进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌新辅助治疗联合机器人胃癌根治术15例报告

罗子俨,李政焰,杨永璞,陈远丰,宫厚华,杨龙燕,钱 锋,余佩武,石 彦

(陆军军医大学第一附属医院普通外科,重庆,400038)

胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤,在我国其发病率、死亡率均居所有恶性肿瘤第3位[1-2]。近年,食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)发病率呈上升趋势,手术是根治AEG的唯一方式,最近有研究显示,联合化疗、靶向治疗、免疫治疗等围手术期治疗模式能提升进展期AEG的临床疗效,受到广泛关注[3]。《中国临床肿瘤学会胃癌指南2021版》[4]指出新辅助治疗可有效降低肿瘤分期,增加手术根治机会,同时也会加重肿瘤纤维化、间隙水肿粘连,进而增加手术难度。随着微创外科技术的发展,新辅助治疗联合腹腔镜胃癌根治术治疗局部进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG与术前不联合新辅助治疗相比,不增加术后并发症发生率与死亡率[5]。达芬奇机器人手术系统作为智能微创外科技术的代表已在胃癌根治术中得到广泛应用,也逐渐应用于AEG的外科治疗,但目前新辅助治疗联合机器人胃癌根治术治疗AEG的研究报道较少。我科为15例进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者采用新辅助治疗联合机器人胃癌根治性手术进行治疗,现将临床体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析2018年1月至2023年11月陆军军医大学第一附属医院普通外科收治的接受新辅助治疗联合机器人胃癌根治性术的进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG患者的临床资料。纳入标准:(1)18～85岁;(2)胃镜检查证实为腺癌;(3)术前CT诊断为局部进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部癌;(4)无远处转移;(5)术前行新辅助治疗;(6)行达芬奇机器人胃癌D2根治术。排除标准:(1)美国麻醉医师协会分级>Ⅲ级;(2)有上腹部手术史(不含胆囊切除);(3)合并其他部位肿瘤。根据以上标准,最终纳入15例,其中男12例,女3例,平均(59.9±7.6)岁;体重指数平均(23.3±3.3)kg/m2,Siewert Ⅱ型6例、Ⅲ型9例。cTNM分期:ⅡB期2例、Ⅲ期13例;cT3期10例、cT4期5例;cN0期1例、cN1期3例、cN2期8例、cN3期3例。采用达芬奇机器人Xi手术系统完成7例,达芬奇机器人Si手术系统完成8例。

1.2 新辅助治疗方案

患者接受2～5个周期的新辅助化疗,其中2个周期3例,3周期7例,4周期3例,5周期2例;SOX方案(奥沙利铂+替吉奥)13例;XELOX联合免疫治疗方案(奥沙利铂+卡培他滨+信迪利单抗)1例;1例SOX方案化疗一周期后,患者因呕吐症状难以耐受,改为单纯口服替吉奥4周期。治疗结束至手术间隔4(2,5)周。

1.3 手术方法

采用气管插管全身麻醉,患者取分腿仰卧头高足低位。采用“W”形5孔法施术。常规建立气腹,压力维持在10～12 mmHg。置入腹腔镜,先行腹腔探查,明确有无腹腔积液及肝脏、腹膜转移等情况,确定行达芬奇机器人胃癌根治术,安装固定达芬奇机器人手术系统机械臂。根据《机器人胃癌手术专家共识(2021版)》[6],结合日本第15版《胃癌处理规约》[7]行全胃切除或近端胃大部切除联合胃周D2淋巴结清扫术。消化道重建方式:14例全胃切除采用食管空肠Roux-en-Y吻合,1例近端胃大部切除采用双通道吻合。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 新辅助化疗的相关指标

根据RECIST指南(v1.1)[8]、iRECIST指南[9]评估新辅助化疗后患者肿瘤缓解情况,15例患者中肿瘤完全缓解1例,部分缓解10例,肿瘤稳定4例,肿瘤进展0例,缓解率73.3%。新辅助化疗期间出现3～4级化疗副反应2例,其中恶心呕吐难以耐受1例、血小板降低1例,经治疗后达到手术要求。

2.2 手术相关指标

15例患者均行R0切除,其中5例行完全机器人手术,10例行小切口辅助手术;完全机器人手术中无输血及中转开腹,术后无严重并发症发生。15例患者手术时间305(280,367)min,术中出血量200(110,300)mL。肿瘤大小3(2,4)cm,切口长度6(5,7)cm,近切缘4(3,5)cm,远切缘12(10,14)cm。肛门排气时间3(3,4)d,术后住院11(9,12)d,总住院16(13,25)d。淋巴结清扫总数(32.8±14.5)枚,转移淋巴结数量0(0,3)枚。

