中西医结合康复方案对脊髓损伤神经源性肠道功能障碍患者便秘的效果

鄢茵 李立群 童华章 杨晓颖 刘军仕

1南昌大学第一附属医院康复医学科，南昌 330006；2江西省人民医院肿瘤科，南昌 330006

脊髓损伤(SCI)后神经源性肠道功能障碍(NBD)是由于脊髓结构和功能损伤后,正常肠道运动机制受到破坏甚至丧失,主要表现为储便和排便障碍以及感觉障碍,严重影响患者生活质量。流行病学数据显示,56%～95%的SCI患者有便秘,其中高达30%的患者便秘如不及时干预,将持续影响患者生活质量,导致患者的康复周期延长、回归社会进程中断〔1〕。2021年美国脊髓损伤协会《ASIA临床实践指南:成人脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍的管理》〔2〕中明确指出,对所有SCI后NBD患者必须进行肠道管理,帮助患者恢复肠道功能,帮助其顺利回归社会。然而目前尚无公认的令人满意的治疗方法。因此,本研究拟规范一种中西医结合康复方案进行NBD管理,旨在有效改善患者便秘状态,提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2020年3月至2021年1月在南昌大学第一附属医院康复医学科的SCI后NBD便秘患者60例作为研究对象。纳入标准：①不完全性脊髓损伤美国脊髓损伤协会(ASIA)〔3〕分级为B、C、D级；②因目前国内外对于SCI后NBD便秘型尚无明确诊断标准提供参考，本研究便秘的诊断标准参照《2016年功能性胃肠疾病标准罗马标准Ⅵ》〔4〕的功能性排便障碍制定；③病程3个月以内；④既往无便秘史；⑤未使用促胃肠动力药及益生菌；⑥年龄18～60岁；⑦生命体征平稳，神志清楚，沟通、表达能力正常；⑧自愿签属知情同意书。排除标准：①存在其他慢性肠道疾病者；②严重的心、肺、肝、肾功能不全者；③存在严重痔疮、肛裂、直肠脱垂等肛周疾病；④选择肠造口等外科方法治疗肠道功能障碍者；⑤孕妇和哺乳期患者。剔除标准：①治疗过程中出现与治疗相关的严重并发症；②突然出现急危重症者；③中途放弃者。按随机数字表法分为实验组和观察组，各30例。两组患者性别、年龄、病程、ASIA评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经南昌大学第一附属医院伦理委员会批准通过。

1.2 干预方法

1.2.1对照组 对照组采取常规干预方案，具体如下：每日评估患者排便情况；指导患者多食富含纤维食物(每日摄入20～35 g纤维素)、多饮水，每日行腹部顺时针按摩(100次/组，3 组/d)、排便意识训练(10 min/次/d)、早餐后20 min排便、手指直肠刺激(DRS)操作(1次/d)。

1.2.2实验组 实验组在对照组的基础上采取中西医结合康复方案。

1.2.2.1成立干预小组 成立中西医结合康复方案实施团队。团队由护士长1名、责任护士2名、主治医师1名、主治中医师1名及康复治疗师1名组成。护士长与主治医师、主治中医师负责生大黄脐疗联合多频振动治疗仪治疗方案制定；责任护士、康复治疗师经统一培训后负责方案实施、康复宣教、数据收集；中西医结合康复方案实施全过程由主治医师、主治中医师监管，共同进行患者咨询答疑。

1.2.2.2中西医结合康复方案构建 通过循证、病例回顾分析等方法制定治疗方案初稿，根据患者反馈、实施者建议及专家咨询，对方案初稿进行精细化调整，最终制定中西医结合康复方案。具体如下：(1)生大黄脐疗：责任护士和康复治疗师将生大黄磨成粉剂3 g、麻油3 g，调成糊状，包裹于双层纱布中，患者取仰卧位或半坐卧位，用75%乙醇棉签清洁脐部神阙穴(位居脐窝中央)，待干后将药剂贴敷于此穴，外用敷料固定。治疗频率为每日上下午各1次，每次2 h，每周连续治疗5 d，持续时间为4 w。(2)多频振动治疗仪：揭除脐疗敷料后使用多频振动治疗仪进行腹部振动按摩，多频振动治疗仪工作模式选用手动调频模式，流量调至20～25 Hz，治疗时间为20 min/次，上、下午各1 次，操作流程如下：协助患者取平卧位，充分暴露腹部，将治疗头放置于患者脐周，用手在治疗头上稍施加力量缓慢移动，移动的方向遵循从右向左，从外向内，沿升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠的方向，在脐周循环按摩，直至皮肤微红。治疗频率为每天一次20 min，每周连续治疗5 d，持续时间为4 w。(3)康复功能训练〔2〕：责任护士和康复治疗师解释功能锻炼的重要性，并监督患者功能锻炼的实施：①腹式呼吸：指导患者做腹式呼吸40次。②指导患者做直腿抬高15～20次，桥式运动5～10次，缩髋运动10～15次，每次持续5秒后放松。③水平和垂直牵拉肛门括约肌10～15次。④手指刺激15～20 s，直到肠壁松弛，粪便流出。⑤指导患者模拟排便。治疗频率为1次/d，每周连续治疗5 d，持续时间为4 w。

