致密类乳腺病变不同影像学检查方案的效果评价

马 财, 王永胜, 陈文静*

1. 上海市金山区亭林医院超声科, 上海 201505;2. 上海市金山区亭林医院放射科, 上海 201505

乳腺癌是全世界女性发病率最高的恶性肿瘤之一,在我国,乳腺癌是45岁以下女性恶性肿瘤死亡的主要原因[1]。文献报道致密类乳腺患乳腺癌的风险平均比非致密类乳腺高1.2～6倍[2,3],因此致密类乳腺腺体是乳腺癌的危险因素之一,和欧美国家女性相比,中国女性乳腺多以致密类乳腺为主[1]。我国每年都开展乳腺癌普查,乳腺钼靶(mammography,MG)和超声(ultrasonography,US)是最常用的普查方法[4]。近年来随着各级医院磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)的不断普及,乳腺磁共振简化序列的应用,MRI成为乳腺癌高危人群的重要检查方法[5]。疾病检查方案需要从临床价值及卫生经济两方面均衡考虑,不同乳腺检查方案诊断价值和费用存在一定差异,临床诊断效能与卫生经济学最佳的检查方案才能顺应医改要求[6,7]。本文旨在分析超声、钼靶和增强磁共振检查单一及不同联合方案对致密类乳腺病变的诊断效能,以期为临床致密类乳腺疾病患者选择最经济有效的检查方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年11月至2023年9月在上海市金山区亭林医院妇女乳腺筛查中发现病变,来院接受治疗的患者130人,共134个病灶,均为女性,所有患者术前2周内完成乳腺超声、钼靶和磁共振增强检查,患者年龄36～85岁(平均年龄52.76岁),本研究通过医院伦理委员会审查,患者均知情同意。病例纳入标准:根据2013版ACR的BI RADS标准评估乳腺密度为c类或d类[8];经影像检查图像质量清晰可测量。病例排除标准:患者既往接受过胸部手术治疗或放化疗;患者处于妊娠期、哺乳期或月经前期的妇女。

所有病灶均经手术或穿刺活检证实,其中浸润性导管癌24例,浸润性小叶癌8例,黏液癌4例,叶状肿瘤恶变2例,导管原位癌2例,纤维瘤62例,导管内乳头状瘤16例,乳腺腺病12例,囊性增生4例。

1.2 检查方法

超声诊断仪器为GE 95彩色超声诊断仪,乳腺检查模式,探头选择高频线阵探头,检测频率9～13 MHz。检查前使患者取仰卧位,充分暴露双侧乳房后先行常规超声检查。检查包括乳腺的4个象限(外上、内上、外下、内下)、乳头-乳晕复合区、乳腺尾叶以及附属淋巴结。扫描中,对发现的可疑病灶运用多普勒血流显像模式,对肿块内部及周边血流状况进行观察[4]。

磁共振采用1.5T超导磁共振机(西门子Altea 1.5T),专用18通道乳腺线圈,俯卧位进行扫描,扫描序列主要有快速T2-SPAIR、Reslove弥散,然后进行T1-SPAIR动态增强扫描1+5期,扫描时间为每期60 s,第一期间隔25 s注射造影剂(以高压注射器经肘前静脉注入非离子型对比剂钆喷酸葡胺,剂量0.1 mmol/kg,速率2 mL/s),对比剂团注结束后以相同速率注入20 mL生理盐水,最后进行2 min延时扫描,平扫序列优化后检查时间缩短约4 min,总扫描时间控制在18～20 min。

钼靶采用西门子MAMMOMAT Fusion乳腺专用机,检查患者取站立位,将乳房置于摄片台与压迫器之间。常规拍摄双侧乳房头足位片(CC)和内外侧斜位片(MLO),个别根据需要进行局部放大和加压摄影检查[4]。

1.3 图像分析及成本-效果比计算

参考第五版BI-RADS分类标准[8]对乳腺腺体构成和乳腺病灶进行描述并分类。乳腺构成分类标准如下。a类:几乎完全是脂肪组织;b类:散在的纤维腺体组织;c类:异质性的纤维腺体组织;d类:极度纤维腺体组织。其中a类和b类为非致密类乳腺,c类和d类为致密类乳腺。对乳腺的肿块型和非肿块型病灶进行评估并分类,本研究中钼靶、超声和MRI检查以BI-RADS<4a类设定为良性病变,BI-RADS≥4b类设定为恶性病变。以病理为金标准,由两名经过专业培训的医师在各自不知病理结果的前提下,对图像进行回顾性分析,若定性数据不一致,则通过互相讨论取得意见一致后确定。

本研究中各种影像学检查费用(C)均以现行上海市2021(版)医院收费标准计算[9],超声检查费用90元/人,钼靶检查费用为双侧乳腺180元/人,磁共振增强检查费加造影剂费用450元/人。成本-效益比:本研究选择的效果指标为诊断准确率(E),计算每获得一个效果单位的费用指标,主要计算成本-效果比(cost-effectiveness ratio,CER),计算公式为:CER=C/E[10],联合方案以超声为基础计算增量成本-效果比(incremental cost effectiveness ratio,ICER),计算公式:ICER=(C2-C1)/(E2-E1)=ΔC/ΔE[11]。

