贝伐单抗联合洛莫司汀治疗复发性胶质母细胞瘤疗效与安全性的Meta分析

丁秀蓉,刘金龙,黄生炫,李志宏

胶质母细胞瘤(glioblastoma,GBM)是最常见的原发性恶性脑肿瘤,每10万人中有3.2人患病[1]。GBM的一线治疗是手术,然后是放疗和烷基化化疗药物替莫唑胺治疗,但患者的生存率仍然很低,2年生存率为26%～33%,5年生存率低于10%,且复发率高,多种联合治疗方案也难以治愈,复发性GBM患者的总体预后较差,无进展生存期(progression free survival,PFS)2～4个月[2]。对于复发性GBM目前还没有有效的一线治疗方案,有必要探索新的治疗方法来改善预后。在复发的情况下,化疗仍然是主要的治疗选择,基于亚硝基类药物的治疗方案,如洛莫司汀是首选,但疗效也是有限的[3]。血管生成对于GBM的生长至关重要,内皮细胞增殖的存在是世界卫生组织诊断GBM的关键标准[4]。GBM的肿瘤细胞能与内皮细胞相互作用,通过诱导血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在GBM中高表达促进血管生成,与化疗相比,肿瘤对抗血管生成药物产生耐药性的可能性更小,因此抗VEGF途径的新药已成为新的治疗靶点,许多临床试验已经探索了贝伐单抗(一种人源性的抗循环VEGF单克隆抗体)在复发性GBM患者中的价值[5]。研究显示,贝伐单抗联合放化疗比单独使用贝伐单抗更有效,因此,含有血管生成抑制剂的联合方案有望成为治疗GBM的新方法。越来越多的研究将贝伐单抗联合洛莫司汀用于治疗复发性GBM,但在改善患者PFS和总生存期(overall survival,OS)方面有争议[6]。本研究进行Meta分析,探讨贝伐单抗联合洛莫司汀对复发性GBM的疗效及安全性,为血管生成抑制剂在治疗复发性GBM中的应用提供更多的临床证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过计算机全面检索英文数据库(Cochrane图书馆、PubMed、Embase)、中文数据库(中文科技期刊数据库、万方全文数据库、CNKI中国期刊全文数据库),文献检索时间均从建库至2023-04。中文检索词为:胶质瘤母细胞瘤、恶性胶质瘤、胶质瘤、高级别胶质瘤、贝伐单抗、洛莫司汀等。英文检索词为:glioblastoma, Grade IV astrocytoma, GBM, high-grade glioma, recurrent, bevacizumab, Avastin, Lomustine, CCNU, Belustine。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 研究类型 纳入国内或国外关于应用贝伐单抗联合洛莫司汀治疗复发性胶质母细胞瘤患者的临床随机对照研究,限中文及英文语种,与是否进行分配隐藏及盲法无关。

1.2.2 研究对象 纳入标准:(1)临床随机对照研究;(2)患者年满18周岁;(3)既往组织学检测证实患者为GBM,经影像(磁共振显像)证实为胶质瘤复发,或患者既往诊断为胶质瘤,复发后经病理检测证实为GBM;(4)主要终点或次要终点包括客观缓解率(objective response rate,ORR)、OS、PFS等,或包括不良反应发生情况。排除标准:(1)质量差、重复报道或相关信息较少;(2)对于同一单位或同一作者的重复文献,保留数据最全、病例数最多的文献;(3)复发性胶质瘤患者治疗方案不详;(4)动物实验、综述、会议摘要、个案报道、临床指南等;(5)严重脏器(肝脏、心脏、肾脏、肺等)衰竭的患者。

1.2.3 干预措施与分组 试验组采用贝伐单抗联合洛莫司汀治疗复发性胶质母细胞瘤患者,对照组采用贝伐单抗或洛莫司汀为基础的方案治疗复发性胶质母细胞瘤患者。

1.2.4 结局指标 (1)主要结局指标:包括OS、PFS、ORR,其中OS、PFS均采用危险比值(hazard ratio,HR)分别对不同治疗方法组别的生存情况与疾病进展、复发情况进行比较,ORR采用比值比(odds ratio,OR)比较不同治疗方法组别的治疗反应情况。(2)安全性指标:包括白细胞减少、血小板减少、血栓、高血压、感染、恶心呕吐、蛋白尿、疲劳等不良反应,采用OR值分析不同组别的不良反应发生情况。

