果较为相似。陆海凤等[17]的研究亦认为早期的ADC值与患者的预后具有密切联系,其能对胰腺癌患者化疗早期疗效作出有效评估。胰腺癌患者大多因胰腺导管上皮细胞癌变导致病变,因此病变后的肿瘤细胞也相应地处于一种有序的致密排列状态,此时大量的增生纤维则在细胞间质中生成,导致细胞间压力增大,细胞外空间变小,进而影响组织间的水分子扩散速度,造成ADC值较低,提示患者预后较差[18,19]。

综上所述,肝转移瘤数目、淋巴结转移、肿瘤分化程度、化疗、ADC值均可独立影响胰腺癌伴肝转移患者治疗预后,临床可通过此类数据调整完善后续的治疗方案,以缓解患者临床症状和改善预后。但本研究由于时间等因素,样本量较小,纳入研究的时间范围较短,研究结果有一定局限性,后续研究应以多中心大样本的研究为主。