17α-羟化酶缺陷症合并卵巢肿瘤1例

韩晓琴,许峥嵘,张秋子,张玉虹,任卫东,谷君

(河北北方学院附属第一医院内分泌科,河北 张家口 075800)

先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia,CAH)是一种常染色体隐性遗传病,该病主要是因为催化肾上腺类固醇合成通路酶的缺陷而导致了皮质类固醇合成障碍。17α-羟化酶缺陷症(17α-hydroxylase deficiency,17-αOHD)是由于CYP17A1基因突变所致的罕见CAH,发病率为1/100 000～1/50 000,仅约占所有CAH的1%[1],早期无典型的临床表现,常以高血压、低钾血症及性发育异常就诊,约88%的患者至青春期才被确诊。

1 病例资料

患者,女性,11岁,因腹痛2 d于2022年4月18日入院。疼痛为间断性右下腹绞痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,未排气排便,于当地医院就诊。查妇科超声及血常规,考虑炎症,给予头孢类抗生素及止痛药物对症治疗,效果不佳。遂就诊于当地县医院,行妇科超声提示盆腔内可见8.5 × 4.0 cm包块,腹腔积液。患者于2022年4月21日转入本院,妇科超声提示盆腔包块最大直径5 cm,盆腔肠间隙积液,阑尾未见包块,盆腹腔CT提示：盆腔肿物,右附件扭转可能性大,遂急诊收入妇科行右侧附件切除术治疗。见图1。右侧附件切除物病理结果：(右卵巢)倾向性腺母细胞瘤,并在性腺母细胞瘤的基础上继发了无性细胞瘤。见图2。术后发现患者顽固性、持续性低钾,3 d内7次血钾检查结果分别为1.7、2.48、2.23、2.54、2.33、2.03、2.64 mmol/L,肾上腺CT示双侧肾上腺增生。见图3。患者既往体健,父母非近亲结婚,否认肿瘤等家族性遗传病史。

入院体格检查：身高156 cm,体重41 kg,体质量指数16.84 kg/m2;轻度肘外翻,面部有痣,腭弓升高,无颈蹼;乳房未发育,女性外阴幼稚水平,阴蒂无肥大。监测血压波动在145～155 /90～100 mmHg。性激素：促黄体生成素 49.10 mIU/mL,促卵泡激素 50.40 mIU/mL,孕酮 12.6 ng/mL,总雌二醇 5.00 pg/mL,垂体泌乳素 628 miu/L(参考值102～496 miu/L),睾酮 0.03 ng/mL。卧位肾素活性：0.01 ng·mL-1·hr-1(参考值0.15～2.33 ng·mL-1·hr-1),卧位醛固酮：41.89 pg/mL(参考值30～160 pg/mL)。立位肾素活性：<0.05 ng·mL-1·hr-1(参考值0.1～6.56 ng·mL-1·hr-1),立位醛固酮：45.47 pg/mL(参考值70～300 pg/mL)。24 h尿钾76.38 mmol/d,同步血钾3.12 mmol/L。血气分析：PH 7.46。染色体核型分析：46,XX。基因检测提示CYP17A1发生突变。诊断为先天性肾上腺皮质增生症(17α-羟化酶缺陷症)。

2 讨论

17-α羟化酶在肾上腺类固醇激素合成过程具有关键作用[2]。当该酶减少时,合成皮质醇及性激素的通路受到阻碍,体内皮质醇生成减少,机体负反馈调节促肾上腺皮质激素增多促进双侧肾上腺增生。该酶的前体物质孕烯醇酮和孕酮增加,向合成醛固酮通路转化,脱氧皮质酮及皮质酮生成增多[3]。脱氧皮质酮具有强大的理盐作用,促进保钠排钾,引起高血压、低血钾、血容量增多。本例患者肾素活性、醛固酮降低,促黄体生成素、促卵泡生成素均增高,并表现为高血压、低血钾,女性性幼稚,右侧卵巢肿物,结合基因检测结果,符合17-αOHD的诊断。有研究[4]表示,关于CAH并发的卵巢肿物是因长期的高促黄体生成素、高促卵泡激素刺激所导致,多为囊性肿物,该患者右侧卵巢肿物切除后病理结果提示恶性可能大,因此卵巢肿瘤是因CAH继发引起还是患者同时患有CAH及右侧卵巢恶性肿瘤两种疾病尚不清楚。

17-αOHD患者应积极纠正高血压、低血钾和性激素不足引起的性腺功能低下,对骨骺闭合具有促进作用[5]。糖皮质激素替代需维持终身治疗,用药时以小剂量为宜,氢化可的松是儿童患者的首选药物,成年患者一般给予地塞米松。有研究[6]报道,成年女性患者激素的起始剂量为0.75～2 mg/d,之后的剂量需维持在0.375 mg/d,可明显改善症状,一般血钾在治疗1周左右恢复正常,血压需1～4周恢复。若高血压难以控制在理想水平,可加用安体舒通[7]。国外文献[8-9]报道,先天性肾上腺皮质增生症患者也可使用微量泵持续皮下注射氢化可的松治疗。关于性激素替代治疗应在患者年龄达到青春期时开始,以保证患者第二性征的正常发育和获得正常的骨代谢。女性患者随着年龄的增长,还需要雌激素联合孕激素治疗模拟月经周期,国内已有报道部分女性患者经辅助生殖成功受孕[10]。

综上,17-αOHD在临床中罕见,容易漏诊、误诊,因此对于高血压、低血钾伴有原发性闭经、第二性征发育障碍等临床特点病例应考虑此病,并行染色体核型分析及基因测序以进一步明确诊断;治疗上若无明确手术指征则应给予激素代替治疗。