聚焦解决视角下心理干预在脊髓损伤截瘫患者中的应用

张秀华

滨州市第二人民医院骨外科，滨州 256800

脊髓损伤的原因有车祸、从高空跌落等事故中造成的脊髓损伤平面下的运动功能紊乱，引起患者会有失禁、四肢瘫痪等症状，患者致残率高，生活质量下降〔1〕。脊髓损伤患者由于需长期卧床休息，行动受限，生活自理能力较差，家庭负担逐渐加大，造成患者抑郁、焦虑等不良情绪〔2〕。为此，对其进行心理干预具有积极意义，而传统理干预质量较差，其护理目的较为宽泛，未从个体问题针对性的解决问题〔3〕。聚焦解决模式(Solution Focused Approach，SFA)是Steve De Shazer于1970年代提出的一种心理干预模型，关注的是人类的积极的方向，着重于最大限度地发掘个体或团体的问题解决能力，包括描述问题、构建目标、倾听反馈、总结评价。以聚焦解决为视角进行心理干预，能有效缓解患者的不良情绪，以此提高重症疾病患者心理效能，提高其治疗依从性〔4-5〕。本研究旨在了解脊髓损伤合并截瘫患者的残疾接受性状况，并探讨聚焦解决方式对其接受程度的影响，为相关研究提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2018年1月至2020年1月滨州市第二人民医院外科收治脊髓损伤患者60例为研究对象，经该院医学伦理委员会经批准开展，依据样本量公式，以n=〔2×(Z1-α/2+Z1-β)2×σ2〕/δ2公式中，n代表每组样本含量,σ为总体标准差,δ表示两样本差,查表总分得σ2=0.614,δ2=0.239。考虑15%失访率,σ=3.145,总样本量取值为60例。纳入标准:①诊断标准符合《脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订)》〔6〕;②年龄>18岁;③认知功能良好者,可配合医院复诊或随访;④第2胸椎及以下脊髓损伤伴有下肢瘫痪;⑤初次脊髓损伤。排除标准:①其他疾病,如由椎管内癌症、脊髓等导致截瘫者;②合并四肢骨折或多发性肋骨骨折者;③合并心脑血管疾病者;④合并肝肾功能损害者。剔除资料不全或因病情变化转院者,以随机数表法分为观察组与对照组,每组30例。受访对象的年龄、性别及病程等基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组研究对象的基本资料比较

1.2 方法

在干预前4 w由1名项目负责人(已取得职业医师资格证)对4位科研人员(均为该院护士)进行2 w的训练，每日1 h。主要训练内容有：聚焦解决模式，患者沟通技巧以及相关的心理知识。训练后，每位研究员均要进行1次笔试，未通过的将继续接受训练，以确保每位科研人员均能熟练地使用所学的知识，理论成绩考核分≥70分方可上岗。

1.2.1对照组 对照组予以常规护理干预，为期3个月。主要内容包括：①从患者住院第1天开始，医护人员对患者的病情、心理状况、健康知识的了解，根据患者的具体情况，根据患者的具体情况，制定相应的护理计划。通过分析患者的教育水平，判断其实施效果和可行性。②在对患者的基本状况有了清晰的了解后，就可针对患者的特点进行健康教育。可使用幻灯片进行心理健康教育，通过简单的语言使患者了解自身病情，配合治疗的重要性，提高自身护理水平，也可进行口头教育、健康宣传手册等。③护理人员可与患者进行沟通，讨论以往的护理模式、治疗方法等，并将疗效更好的病例介绍给患者，使患者能够从脊髓损伤和瘫痪的阴影中解脱出来，从而增强患者的依从性，鼓励患者自行了解相关的知识。④护士与患者要密切合作，在执行护理服务期间，患者可根据其工作内容提出自身意见和要求，并与患者进行积极的合作，鼓励患者积极主动地学习，并能针对患者的实际需要，适时地调整护理方式和方法，提高患者的满意度。⑤护士可随时向患者咨询自身病情，并鼓励患者，在患者愿意积极参加试验时，给予肯定，增强患者的自信心，促进患者朝着自身目标前进。

1.2.2干预组 干预组予以聚焦解决视角下心理干预。患者聚焦解决视角心理干预分为4个阶段，为期3个月。①描述问题：出院1～3 w，每周1～3次，45 min/次，与患者一对一谈话，以了解其对脊髓损伤伴瘫痪的认识，并结合受伤之前的个性特点和对挫折的忍耐能力，指导患者诉说自身感觉，了解在脑外伤后所面临的问题和真正的想法。如“在日常生活、排便控制等方面，你曾为所遇到的难题付出了怎样的努力？”观察患者的反应，和患者一起回顾过去的问题和解决办法，想象下1次同样的问题能不能用这样的方式来解决。②构建目标：出院3～6 w，每周3～4次，40 min/次，借由问题的叙述，使患者能更好地了解，以帮助患者运用自身想法建立一个切实可行的健康目标。如“若你坚持恢复，你会变得和以前有什么区别？”，提高患者对恢复项目的信心，对有高度依赖的患者，要耐心地解释生命中的恢复，鼓励患者及家属适当按摩上肢，强化锻炼，提高其日常生活能力，积极参加各种社交活动。③倾听反馈：出院6～9 w，每周3～4次，60 min/次，耐心倾听患者对病情的看法，对患者所做的工作和效果给予肯定，如：“你能如此调整自身情绪真是太好了，我想你一定会尽快恢复过来，并习惯新的生活。”。④总结评价：出院9～12 w，建立患者和家属的微信交流群，充分肯定患者的进步，总结经验，寻找问题并给出解决方案，确定新的目标。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1心理负担 于住院第1天、出院3个月后使用自我感受负担量表(The Self-Perceived Burden Scale，SPBS)。该问卷共有10项，包括经济负担、情感负担、生理负担3个方面，运用Likert 5级评定，分数越高说明患者的自我感觉负担越重〔7〕，Cronbach α=0.938。

