HBV相关肝细胞癌患者放射性肝损伤的影响因素

周金锋 陈俊杰 詹宝滨

约85%的肝细胞癌由HBV慢性感染所致[1,2]。临床上治疗肝癌的手段以手术切除、肝脏移植、射频消融为主,但受心肺功能及肿瘤解剖位置等因素的影响,有许多患者选择放射疗法,其中SBRT具有治疗精度高、治疗效果好、并发症少等优势,但放射治疗后可能发生放射性肝损伤,给患者带来极大痛苦,甚至引起治疗失败[3,4]。目前,HBV相关肝细胞癌患者接受SBRT后发生放射性肝损伤的相关危险因素分析鲜见报道,如何规避放射性肝损伤发生的相关指南尚未制定,故本研究着重分析该问题,现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

2020年9月至2022年9月常州市武进中医医院收治的接受SBRT的HBV相关肝细胞癌患者200例,其中36例患者治疗后发生放射性肝损伤。纳入标准:诊断符合《中国原发性肝癌放射治疗指南(2020年版)》[5];经病理或影像学检查确诊者;既往未接受其他治疗者。排除标准:出现远处转移者;合并肝外其他肿瘤者;合并严重内科疾病者。

二、研究方法

SBRT:所有患者均于CT模拟机(德国Siemens公司,SOMATOM 40排)下行金标植入术,1周后进行放疗定位。患者仰卧,扫描层厚1 mm,电压120 V,电流400 mA,长度不少于20 cm,层数不超过512层,将CT定位图像传输至计划系统,按照如下规则勾画肿瘤靶区:clinical target volume、planning target volume在肿瘤靶区基础上分别外放5、3 mm,给予处方剂量40～60 Gy,单次剂量5～10 Gy。使用迈瑞R7型超声诊断仪和SonoVue超声造影剂(意大利Bracco公司)进行超声造影。首先观察肝脏二维超声表现,比如肝实质和肝内血管条件。根据isodose curve在避开重要血管的前提下选取恰当的肝实质区域,经肘部浅静脉以团注方式注入对比剂1.5～2.4 mL,采集>180 s。记录发生组患者放疗前、放疗2周、放疗4周达峰时间、曲线上升斜率、曲线下面积。应用LH780型全自动血液分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测血细胞水平。

三、统计学方法

结 果

一、发生组、未发生组临床资料比较

2组患者年龄>50岁、肿瘤直径>5 cm、Child-Pugh分级及白细胞计数比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 发生与未发生放射性肝损伤患者临床资料比较

二、多因素分析

年龄>50岁、肿瘤直径>5 cm、Child-Pugh分级为C级、白细胞计数水平低均为影响HBV相关肝细胞癌患者接受SBRT后放射性肝损伤的独立危险因素,见表2。

表2 影响HBV相关肝细胞癌患者接受SBRT后放射性肝损伤的多因素logistic回归分析

三、发生组患者超声造影定量参数

与放疗前相比,放疗2周、放疗4周发生组患者达峰时间明显延长,曲线上升斜率、曲线下面积明显缩小,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 发生放射性肝损伤患者超声造影定量参数变化(±s)

讨 论

放射性肝损伤一般发生在放疗后4～8周,多数患者结束治疗后3～5个月即可痊愈,但也有少部分患者会出现肝硬化或肝纤维化加重,甚至出现肝衰竭,极少部分患者还可能出现死亡[6,7]。本研究中接受治疗后放射性肝损伤的发生率为18%,与Hsieh等[8]研究较为相似,提示临床对于HBV相关肝细胞癌患者的放射性肝损伤管理应投入更多关注。

年龄>50岁、肿瘤直径>5 cm、Child-Pugh C级、低水平白细胞计数是影响HBV相关肝细胞癌患者接受SBRT后发生放射性肝损伤的独立危险因素。细胞具有完善的修复机制,但老年人的细胞修复能力较弱,对射线更为敏感;此外老年人机体免疫功能低下,当患有其他慢性疾病时,对放射治疗的耐受性降低[9,10]。放射疗法主要是通过放射线直接杀伤肿瘤细胞,使得肿瘤细胞发生坏死脱落,从而减小肿瘤体积,若肿瘤直径过大,可能需要增加放射剂量,肝脏属于更新缓慢的组织,放射耐受性与照射剂量密切相关,随着剂量的增加,发生放射性损伤的概率也会增加[11,12]。Child-Pugh分级是评估肝功能的有效手段,可观察肝功能储备,广泛用于肝细胞癌患者放射性肝损伤风险评估。患者肝功能差一定程度上意味着其肝脏对放射线的敏感性高,发生放射性肝损伤的风险高[13,14]。白细胞计数水平与脾功能亢进程度相关,肝细胞癌患者可能会并发严重的肝硬化、脾功能亢进等现象,脾功能亢进可能会对患者的白细胞造成破坏,导致白细胞明显减少,间接反映肝硬化程度,而肝硬化会明显降低肝脏的放射性耐受性,增加放射性肝损伤发生风险[15,16]。针对上述危险因素,临床可采取相应防治措施:①在对肝细胞癌患者进行放射治疗时,应给予合适的放射剂量及时间,严格将照射剂量和靶器官保护限定在安全范围内,以避免严重放射风险[17,18]。②放射治疗期间可口服抗病毒药物,有利于减少HBV活动,降低放射性肝损伤的发生率[19-20]。

综上所述,HBV相关肝细胞癌患者接受SBRT后可能出现放射性肝损伤,其发生与高龄、肿瘤直径过大、肝脏储备功能差、白细胞计数减少有关。但本研究属于回顾性质,可能在病例选择上存在偏倚,另外放射性肝损伤还可能受分割剂量、照射剂量、照射靶体积等因素的影响,但本研究并未提及,后续应继续深入研究,通过不同临床研究模式,获得更确切的医学证据。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。