急性STEMI患者pPCI术后6个月内MACE的影响因素分析及风险预测Nomogram模型构建

郝云涛，丁玲玲，万艳波，王 勇

安阳市人民医院心内科（河南安阳 455000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）是指由血栓引起的冠状动脉急性闭塞及相应心肌细胞缺血性坏死，临床可见胸痛、濒死感、大量出汗等症状，心电图检查可见相应导联ST 段呈弓背向上抬高[1]。流行病学显示，急性STEMI 在一般人群中的患病率可达7‰左右，且发病年龄趋于年轻化[2]。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention, pPCI）是临床治疗急性STEMI 的主要手段，其能快速疏通患者梗死血管，减少心肌细胞损伤，改善患者心脏功能，但部分患者由于梗死面积大、心肌缺血严重等，pPCI 术后可发生心力衰竭、恶性心律失常、复发心绞痛等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE），严重影响预后[3-4]。因此，早期有效预测急性STEMI 患者pPCI 术后发生MACE 的风险对于指导临床及时干预和改善患者预后十分重要。目前，相关研究多集中于探讨急性STEMI 患者pPCI 术后发生MACE 的影响因素，缺乏个体化风险预测模型，影响临床医师个体化预测患者发生MACE 风险的便利性、准确性[5-7]。本研究旨在探讨急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内MACE 的影响因素并以此构建风险预测Nomogram 模型，以期为临床预测急性STEMI患者pPCI 术后MACE 提供工具。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020 年6 月至2022 年12 月安阳市人民医院收治的519 例行pPCI 术的急性STEMI 患者为研究对象，将其按照2 ∶ 1 的比例随机分为模型组（n=346）和验证组（n=173）。纳入标准：①符合指南中急性STEMI 诊断标准[8]；②均为首次发病；③年龄≥18 岁；④发病至pPCI 时间≤12 h；⑤均采用pPCI 手术治疗，术后给予阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、他汀类等常规药物干预；⑥临床资料完整。排除标准：①pPCI 前行溶栓治疗；②合并恶性肿瘤或自身免疫性疾病；③存在肥厚性心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病等；④由冠状动脉畸形、心肌桥等先天性因素继发的急性STEMI；⑤入院后即有急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常等；⑥存在肝肾功能严重障碍；⑦既往有心脏手术史。本研究经安阳市人民医院伦理审查委员会批准（202307-002），患者本人及其家属均对本研究知情同意。

1.2 研究指标

收集急性STEMI 患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、心血管疾病史（如房颤、心衰、心律失常等）、高血压、糖尿病、Killip 心功能分级、冠脉狭窄程度、病变支数、病变血管、术后TIMI 分级、术后复流、发病到pPCI 时间、心率、N 末端B 型钠尿肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide, NT-proBNP）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、碎裂QRS 波（fragmented QRS wave, fQRS 波）、血糖、总胆固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglyceride, TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、 低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme, CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）、血红蛋白（hemoglobin, Hb）、白蛋白（albumin, ALB）、血小板计数（platelet count, PLT）、白细胞计数（white blood cell count,WBC）、 超敏C 反应蛋白（high-sensitivity C reactive protein, hs-CRP）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）、平均血小板体积与淋巴细胞比值（mean platelet volume to lymphocyte ratio, MPVLR）、 丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）、 天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST）、尿酸（uric acid, UA）及血肌酐（serum creatinine, SCr）等。

MACE 的判定和分组：采用电话、门诊复查的形式随访6 个月，将急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内发生复发心绞痛、再发心肌梗死、恶性心律失常、急性心力衰竭、心源性死亡等定义为MACE[9]。模型组中97 例发生MACE，验证组中49 例发生MACE，并以此将模型组患者分为发生组（n=97）和未发生组（n=249）。

1.3 统计分析

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数和标准差（±s）描述，采用t检验；计数资料以频数和百分比（n，%）描述，采用χ2检验。采用Logistic 回归分析探讨急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内MACE 的影响因素，并采用R 4.1.3 软件的rms 程序包构建风险预测Nomogram 模型。采用Bootstrap 法对模型进行验证，以校准曲线检验模型的一致性，采用Hosmer-Lemeshow 检验反应该模型的校准度，采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线验证模型的预测效能，采用决策曲线分析（decision curve analysis, DCA）评估模型的临床净获益。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

模型组和验证组在年龄、性别、吸烟史等临床资料上的差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 模型组和验证组的临床资料比较Table 1. Comparison of clinical data between the model group and the validation group

