早期整合性康复方案辅以感知刺激疗法对重型颅脑损伤患者的影响

梁茜茜 陆晓洁 曹小祝

南京鼓楼医院集团宿迁医院，宿迁 223800

颅脑损伤是在猛烈射弹、撞击或爆炸事件中造成大脑病理改变，引发神经功能障碍的颅脑组织损伤，是神经外科常见急危重症，临床表现以头痛、恶心呕吐、意识障碍、感觉障碍最为常见。该类患者病情危重且进展快，意识障碍是脑损伤后遗症中最严重的功能障碍，主要包括无反应觉醒综合征、微弱意识状态等缺乏有意识自主活动的感知，意识障碍患者在康复阶段期间，通常还存在运动和气道保护等方面的功能障碍，在治疗周期长且费用高昂的情况下，给患者造成沉重身心负担〔1〕。有研究表明，重型颅脑损伤患者的意识水平和预后往往一致，故精准评定患者属于何种意识水平，以制定个性化的早期康复治疗介入方案，对提高患者意识水平及临床疗效尤为关键〔2〕。还有研究表明，外界声音、光及抚触等外界感知刺激，能够对受损的脑部神经起到有效刺激效果，促进患者疾病自我修复〔3〕。基于此，本研究将探讨早期整合性康复方案辅以感知刺激疗法在重型颅脑损伤患者中的应用效果，以期帮助患者激活新神经传导通路，使其在苏醒阈值的降低下尽快恢复意识，改善治疗结局。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2022年6月南京鼓楼医院集团宿迁医院的120例重症医学科患者为研究对象，利用数字随机表法将其分为对照组和观察组各60例。对照组男38例，女22例；年龄35～75岁，平均(58.05±13.17)岁；文化程度：小学及以下10例，初中及高中31例，大学及以上19例。观察组男35例，女25例；年龄36～78岁，平均(65.76±17.48)岁；文化程度：小学及以下8例，初中及高中31例，大学及以上21例。两组患者性别、年龄、疾病类型等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。样本量计算方法：本研究样本量依据两独立样本率比较的样本量公式进行估算，经查阅相关资料，取α=0.05，β=0.1，π1=0.7，π2=0.95，带入公式(1-1)取单侧值得N1=N2=50，则总样本量至少为100例，考虑20%的失访率，最终确定研究对象共120例。本研究符合《赫尔辛基宣言》。本研究经该院医学伦理委员会批准，编号：2022004。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经临床病理检查确诊并符合重型颅脑损伤标准〔4〕；②意识丧失伴有相应功能障碍；③均为首次创伤者；④家属知晓研究项目，且签署知情同意书。排除标准：①使用镇静催眠药物；②患有重度脑积水或精神疾病；③临床资料不全。

1.3 研究方法

对照组医护人员为患者定时翻身、提供舒适的护理环境，予以气道湿化、口腔护理以及四肢按摩等基础护理，同时密切关注生命体征变化，及时上报异常状况与主治医师。观察组在对照组基础上实施早期整合性康复方案辅以感知刺激疗法，具体操作如下。

1.3.1建立护理干预小组 由专业技能水平过硬的专科主任医师、主管护师及护士长各1名以及5名具有丰富临床经验的高资质的专科责任护士共同建立该小组，均已参与早期康复治疗介入和感觉刺激的专家护理培训讲座，并以角色扮演的形式模拟操作，熟练该护理步骤与其背后的意义，充分掌握其操作步骤、意义以及康复管理的护理内涵和注意事项。在共同查阅国内外相关文献后，结合该院患者临床资料总结归纳常见护理问题现状，加强对意识障碍患者的疾病预防，最终拟定护理方案，并在干预期间定期展开组内探讨，及时根据现存问题适当调整护理内容，以保障护理质量。

