臀大肌肌瓣联合筋膜脂肪瓣修复坐骨结节Ⅲ、Ⅳ期压力性损伤的疗效观察

唐 林,肖 洪,益小平,周 鑫

1.陆军军医大学第一附属医院江北院区(陆军第九五八医院)骨科,重庆 400020; 2.陆军军医大学新桥医院整形美容科,重庆 400037

压力性损伤常继发于截瘫、脑血管意外、大面积烧伤后的长期卧床患者,系压力或剪切力长时间作用于骨骼突起处皮肤,加之护理不当、营养不良,局部摩擦、潮湿、灌注不足等理化因素共同导致,好发于骶尾部、坐骨结节及大转子处,形成的创面即为压疮[1-2]。坐骨结节压疮具有口小、底大、腔深、易复发等特点,一直是压力性损伤治疗的难点和重点。Tavakoil等[3]研究表明坐骨结节压疮术后复发率高达33%,其中14.8%的患者创面需再次手术治疗。早期表现为溃疡型压疮,呈“火山口状”,表面组织坏死多。长期失治或久治不愈,创面周缘瘢痕愈合,发展至后期多表现为窦道型压疮,呈“烧瓶状”,清创后往往遗留深部死腔,同时因窦道引流不畅继发慢性骨髓炎等。单纯的臀大肌肌瓣往往难以取得满意效果,其复发多由于局部皮肤弹性差、皮下脂肪菲薄、应力集中等因素。本研究回顾性分析2018年6月—2020年9月陆军九五八医院骨科收治坐骨结节压力性损伤患者15例,采用臀大肌肌瓣联合筋膜脂肪瓣修复,患者愈合良好。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:年龄≥18岁;坐骨结节Ⅲ～Ⅳ期压力性损伤,伴或不伴窦道形成;简单换药、清创缝合无法满足创面修复要求;配合随访超过12个月。 排除标准:合并严重的心脑血管、凝血系统疾病,无法耐受手术打击;依从性差,中途退出随访;既往供区手术史,如髋关节后外侧入路置换等。

本组坐骨结节压力性损伤患者15例,男性10例,女性5例;年龄42～75岁,平均63.7岁。原发疾病为脊髓损伤截瘫者8例,脑血管意外后遗症者4例,骨盆骨折长期卧床者3例。病程6个月～9年3个月,病灶累及单侧者12例、双侧者3例。入院时创面面积2.0 cm×5.0 cm～8.5 cm×11.0 cm。创面内均可见老化肉芽组织及脓性分泌物,5例患者创面周围均可见不同程度修复性瘢痕。根据2016年修订版国际压疮指南分期,患者中Ⅲ期创面5例、Ⅳ期创面10例。创面深部分泌物标本微生物培养结果为金黄色葡萄球菌者7例、大肠埃希菌5例、铜绿假单胞菌3例。本研究遵循《赫尔辛基宣言》基本原则,已通过陆军九五八医院医学伦理委员会批准(IRB20232K-1)。

2 手术方法

2.1围术期准备 营养支持,纠正水盐、电解质紊乱,低蛋白血症及贫血等;控制感染,入院后创面分泌物行细菌培养及药敏实验,提前使用敏感抗生素;进行X线、CT及MRI等影像学检查,明确压疮脓腔及骨髓炎病灶范围,了解病灶与直肠、坐骨神经、盆腔内重要组织的毗邻关系;距肛门较近者,提前行乙状结肠造瘘术;术前教育,指导卧床体位和排便护理。

2.2创面准备 取俯卧位,距创面外约1.0 cm处标记环形切口线,用注射器抽取亚甲蓝溶液,着色灌注创面窦道及骨髓炎病灶。纱布紧密填塞病灶腔隙,荷包缝合法封闭创口。再次术区消毒,沿设计线切开皮肤,保持在囊壁外1.0 cm处的正常组织内扩大切除;距骨髓炎病灶外1.0 cm处的健康骨质中用锋利骨刀凿取或尖咬骨钳进行“蚕食”样啃咬操作,对骨髓炎病灶彻底清创,包括瘢痕肉芽组织和死骨等病变结构,直至健康松质骨层面,大量聚维酮碘溶液、过氧化氢及生理盐水反复冲洗,彻底将感染创面转变为新鲜创面。