1.3 文献筛查与方法质量学 2名研究者分别独立检索,下载并阅读检索的相关文献,根据纳入标准与排除标准进行文献筛选,并对纳入的文献进行评估,评估内容包括患者纳入、治疗措施、研究设计及治疗疗效,研究者之间相互交叉核对,当遇到分歧时请专家进一步讨论解决。最终纳入文献提取的数据包括:研究类型、发表时间、第一作者、研究时间、病例数、患者年龄、治疗措施、结局指标及不良反应等。

1.4 文献质量评估 文献质量评估通过Cochrane偏倚风险评价工具进行分析,共包括7项(盲法、随机序列产生、选择性报告、结果数据完整性、分配隐藏、对受试者和研究者施盲、其他偏倚),分别评为“高偏倚风险” “低偏倚风险”或“偏倚风险不明”。

1.5 统计学处理 使用统计软件(Review Manager 5.4,由Cochrane协作网提供)对纳入文献的相关数据进行分析,其中二分类变量(ORR、不良反应发生情况等)通过OR作为效应指标,时间事件数据(PFS、OS等)通过HR作为效应指标。采用I2检验分析不同文献之间的异质性,当I2≤50%、P>0.10时,表明多个同类研究之间的异质性无统计学差异,通过固定效应模型进行分析;当I2>50%、P≤0.10时,表明多个同类研究之间的异质性具有统计学差异,通过随机效应模型进行分析。

2 结 果

2.1 检索文献结果 根据中英文检索词初步搜索到文献622篇,剔除118篇重复的文献后,进一步阅读标题及摘要剔除128篇动物实验、91篇综述、29篇会议摘要、44篇个案报道及148篇其他不相关文献,阅读全文后,剔除不符合纳入标准的文献58篇,最后纳入6篇文献[7-12]。

2.2 纳入文献的基本信息 共纳入文献6篇,患者1053例,其中试验组523例,对照组530例,患者分别来自荷兰、德国、美国、丹麦及澳大利亚。纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入相关研究文献的一般情况

2.3 纳入文献的质量评估 纳入文献中有4项研究[7,8,10,12]报告了随机化过程及分配隐藏,3项研究[8,9,12]提及对受试者和研究者施盲,4项研究[8,9,11,12]对结局测量人员实施盲法进行了报告,3项研究[8,10,11]报告了失访或脱落并解释了原因,6项研究[7-12]均不存在选择性报告偏倚,5项研究[7-11]未见其他偏倚。偏倚风险结果见图1。

图1 纳入相关研究文献的偏倚风险结果A.偏倚风险总结图;B.偏倚风险百分比图。

2.4 无进展生存期 5篇临床随机对照研究[7-10,12]报道了贝伐单抗联合洛莫司汀治疗复发性GBM患者的PFS,结果表明贝伐单抗联合洛莫司汀治疗可显著改善复发性GBM患者的PFS(HR=0.52,95% CI:0.44～0.61,图2)。

图2 贝伐单抗联合洛莫司汀改善复发性胶质母细胞瘤患者无进展生存期的Meta分析结果

2.5 总生存期 4篇临床随机对照研究[7,8,10,12]报道了贝伐单抗联合洛莫司汀治疗复发性GBM患者的OS,结果表明,与对照组比较,贝伐单抗联合洛莫司汀治疗对复发性GBM患者的OS无明显改善作用(HR=0.89,95%CI:0.75～1.07,图3)。

图3 贝伐单抗联合洛莫司汀改善复发性胶质母细胞瘤患者总生存期的Meta分析结果

2.6 客观缓解率 4篇临床随机对照研究[7,9-11]报道了贝伐单抗联合洛莫司汀治疗复发性GBM患者的ORR,结果表明,与对照组比较,贝伐单抗联合洛莫司汀治疗可显著改善复发性GBM患者的ORR(OR=0.33,95%CI:0.14～0.78,图4)。