1.3.2早期整合性康复方案

1.3.2.1运动疗法 若患者有活动能力，指导其通过拧毛巾、抬臀、抓握木棍等主动活动，促进肌肉的运动收缩来促进肢体功能的恢复，若完全无意识则辅助其在可活动的范围内，完成力量适度的上举、上肢伸展/外旋等被动训练，若患者颅内压稳定在20 mmHg以内，则全程需严密监测。

1.3.2.2经颅磁刺激疗法 采用YRD CCY-Ⅱ型经颅磁刺激器和内径7.5 cm的惰性液态冷却8字形线圈，设在磁刺激峰值强度为3T后，将磁刺激线圈中心对准患者左侧额叶背外侧部位，在健侧初级运动皮质区寻找到运动热点，并将其为止标注在定位帽上，然后测量健侧静息运动阈值。在患者无头痛和痫性发作等不良反应的前提下，予以每个部位不同的刺激强度，其中左侧额叶背外侧为静息运动阈值的30% ，丛内/间频率分别为50/5 Hz ，丛内/间分别计数为3和10，丛内/间刺激时间为0.06 s和2 s，间隔时间分别为2 s与8 s，总时间和总刺激数为6 min级1 080，1次/d，每周6次。

1.3.3感知刺激干预 采用感知水平评估量表(GCS)，根据患者的昏迷感知水平分别制定不同刺激干预方式，总分12～15分时则实施语言、光线唤醒方式，每日在床前呼唤患者名字，为其朗读感兴趣的文章，同时与每日早晨6：00和晚间8：00，分别以拉窗帘和交替开关灯的方式刺激患者，并以每日两次的频率用手电筒照射患者瞳孔30 s。总分<12分时即采用膈肌刺激的方式，准备体外膈肌起搏器、4 cm×4 cm和5 cm×5 cm的小/大电极等物品，大小电极分别放于肋间胸大肌表面与胸锁乳突肌下1 /3外侧缘处。患者取半卧位将患者头部稍后仰，选择目标位置后用酒精擦拭局部皮肤，之后在维持患者可耐受且无明显不适的条件下，由最低档逐渐增强的强度，以及40 Hz/8～12次/min的电刺激频率进行感知刺激，每日2次，每次20 min，期间避免患者转头以避免电极片松动脱落影响效果。

1.4 观察指标

①意识状态：借助格拉斯昏迷评分量表〔5〕(GCS)和改良国际昏迷恢复量表〔6〕(CRS-R)，于干预前和干预3个月后对两组患者的昏迷程度进行评估。其中GCS共分为语言/睁眼反应和肢体运动3个项目，满分值为15分，分值高则状态越好，量表Cronbach α系数为0.84～0.88，重测信度0.789，具有良好信效度。CRS-R主要用于监测意识的恢复情况，主要通过听/视觉、运动、交流/言语和觉醒水平等方面进行意识水平的评估，得分范围在0～23分，分值越低说明患者意识水平越差。量表Cronbach α系数为0.78～0.81，重测信度0.741，具有良好信效度。②并发症发生率：记录两组患者谵妄、深静脉血栓形成、皮肤感染、肌肉萎缩和压力性损伤的并发症发生率，发生率越低表示该组患者的临床护理疗效越好。③生存质量：采用癌症治疗评价的生活质量测定量表〔7〕(FACT-G)评估患者生存质量，与干预前和出院当天测评两组患者选取功能、情感、生理与社会/家庭4个维度，该量表共计27个条目，除情感维度的分值为24分，其他各维度均为28 分，评分越高说明该组患者预后越好。量表Cronbach α系数为0.80～0.86，重测信度0.813，具有良好信效度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者GCS评分、CRS-R评分比较

干预3个月后，观察组GCS评分、CRS-R评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者GCS评分、CRS-R评分比较(分，