2.3皮瓣设计与切取 沿创面长轴向大转子方向作延长切口。按切口线切开皮肤及皮下组织,暴露臀大肌下半部分。根据空腔容积,设计足量的臀大肌肌瓣。本组空腔最大直径为4.0～10.0 cm。电刀游离臀大肌远端肌肉,由外向内将肌瓣掀起,直至显露临近的臀下动脉肌皮穿支。根据肌瓣转位所需的自由度,充分游离肌瓣和臀下动脉,无需显露坐骨神经。但部分截瘫患者臀大肌废用性萎缩,肌纤维少且薄,坐骨神经位置表浅,术中相对容易显露,应注意保护。观察肌瓣周围渗血明显后进行转位,充分覆盖坐骨结节区域。肌瓣腱性部分缝合固定于创面基底,肌腹部分与空腔壁残留的肌肉组织缝合,于病灶深处放置负压引流管。本组肌瓣厚度为1.5～6.0 cm,切取面积3.0 cm×6.0 cm～9.0 cm×12.0 cm;沿切口线设计筋膜脂肪瓣(保留真皮层,即真皮+脂肪+筋膜),皮瓣的大小根据空腔直径切取,长宽比例按照随意性皮瓣切取原则,一般不超过1∶1.5。厚度根据臀大肌肌瓣填塞后遗留的空腔深度而定,可以保留全层脂肪,也可以剔除部分脂肪。掀起筋膜脂肪瓣,观察血运可靠,去表皮折叠后缝合固定于空腔表面;逐层缝合皮肤及皮下组织,彻底关闭创面。本组筋膜脂肪瓣厚度为1.0～4.0 cm,面积为3.0 cm×6.0 cm～7.0 cm×10.0 cm。创面较大者,使用封闭负压装置覆盖术区,避免皮下各层组织间互相滑动出现死腔。

2.4术后处理 患者于气垫床保持俯卧位或侧卧位,定期翻身预防新发压疮;局部持续行烤灯照射;引流量<10 mL/d时,拔除负压引流管。术后常规使用敏感抗生素预防感染,行全身支持治疗,纠正水电解质紊乱、低蛋白血症及贫血等。术后7 d去除负压装置,14 d拆除全部缝线。由同一组手术医师门诊或微信随访。

结 果

术后13例患者切口愈合良好,2例患者创面因粪便污染经二期换药后愈合。患者均获随访,随访时间16～24个月,平均20.3个月。未见压疮复发,患处皮肤质地良好、外形饱满、轻度色素沉着、无窦道形成,供区无继发功能障碍或畸形。典型病例见图1。

图1 患者男性,56岁,双下肢高位截瘫8年,因右侧坐骨结节复发性压疮3个月入院。查体:右侧坐骨结节区可见窦道型压疮,创面范围约4.0 cm×4.0 cm,深达骨面,表面闻及恶臭,周围广泛修复性瘢痕。压疮分期为IV期,创面深部分泌物细菌培养结果为大肠埃希菌,MRI平扫示坐骨结节处骨髓炎病灶形成。纠正内环境紊乱后,入院第5天行创面扩创后,遗留新鲜创面大小为5.0 cm×6.0 cm。切取臀大肌肌瓣6.0 cm×8.0 cm填塞空腔,沿创面长轴下方设计筋膜脂肪瓣6.0 cm×10.0 cm,去表皮折叠后封闭创口。术后切口愈合良好,患者获随访18个月,臀部外形饱满对称,局部皮肤质地良好、轻度色素沉着,未见复发及新发病灶等。a.术前坐骨结节压疮外观;b.创面扩创;c.术中臀大肌肌瓣切取;d～f.筋膜脂肪瓣切取及去表皮化折叠(▲▲); g.术后创面闭合即刻;h.术后18个月随访外观