2.3 术后病理情况

肿瘤分化程度与TNM分期标准参照2017年第8版AJCC/UICC分期标准[10],上、下切缘均未见癌残留。其中高分化腺癌1例,中分化腺癌4例,低分化腺癌9例,未见癌组织1例。Borrmann 分型:Ⅱ型2例、Ⅲ型13例。术后病理为黏膜慢性炎症1例。ypTNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期6例,Ⅲ期4例;ypT1期3例,ypT2期5例,ypT3期1例,ypT4期5例;ypN0期8例,ypN1期3例,ypN2期2例,ypN3期2例。

2.4 术后并发症

术后发生并发症3例,发生率20%,均为机器人辅助手术患者,其中Clavien-Dindo Ⅲ级1例,双侧胸腔积液,行CT引导下左侧腹腔积液引流术等治疗后治愈;Clavien-Dindo Ⅱ级2例,食管空肠吻合口漏1例,经禁食水、吸氧、抗感染等保守治疗后治愈;肺部感染1例,经抗感染治疗后治愈。围手术期无死亡病例。

3 讨 论

我国是胃癌高发国家,AEG的患病率正在逐年上升,患者多以进食哽咽就诊,确诊时多为进展期,手术治疗是胃癌获得临床治愈的唯一有效手段,但由于AEG肿瘤位置高,局部空间狭小,手术难度大,常有联合开胸手术治疗的风险。术前新辅助治疗可有效杀死肿瘤细胞、降低肿瘤分期、减少开胸、提高手术R0切除率、降低手术并发症发生率、改善术后生活质量、提高5年生存率[11-13],改善进展期AEG的临床疗效。

近年,新辅助治疗应用于进展期胃癌的临床研究日渐增多。多项研究均表明,新辅助治疗可使胃癌肿瘤组织、胃周肿大淋巴结、腹主动脉旁转移淋巴结明显退缩[13-14]。巴西Pereira教授团队报道新辅助治疗后淋巴结高缓解率为54.4%,低缓解率为45.6%[15]。RESONANCE研究[13]是由中国人民解放军总医院陈凛教授团队主持的一项前瞻性、多中心、随机对照研究,中国29家医疗中心、韩国1家医疗中心参与,该研究实验组(化疗+手术)与对照组(手术)各纳入262例局部进展期胃癌患者,结果显示,接受新辅助治疗的胃癌患者肿瘤降期率为67.6%,病理有效率为67.8%。本研究中15例患者新辅助治疗后肿瘤缓解率为73.3%,其中包含1例术后病理证实的完全缓解,结合本中心前期研究报道进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG行新辅助化疗后的部分缓解率为65.8%[5],提示新辅助治疗可使肿瘤T分期、N分期降期。本组15例患者均达到R0切除,无中转开腹,清扫淋巴结总数(32.8±14.5)枚,与国内其他中心的研究结果[32.20±12.97)枚]相近[16],符合胃癌术后病理检查淋巴结检出数量必须≥25枚的要求[17]。术后发生并发症3例,发生率为20%;本中心前期为69例胃癌患者行机器人根治性全胃切除术,术后并发症发生率为21.74%[18];另有学者为58例AEG患者行机器人根治性全胃切除术,术后并发症发生率为23.8%[19]。上述研究表明新辅助治疗联合机器人胃癌根治术治疗进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG是安全、可行的。

我们发现完全机器人手术的切口均小于5 cm,有的仅3 cm,明显小于小切口辅助手术。由于全胃切除术后食管离断后常回缩至膈肌平面以上,镜下行食管空肠吻合后加固缝合吻合口十分困难;而行小切口辅助消化道重建,对于肥胖、左肝叶肥大、肋弓夹角小或肿瘤位置较高的患者,往往会扩大切口。完全机器人手术则无需另做切口辅助重建,减少了组织的损伤。此外,机器人系统提供的3D视野及灵活的操作器械可轻松地完成吻合[20]。再者,完全机器人手术较小切口辅助手术后并发症发生率可能更低。可见完全机器人手术治疗进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG可能更具优势。

目前,新辅助化疗尚无统一方案,主要有SOX、XELOX、DOS等。同时胃癌的新辅助一线化疗可联合免疫治疗,如信迪利单抗[21]、替雷利珠单抗[22]、帕博利珠单抗[23]等。哪些方案更有效或哪些患者更适合哪种新辅助治疗方案,同时又对手术影响更小,更能延长生存期,值得进一步探索。此外,新辅助治疗后肿瘤组织周围水肿、粘连、渗出增加[24],手术时间窗尤为重要。目前建议一线化疗后约4周手术,联合靶向药物后6～8周手术[25],而联合免疫治疗后的手术时间窗需要进一步研究。

综上所述,新辅助治疗联合机器人胃癌根治术应用于进展期Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG是安全、可行的,尤其完全机器人手术行消化道重建可能更具优势。但研究由于样本量较小,存在一定偏倚,未来需要进行多中心、大样本的前瞻性研究进一步提供循证医学依据。