2.2 两组患者并发症发生率

干预后，观察组患者并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较(n)，〔n(%)〕

2.3 两组患者生存质量

出院当天，观察组患者生存质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生存质量比较(分，

3 讨论

3.1 早期整合性康复方案辅以感知刺激疗法对重型颅脑损伤患者意识状态的影响

意识障碍为重型颅脑损伤恢复期中严重的功能障碍，通常情况下患者在遭受脑损伤昏迷后会在2 w内醒来，但仍有部分患者丧失完全或部分恢复意识，目前以认知功能改善、深部脑刺激等药物和基因治疗等挽救生命的方式为主，但疗效均不理想〔8〕。相关研究表明，患者意识状态会随着时间的推移而变化，昏迷时间越长代表预后恢复的希望越渺茫，因此，根据患者意识水平的评估参考标准实施针对性护理干预，对尽量缩短意识障碍与治疗时间以改善预后尤为重要〔9〕。本研究表明早期整合性康复方案辅以感知刺激疗法护理的干预能有效改善患者意识状态，与欧梦仙等〔10〕研究相符合。分析原因可能为：本研究考虑到爆发式磁刺激模式对皮质具有更强更持久的刺激作用，且刺激时间明显缩短，故本研究采用经颅磁刺激疗法，通过调节大脑局部的皮质兴奋性，对神经环路产生远隔效应以激活网状结构的机制，改善病灶及其邻近区域的血液循环，促进意识恢复〔11〕。由于患者不具备配合临床护理的能力，本研究予以被动性辅助治疗协调肢体动作的重建，同时将内关和郄门穴作为刺激点，改善腰背和臀部肌肉与激活额叶，不仅操作方便有效，更有利于损伤大脑的树突生长，增加觉醒程度。同时参照GCS量表予以灯光、语言等感知刺激方式，有效促进患者的意识、运动和认知等脑功能网络的重塑，改善意识障碍等整体功能〔12〕。

3.2 早期整合性康复方案辅以感知刺激疗法对重型颅脑损伤患者并发症及生存质量的影响

本研究结果显示，干预后，观察组患者不良并发症发生率减少于对照组；观察组患者的预后生存质量高于对照组，分析其原因：该护理的干预能有效促进患者肢体功能有关。有研究指出，运动疗法可有效促进大脑皮层运动区完成“运动模式定型”，该机制表现为中枢神经系统传导路纵横交错与存在的功能静置传导路的再利用，通过肌肉、 关节的运动，向大脑提供大量的本体感觉〔13〕。本研究在成立专业护理干预小组基础上，采用运动疗法、经颅磁刺激疗法和穴位注射方式的早期康复治疗，联合语言、光线唤醒、膈肌刺激等方式的感知刺激干预。其中重复经颅磁刺激主要用于癫痫、脑梗死等疾病的辅助治疗，是近年来被临床应用于促醒的非侵入性脑刺激技术，并取得一定效果〔14〕。且应用膈肌起搏器有助于促进患者呼吸调控通路，恢复上下传导功能以提高和调节膈肌收缩强度及运动节律，刺激呼吸中枢进而兴奋皮质的呼吸中枢区域，引发神经元的突触联系以强化大脑中枢神经的张力，减少坏死神经数目来促进神经元恢复正常，进而减少并发症的发生，为患者提供良好康复条件，最终改善患者整体生活质量〔15〕。该结论在廖品君、陈文媛〔16〕研究中也得到证实，均表明早期康复治疗对促进患者神经功能和生活质量具有显著的优势。

综上所述，对重型颅脑损伤患者采用早期整合性康复方案辅以感知刺激疗法，可通过经颅磁刺激疗法与膈肌刺激等操作便捷、安全系数高的方式，促进神经功能网络的重建，改善患者的意识障碍。然而受刺激机制不明确、病程/个体差异以及受样本量较少等多方面的约束，为更大限度的发挥与患者神经相关的特定模式相匹配的脑功能任务，在今后的研究过程中需展开纵向研究以探讨患者出院后的生活质量及预后恢复，使研究结果更有说服力和推广性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突