讨 论

1 坐骨结节压力性损伤的治疗现状

根据损伤深度,国际压疮咨询小组将压力性损伤分为Ⅰ～Ⅴ期、深部组织以及不明确分期。根据创面形态的不同,刘毅等[4]将其分为3型,分别为溃疡型、窦道型及混合型。根据组织缺损的深度,冯光等[5]将其分为4型,包括Ⅰ型(单纯窦道型)、Ⅱ型(浅层缺损型)、Ⅲ型(深层缺损型)、Ⅳ型(全层缺损型),清创后分别采取直接缝合、臀下动脉穿支皮瓣转移以及联合股薄肌或臀大肌肌瓣等;根据不同病理类型,张修航等[6]将其分为坏死型、感染型、肉芽型和滑膜型,其中以滑膜型发生率和复发率最高,该类型创面多伴有窦道和假性滑囊壁,修复方式包括股后侧螺旋桨皮瓣、V-Y皮瓣推进术和Z字改形术等。因此,对于坐骨结节压力性损伤的修复,应多方面考虑其分期、分型、组织缺损程度及复发可能性,针对性地制定修复方案,预留二次修复资源等。

刘衍松等[7]设计臀上动脉螺旋桨皮瓣旋转覆盖清创后的创面,创缘贴附封闭负压装置使得皮瓣与创基在持续负压下紧密贴合,减少组织滑动可能。也有学者建议创面周边设计自由穿支螺旋桨皮瓣修复,不足之处在于供区皮瓣宽度有限,即使在臀部皮肤松弛处,供区也仅在6～8 cm能直接拉拢缝合[8]。查选平等[9]切取股后皮神经营养血管皮瓣修复坐骨结节处囊袋肉芽肿型复发压疮,术后大腿后侧出现感觉麻木。徐承新等[10]设计臀部筋膜脂肪瓣修复坐骨结节窦道型复发压疮,尽管切取面积有限,但移位填塞空腔后,臀部外形饱满且耐压耐磨。当合并慢性骨髓炎时,清创后一期修复和分期修复仍存在争议。Larson等[11]研究表明在彻底清除坏死骨的基础上,配合静脉抗生素使用,两者术后复发率无明显差异。也有学者认为一期应使用抗生素骨水泥占位填充,控制感染后取出行肌瓣填塞。不足之处在于增加手术次数、皮瓣下方积液形成等[12]。

局部病灶彻底清创后往往遗留深部无效腔,是感染复发的重要因素。肌瓣血运丰富,消灭无效腔的同时又可以改善局部血运,增强抗感染能力,是解决无效腔的理想填充组织。臀大肌、股二头肌及股薄肌肌瓣均可用以填塞坐骨结节区域无效腔,但股二头肌、股薄肌体积较小,切取容量有限,距坐骨结节相对较远,且对膝关节稳定性有一定影响,不宜作为首选[13]。臀大肌作为臀部最大的梭形肌肉,可以提供足够的组织量消灭无效腔,对臀部外形及功能影响小,是理想的肌瓣供区。

2 影响坐骨结节压力性损伤愈合的因素

影响坐骨结节压疮愈合的因素包括靠近大、小便区,容易污染伤口,形成细菌生物膜,造成皮缘感染、经久不愈;坐骨结节处无完整连续的浅筋膜层,脂肪含量少,多为纤维结缔组织,造成剪切力集中;清创不彻底,创基遗留炎性组织,以及复发性压疮周围遗留硬质瘢痕等,造成皮瓣与创基愈合差;引流不畅,皮瓣下方积血积液,出现二次感染再次形成窦道等;合并慢性骨髓炎。由于长期慢性炎症刺激,病灶周围瘢痕增生形成坚厚的滑囊壁,既为感染蔓延提供保护性屏障,也造成坐骨结节周围多个潜在腔隙形成;体位配合差,频繁活动牵拉局部,使得皮瓣与肌瓣、肌瓣与创基之间相互滑动;全身条件差,自身基础疾病影响,如糖尿病、贫血、低蛋白血症、长期服用激素等。