1.3 评价指标

分别于治疗前和干预4 w后(最后一次干预完立即完成评估)对两组患者进行评估。①每周自发排便的次数，是指不需要药物或操作的自发和完全排便的次数。指导患者家属在排便日记卡上记录1 w内自发排便的次数，每周由1名不参与本项研究的责任护士进行转录。②NBD评分〔4〕：评分项目有平均排便时间、排便次数、大便时伴随不适、头痛或大汗、手指刺激肛门或手指帮助排泄、大便失禁频率、排气失禁、口服泻药、止泻剂或治疗大便失禁的药物、肛周问题等共10个项目，总分47分，得分越高，功能越差。③脊髓损伤评分：采用ASIA评分，包括运动功能总评分100分、感觉功能总评分224分。④生活质量〔5〕：采用便秘患者生活质量量表(PAC-QOL)评分，观察患者生活质量情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组结局指标比较

治疗前，两组患者各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后，两组NBD评分、PAC-QOL评分较治疗前均明显下降(均P<0.05)；实验组每周自发排便次数、ASIA评分较治疗前均明显上升(均P<0.05)，但对照组与治疗前比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，实验组每周自发排便次数、NBD评分、PAC-QOL评分与对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，ASIA评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组结局指标比较

2.2 各指标与ASIA评分的相关分析

NBD评分、PAC-QOL评分与ASIA评分呈负相关(r=-0.280，-0.446；均P<0.05)，自发排便次数与ASIA评分呈正相关(r=0.202，P<0.05)。

3 讨论

本研究将生大黄脐疗、多频振动治疗仪、功能锻炼三种方案进行整合，形成中西医结合康复方案用于SCI后NBD的肠道管理，干预4 w后，结果显示，实验组在NBD评分、PAC-QOL、肛门自发排便次数和ASIA均较干预前明显改善。中西医结合康复方案治疗本病的机制主要有：①一方面，生大黄中含有大量的蒽醌类化学成分，可刺激黏膜下神经丛，降低细胞膜上K+通道的电导，增强肠道平滑肌细胞的电兴奋性，促进肠道收缩和运动，调节胃肠动力障碍〔6〕；另一方面，脐部皮下无脂肪组织，屏障功能差，生大黄敷脐有利于药物贮放和渗透〔7〕。②前期研究〔8〕结果显示，多频振动治疗仪的联合应用，将腹部按摩这一人工行为转变为更为高效的机械行为，不仅可以有效刺激腹部神经末梢，激发机体的应答反应，而且通过低频震动促进肠道血液循环，增强肠道动力，促进肠道有效收缩排空，同时很好地控制了按摩的力度和频次，有效避免了因过度用力而导致盆底收缩，增加排便阻力的风险〔2〕。③实施功能锻炼，一方面，运动后口渴及肌肉和神经系统刺激引起的患者自觉液体摄入增加，可提高肠道的排便周期〔2〕；另一方面，可有效锻炼患者腹部和骨盆肌肉，刺激排便反射，促进排便顺畅，培养排便的排便习惯〔9〕。本研究结果表明，常规康复治疗与中西医结合康复方案均有效果，但实验组疗效更佳，提示在SCI后NBD的肠道管理中，应尝试综合疗法取代单一疗法，为SCI后NBD的肠道管理提供了思路。

本研究中，每周平均自发排便次数与ASIA评分呈正相关，NBD评分、PAC-QOL评分与ASIA评分呈负相关，与薛霞等〔10〕的研究结果相似，提示每周平均自发排便次数在一定程度上可反映NBD水平。此外，提示应用中西医结合康复方案治疗后，每周平均自发排便次数及NBD评分反映的肠道状况体现了肠道功能的改善，ASIA评分反映的脊髓损伤程度及PAC-QOL评分反映的生活质量也表现出改善，具有临床有效性。

既往研究〔2〕显示，通过药物治疗、手术等方法治疗SCI后NBD短期有效，但药物副作用、术后并发症、昂贵治疗费、以及治疗远期疗效不明确等因素，不易被患者接受，从而影响治疗。本研究采用中西医结合康复方案副作用小、并发症风险小、功能锻炼治疗成本少、联合施治见效快，适合长期康复患者的生理及心理特点，减轻了患者的心理负担，治疗舒适性较好，最终医患双方的满意度较高。

针对SCI后NBD患者的健康教育是其肠道管理的重中之重，也是其从医院回归家庭的关键因素〔6〕。本研究开展过程中，无1例中途退出，究其原因，本研究在开展过程中主治医师、主治中医师全程为患者答疑，责任护士全程为患者提供关怀与帮助，充分满足了患者的健康信息需求和心理需求，有效降低了患者的疾病不确定感，提高了患者的依从性。

本研究仍存在一些不足，如干预时间较短，未观测到长期效果；研究样本采用便利抽样，可能出现选择偏倚。虽然存在以上不足，但本研究仍初步证明了此治疗方案的有效性及安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突