图4 贝伐单抗联合洛莫司汀改善复发性胶质母细胞瘤患者客观缓解率的Meta分析结果

2.7 不良反应发生情况 所有纳入文献均报道了贝伐单抗联合洛莫司汀治疗复发性GBM患者不同的不良反应发生情况,主要包括出血、白细胞减少、血小板减少、血栓、高血压、感染、恶心呕吐、蛋白尿、疲劳、胃肠道穿孔等。Meta分析结果显示,与对照组比较,贝伐单抗联合洛莫司汀治疗组的出血、白细胞减少、血小板减少、血栓、高血压、感染、恶心呕吐、疲劳、胃肠道穿孔等不良反应均无统计学差异,但蛋白尿发生率显著增高,差异有统计学意义。另外,贝伐单抗联合洛莫司汀治疗组的3级以上不良反应发生率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 贝伐单抗联合洛莫司汀治疗复发性胶质母细胞瘤患者不良反应发生情况的Meta分析

3 讨 论

GBM是世界卫生组织分类中级别较高的神经胶质瘤,目前对于复发性GBM的治疗标准还没有明确的定义。而GBM的组织病理学表现包括内皮细胞的广泛增殖,具有肾小球血管样结构,由基底层和周细胞支持,与其他颅内恶性肿瘤相比,GBM具有更显著的血管生成和新生血管依赖性。

抗血管生成治疗是近十年来研究GBM治疗最多的方法之一,血管生成治疗GBM的主要目的是调节肿瘤血管的通透性,减少肿瘤内新血管的生长[13]。其中,VEGF-A的人单克隆抗体贝伐单抗获得了美国食品和药物管理局的批准,用于治疗标准放化疗后复发的GBM,其可显著延长无进展生存期,并缓解神经症状,有临床试验研究了贝伐单抗与替莫唑胺、替莫司汀、伊立替康、福莫司汀和厄洛替尼等药物的联合治疗,但没有一项研究显示其对OS有显著影响[14]。2011年4月以来,贝伐单抗联合或不联合洛莫司汀已被用于复发的高级别恶性胶质瘤,但其治疗成本效益仍不确定[15]。洛莫司汀是亚硝基脲家族的烷基化剂,在人体内该分子可从氨甲酰胺键处断裂为氨甲酰基部分、氯乙胺,前者可通过氨甲酰化作用破坏酶蛋白而发挥抗肿瘤效应,后者通过烷化作用破坏DNA抑制核酸及其合成。作为一种脂溶性药物,它能很好地渗透血脑屏障,这使其成为脑肿瘤化疗的药物之一。在复发性GBM的临床试验中,洛莫司汀越来越被认为是一种标准的治疗方案,研究显示,抗VEGF联合洛莫司汀治疗在延长PFS方面优于单独使用洛莫司汀[16]。