3 臀大肌肌瓣和筋膜脂肪瓣的应用解剖

作为臀部最大的梭形肌肉,臀大肌的血供主要来源于臀上动脉(45.2%)及臀下动脉(30.8%),少部分来源于股深动脉第1穿支(7.3%)、第5腰动脉(5.8%)、阴部内动脉(4.8%)、旋股外侧动脉(4.7%)及旋髂浅动脉(1.2%)等[14]。穿支类型以肌皮支为主,其中臀大肌上半部穿支数量平均为3～11个,下半部穿支数量平均为8～9个,穿支管径粗大,平均(0.6±0.1)mm,血管蒂平均长度超过9.0 cm,使得肌瓣血供丰富,且具有较大的活动度[15-19]。

臀部浅层脂肪丰满,形态致密,厚度均匀,呈连续片状分布,由浅筋膜包裹脂肪组织形成脂肪垫,分布于皮下和臀大肌表面之间,且在坐骨结节区域浅筋膜层增厚,女性及肥胖者尤甚,为筋膜脂肪瓣切取提供充足的组织量[20]。臀上、下动脉穿支穿过臀大肌和深筋膜后,在浅筋膜层形成丰富的血管网交通,血供良好,且无重要的血管、神经分布,切取安全简便。根据需要的填充体积,臀部筋膜脂肪瓣可以设计为单侧筋膜脂肪瓣、双侧筋膜脂肪瓣交叉重叠覆盖疮口,也可切取创缘局部筋膜脂肪瓣,去表皮后带蒂转移覆盖坐骨结节。不足之处在于切取面积有限,仅适用于空腔表浅的初次压疮[21]。但对于复发患者,由于手术毁损或截瘫时间较长,臀大肌萎缩甚至消失无法利用时,筋膜脂肪瓣可以代偿填塞。受限于无效腔深度,单独应用臀大肌肌瓣或筋膜脂肪瓣均不能有效地完全消灭无效腔,遗留的潜在腔隙往往是复发的根源。梁伟中等[22]翻转臀大肌-筋膜脂肪瓣修复18例骶尾部压疮,术后复发率仅5.6%。

4 本术式的优缺点及注意事项

优点:臀大肌肌瓣血供丰富,抗感染能力强;联合筋膜脂肪瓣覆盖空腔,起到双重填充的作用;折叠后的筋膜脂肪瓣使得坐骨结节区域更耐压受摩,减少复发几率。缺点:筋膜脂肪瓣切取宽度有限,填充的组织深度有限;合并大面积软组织缺损时,仍需转移臀(上)下动脉穿支皮瓣覆盖创面[19]。

注意事项:en block理念彻底清创,包括窦道囊壁、周围瘢痕组织以及骨髓炎病灶[23];将臀大肌肌瓣远端缝合固定于坐骨结节,筋膜脂肪瓣向空腔口折叠缝合,组织缝合勿留死腔,保证引流通畅;创缘周围贴附负压吸引装置,使组织瓣在持续的负压下紧密贴合,减少组织间滑动;重视全身情况,积极控制原发病,加强疾病宣教,树立“防大于治”的观念,避免健侧新发压疮产生等。

综上,臀大肌肌瓣联合局部筋膜脂肪瓣修复坐骨结节III、IV期压力性损伤,近期随访效果满意。但本研究病例数较少,有待进一步作大样本、多中心的对照研究,探索本术式在骶尾部及大转子压疮中的应用。

作者贡献声明：唐林:文章撰写;肖洪:数据收集整理及统计分析;益小平:审阅修改文章;周鑫:研究设计及实施