1.4 统计学分析

将所有数据输入SPSS 24.0,计数资料以例数(百分比)[n(%)]表示,采用χ2检验进行比较,P<0.05表示差异有统计学意义。以病理结果为金标准,比较各检查方案的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值;比较6种检查方案的卫生经济学指标(成本-效果比和增量成本-效果比),并用Z检验进行检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单一检查诊断效能

单一检查方案超声、钼靶、磁共振成像与病理对照敏感度、特异度分别为97.91%和65.00%、83.33%和55.02%、95.73%和90.02%(见表1),超声和磁共振成像均对3级和4c级病灶诊断预测值均在90%以上,钼靶有4例因乳腺致密无法诊断判断为0级。

表1 单一检查诊断效能

2.2 联合检查诊断效能

联合检查方案钼靶+超声、钼靶+磁共振、超声+磁共振的阳性预测值、阴性预测值、Kappa值见表2(P<0.05),超声+磁共振受试者操作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)最大(见图1),为0.925。

图1 联合检查方案ROC曲线下面积

表2 联合检查方案诊断效能

2.3 不同检查方案卫生-经济效果评价

6种检查方案的成本-效果分析,单一方案超声成本-效果比(0.99)最低,联合方案超声+磁共振联合检查诊断准确率最高,增量成本-效果比(59.68)最低(见表3)。

表3 不同检查方案成本、准确率、成本-效果比及联合方案增量成本-效果比

3 讨论

乳腺癌妇女病普查在我国每年都会普及性的开展,钼靶是国际乳腺组织公认的检查方法之一,对乳腺肿瘤筛查有重要作用,尤其对钙化有较高的诊断价值,有文献报道钼靶显示钙化率可达100%[12]。但我国女性乳腺多为致密类,诊断的敏感度和特异度均略低于其他两种检查方案,本研究中134个致密类乳腺病灶钼靶诊断正确112个,诊断准确率83.58%,发现良性肿块预测值也较低,与文献报道基本一致[10],有4例因为乳腺过于致密,病变完全被掩盖,诊断为0级。

超声因其设备普及率高,方便灵活易于操作,检查费用低,受乳腺致密程度影响较小[13],本研究中超声成本-效果比为0.99,单一检查中最低,是最经济的检查方案,但超声检查易受到操作者经验和手法限制,本研究超声诊断敏感度为97.91%,特异度为65.00%,与国内其他文献[14]比较诊断特异度略低,究其原因,是致密类乳腺病变与正常腺体回声差异性小,国内大部分文献报道均为三级医院数据,设备及技术因素影响较小,而本研究为二级医院数据,设备及医师能力普遍低于三级医院,超声医师能力及经验相对不足,检查中能发现病变,但BI-RADS分级不够准确,部分恶性病变诊断为良性。本研究中40个乳腺恶性肿瘤,超声诊断为恶性4b类14个,4c类10个,5类2个,有14个误诊断为良性。在我国,妇女病普查大部分是在基层医院甚至是社区医院完成,基层医院超声诊断乳腺癌特异度可能会更低,因此超声发现可疑病变,需要其他检查方案作为强有力的补充手段进一步明确诊断。

磁共振软组织分辨率高,多序列、多方位、多参数成像,不受乳腺腺体致密程度影响,对乳腺病变诊断敏感性高,已经成为高危人群的筛查手段[15],本研究致密类乳腺中MRI诊断敏感度为95.73%,特异度为90.02%,特异度高于钼靶和超声,但磁共振检查时间长,预约等待时间较长,价格相对较高,不适宜作为首选检查方案,近几年已有文献报道快速磁共振检查方案能大幅缩短检查时间,在乳腺癌筛查可发挥重要作用[16]。本研究序列经过优化,弥散及T2脂肪抑制序列检查时间明显缩短。

单一检查方案各有优缺点,联合检查方案能够取长补短,本研究中3种检查方案两两联合,诊断阳性预测值、阴性预测值及准确率均较单一检查有不同程度的提高,钼靶+超声、钼靶+磁共振、超声+磁共振诊断的准确率分别为90.98%、92.86%、97.62%,与文献报道基本一致[6]。随着医改的不断推进,医保总额付费、单病种付费等优化方案的不断普及,在保证人民基本医疗保障的同时,需要让有限的医保资金发挥更大的作用,从卫生经济学角度选择合理诊疗方案,达到最佳成本-效果比,既能提高诊疗质量,又能最大限度节约医保资金[17]。3种联合检查方案中超声+磁共振的准确率最高,AUC值0.925,成本-效果比(5.53)虽不是最低,但与国内同类文献[6]超声+磁共振成本-效果比(14.73)比较,成本-效果比已下降至原来的1/3,笔者认为主要是因为近几年大型医疗设备检查价格多次下调,超声+磁共振检查费用均有所降低,使磁共振成为大部分患者经济上能够接受的普通检查。本研究中联合方案超声+磁共振组增量成本-效果比为59.68,与其他两种联合检查方案相比最低,从卫生经济学角度已成为最优化的检查方案。我国大部分二级医疗单位已经配备或计划配备磁共振设备,设备量的不断增加,极大缩短了基层医院乳腺磁共振预约等待时间,近几年,多篇文献报道了乳腺MRI筛查简短方案的可行性[5],磁共振是医保范围内检查项目,为乳腺超声联合磁共振检查方案能够优选提供了可行性。致密类乳腺在经济条件允许的情况下,乳腺超声发现可疑病例,可尽快完成磁共振检查定能提高乳腺肿瘤诊断准确性,为后续治疗提供可靠依据。