本研究首次以高质量的RCT直接评价贝伐单抗联合洛莫司汀在复发性GBM患者中的作用。Meta分析表明,贝伐单抗联合洛莫司汀改善了复发性GBM患者的ORR和PFS的结果,但对OS的结果没有显著的有益影响。本研究提供了进一步的证据,表明贝伐单抗联合洛莫司汀在治疗复发性GBM中是有益的,特别是在提高PFS方面。尽管有助于延长PFS,但没有显著的OS获益。联合治疗缺乏OS获益可能与肿瘤细胞耐药、进化及治疗期间不良反应发生率较高相关,这些在一定程度上降低了患者的治疗意愿,导致没有更大的总体生存获益[17]。此外,贝伐单抗联合洛莫司汀对OS的影响还可能与GBM亚型(原神经元型、间充质型、经典型、神经元型)相关,有研究显示,贝伐单抗联合洛莫司汀对经典型GBM在PFS和OS中均表现出显著的临床获益,而其他亚型则没有表现出这样的获益,且间充质型在联合治疗中的疗效较差,FMO4和OSBPL3的表达与这种联合治疗的疗效相关,表明联合治疗对于非经典型GBM的OS无显著改善作用[18]。而洛莫司汀与其他所有亚硝基药物一样,在O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶(O6-methylguanine DNA methyltransferase,MGMT)基因启动子甲基化的肿瘤患者中疗效更好[19]。此外,复发性GBM与活化CD8 T细胞的富集也有关,高CD8 T细胞浸润与较高的总生存率相关,研究显示,接受贝伐单抗和洛莫司汀联合治疗的高CD8 T细胞浸润的患者在OS和PFS方面有显著的获益,而低CD8 T细胞浸润的患者则没有这样的获益[20]。因此,本研究没有显示贝伐单抗联合洛莫司汀对OS的临床获益,可能与无法对GBM亚型进行亚组分析有关。此外,与贝伐单抗联合洛莫司汀治疗类似,Ⅲ期临床试验表明贝伐单抗联合替莫唑胺放化疗在GBM患者中也有一定的临床疗效,但结果显示,联合治疗并没有导致患者OS的增加,而进一步的研究显示,低基质金属蛋白酶9 (matrix metalloproteinase,MMP9)表达患者使用联合治疗可将OS提高5.2个月,也表明循环MMP9可预测贝伐单抗的疗效[21]。此外,较短的OS也可能与患者的年龄较大、男性、KPS评分低、MGMT未甲基化等因素相关[22]。但靶向新血管生成的治疗仍然很重要,因为胶质瘤新生血管生成导致导致药物在脑肿瘤中的分布不均匀,且血管生成会影响复发性GBM的免疫抑制肿瘤微环境,通过减少肿瘤微环境中的血管生成途径可以增加抗肿瘤免疫反应,同时抗血管生成治疗后肿瘤血管的显著减少会导致缺氧[23]。

不良反应方面,总体来说,贝伐单抗耐受性良好,严重的不良反应(如胃肠道穿孔、血栓栓塞事件、肾损伤、伤口愈合过程障碍、后可逆脑病综合征、充血性心力衰竭及不受控制的高血压)发生率较低[24]。本研究结果显示,联合治疗组的蛋白尿与三级以上不良反应高于对照组,这可能与洛莫司汀化疗具有骨髓抑制作用及贝伐单抗抗血管生成治疗的双重作用相关。贝伐单抗不仅可作用于肿瘤内血管,且可作用于患者全身循环,与常规放化疗相比,贝伐单抗不可避免地会诱发更严重的不良反应,且发生率高,如血液学毒性、高血压、伤口裂开、胃肠道紊乱和蛋白尿等,部分患者会发生3～5级不良反应[25]。而洛莫司汀的骨髓抑制作用可导致血液毒性,尤其是血小板减少,3级以上不良反应的发生可能需要减少剂量、停止化疗、输注血小板,由于洛莫司汀有延迟的骨髓抑制特性,在给药后5周达到最低点,因此需每隔6～8周口服1次[26]。尽管联合治疗方案的蛋白尿及3级以上不良事件发生率高于对照组,但对于GBM患者仍可接受。

本研究存在一定局限性,由于缺乏与胶质母细胞瘤亚型或分子病理相关的数据,OS、PFS、ORR等结果无法进一步亚组分析,可能会对结果的准确性产生一定影响;纳入的临床随机对照研究排除了单臂临床试验,而非随机对照试验也可能为临床提供有意义的生存结果,选择偏差可能会影响分析结果;纳入的研究数量有限,对疗效及安全性的分析可能不够准确。

综上所述,贝伐单抗联合洛莫司汀治疗对复发性GBM的OS无显著临床益处,但可改善PFS及ORR,表明该联合治疗仍可优先推荐用于治疗复发性GBM。同时,贝伐单抗与洛莫司汀联合治疗也与蛋白尿及三级以上不良反应率增加相关,因此,在将贝伐单抗加入洛莫司汀方案之前,仍需考虑安全性。