1.3.2不良心理状态 于住院第1天、出院3个月后使用以抑郁-焦虑-压力量表精简版(Depression-Anxiety-Stress Scale，DASS-21)对患者的心理焦虑、抑郁进行评估，内容包括抑郁、焦虑、压力，得分范围：0～21分，分值低则表示患者不良心理状态越轻〔8〕，Cronbach α=0.912。

1.3.3遵医行为 依据孙知寒等〔9〕报道自拟量表对配合用药治疗、护理操作、残肢康复训练等行为进行分析，得分范围0～100分，90～100分为完全依从、70～89分为部分依从，<70分为不依从，Cronbach α=0.784。同时计算遵医率，遵医率=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。

1.3.4服务质量 PZB服务质量量表(Service Quality，SERVQUAL)，该项量表移情性、可靠性、反应性、有形性、保证性，共44个题项，采用Likert 5级评分，得分0～220分，分值高表示患者对服务质量更为满意〔10〕，Cronbach α=0.904。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组SPBS评分及DASS-21评分比较

住院第1天，两组SPBS评分、DASS-21评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。出院3个月后，SPBS评分、DASS-21评分低于住院第1天，干预组低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组SPBS评分及DASS-21评分比较分)

2.2 两组遵医行为比较

干预组遵医率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组遵医行为比较〔n(%)〕

2.3 两组服务质量比较

住院第1天两组SERVQUAL评分差异无统计学意义(P>0.05)。出院3个月后，SERVQUAL评分高于住院第1天，干预组高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组SERVQUAL评分比较分)

3 讨论

3.1 聚焦解决视角下心理干预可改善脊髓损伤合并截瘫患者情绪状态

脊髓损伤合并截瘫患者均是在正常工作或意外事件中突然受伤，对突发事件没有任何心理准备，长期躺在床上，生活自理能力降低〔11〕。因此，在受到伤害后，心态会发生巨大的改变。本文采用聚焦解决视角下心理干预对脊髓损伤伴截瘫患者进行了干预，结果显示，干预组SPBS评分、DASS-21评分低于对照组，说明聚焦解决视角下心理干预可改善脊髓损伤合并截瘫患者情绪状态，可见聚焦解决视角下心理干预可改善脊髓损伤合并截瘫患者情绪状态。与吕春子等〔12〕报道Orem自我护理模型对其改善作用具有一致性。这是由于在本项护理干预通过对问题的描述，指导患者表达自身真实情感，建立切实可行的、鼓励患者积极思考的目标，确认患者的进展，并在一些方面进行干预，使患者朝预期的方向发展〔13〕。

3.2 聚焦解决视角下心理干预可提高脊髓损伤合并截瘫患者的遵医行为

施晓会等〔14〕研究显示,运动想象疗法对脊髓损伤患者有良好的改善效果。但大多数脊髓损伤伴截瘫患者因长期卧床影响家属工作,打破家庭原有的生活方式,使患者产生内疚、自责等负面的心理反应,因此,遵医行为较低〔15〕。本研究在前者的基础上应用聚焦解决视角下心理干预后发现干预组遵医行为高于对照组,可见聚焦解决模式可提高脊髓损伤合并截瘫患者的遵医行为。与谢凤婷〔16〕报道阶段性心理护理对脊柱骨折合并脊髓损伤患者改善作用具有一致性。其原因可能是患者突然生活自理能力急剧下降,造成了心理上的压力。此外,长期卧床会导致皮肤、排泄等一系列的并发症,对患者的身体造成一定的压力,患者自觉心理压力大,给家庭造成沉重的负担。通过对患者进行心理干预,可帮助患者及时地解决护理中的困难,增强其适应能力,减轻患者的心理负担,患者遵医率高。

3.3 聚焦解决视角下心理干预可提高脊髓损伤合并截瘫患者护理服务质量

随着人们生活水平的提高，对护理质量的需求也越来越高〔17〕。本研究基于聚焦解决模型构建心理干预结果显示干预组SERVQUAL评分高于对照组，可见聚焦解决视角下心理干预可提高脊髓损伤合并截瘫患者护理服务质量。与杨治红报道同步健康教育对脊髓损伤患者护理质量改善效果具有一致性〔18〕。这是由于采用聚焦解决视角下心理干预可加强与患者的沟通、心理辅导，使护理人员能够发掘自身问题解决能力，让患者能正面地处理所有的问题。在干预的过程中，患者可说出自身问题，减轻心理上的压力，在干预治疗的过程中，要确保患者在治疗过程中始终占据主导地位，并在寻求建设性的解决办法的同时，注重问题的处理和应对能力，培养适应能力，增强患者的恢复力和幸福感，减少患者的负面情绪，提高患者对护理工作的认可与提高服务质量。

综上所述，聚焦解决视角下心理干预有助于减轻脊髓损伤截瘫患者的疾病负担，提高其自我效能，减轻但本研究样本受限于样本量大小、资金等因素需大样本或多中心对照研究证实相关实验可行性，期望在日后加以深入分析。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突