2.2 急性STEMI患者pPCI术后6个月内MACE的影响因素

发生组和未发生组的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、心血管疾病史、高血压占比、糖尿病占比、冠脉狭窄程度、病变支数、病变血管、发病到pPCI 时间、心率、血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CK-MB、Hb、ALB、PLT、WBC、ALT、AST、UA、SCr 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。发生组的Killip 心功能Ⅲ/Ⅳ级占比、术后TIMI 分级≤2 级占比、术后无复流占比、NT-proBNP、fQRS 波占比、cTnI、hs-CRP、NLR、MPVLR 均高于未发生组（P＜0.05），LVEF 低于未发生组（P＜0.05），见表2。

表2 发生组和未发生组的临床资料比较Table 2. Comparison of clinical data between the occurrence group and the non-occurrence group

将单因素分析差异有显著意义的变量作为自变量分别赋值：Killip 心功能分级（Ⅰ/Ⅱ级=0，Ⅲ/Ⅳ级=1）、术后TIMI 分级（3 级=0，≤2级=1）、术后无复流（否=0，是=1）、fQRS 波（无=0，有=1），NT-proBNP、cTnI、hs-CRP、NLR、MPVLR 及LVEF 均为实测值， 将急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内是否发生MACE作为因变量（未发生=0，发生=1），将上述变量纳入Logistic 回归模型中分析，并根据VIF 共线性筛查结果排除造成多重共线性的自变量，包括NLR 和MPVLR（VIF ＞10），结果显示Killip 心功能Ⅲ/Ⅳ级、术后TIMI 分级≤2 级、术后无复流、NT-proBNP、LVEF、fQRS 波及hs-CRP 是急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内MACE 的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 急性STEMI患者pPCI术后6个月内MACE的Logistic回归分析Table 3. Logistic regression analysis of MACE within 6 months after pPCI in acute STEMI patients

2.3 急性STEMI患者pPCI术后6个月内MACE的风险预测Nomogram模型构建与验证

基于Logistic 回归分析结果，构建急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内MACE 的风险预测Nomogram 模型，见图1。采用Bootstrap 法进行验证，发现模型组和验证组的校准曲线与理想曲线的重合度均良好，见图2。模型组和验证组Hosmer-Lemeshow 检验结果分别为χ2=2.135、P=0.207，χ2=3.756、P=0.178。ROC 曲线显示，该模型预测模型组和验证组患者pPCI 术后6 个月内MACE 发生风险的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.827 [95% CI（0.783，0.866）]、0.811 [95% CI（0.745，0.866）]， 灵敏度分别为78.35%、77.55%，特异度分别为75.50%、75.00%，见图3。DCA 结果显示，模型组和验证组应用该Nomogram 模型进行风险预测时获得的净收益均较高，见图4。

图1 急性STEMI患者pPCI术后6个月内MACE的风险预测Nomogram模型Figure 1. Nomogram model for prediction of MACE within 6 months after pPCI in acute STEMI patients

图2 Nomogram模型的校准曲线Figure 2. Calibration curve of Nomogram model

图3 Nomogram模型的ROC曲线Figure 3. Receiver operating characteristic curve of Nomogram model

图4 Nomogram模型的DCA曲线Figure 4. Decision curve of Nomogram model

3 讨论

本研究患者pPCI 术后6 个月内MACE 的发生率为28.13%，说明急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内易发生MACE。Logistic 回归分析结果显示，Killip 心功能Ⅲ/Ⅳ级、术后TIMI 分级≤2 级、术后无复流、NT-proBNP、LVEF、fQRS 波、hs-CRP 均为急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内发生MACE 的影响因素。基于以上7 项因素构建急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内MACE 的风险预测Nomogram 模型，验证结果显示，模型组和验证组校准曲线与理想曲线的重合度均良好，模型组和验证组患者pPCI 术后6 个月内MACE 发生风险的AUC 值较高，应用该模型进行风险预测时获得的净收益均较高，以上结果均提示该风险预测Nomogram 模型能较好地预测急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内MACE 的发生风险。

急性STEMI 患者经pPCI 手术治疗后病死率显著降低，但部分患者手术后会发生MACE，严重影响预后。刘松年等研究显示，急性STEMI患者pPCI 术后6 个月内MACE 的发生率为27.69%，与本研究结果相近[10]。Killip 心功能分级可用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态，分级越高，表示心肌损伤越严重，越易发生MACE。Zengin 等研究发现，Killip 心功能分级≥3 级是STEMI 患者pPCI 术后长期随访中发生MACE 的独立危险因素[11]。TIMI 分级用于评价冠状动脉再灌注情况，术后TIMI 分级≤2 级表示患者经手术治疗后冠状动脉血流传导速度仍未恢复正常，再灌注程度低，易出现再发心肌梗死、心源性死亡等不良心血管事件。既往研究发现，术后TIMI 分级3 级的急性心肌梗死患者发生MACE 的风险低于TIMI 分级≤2 级的患者[12]。无复流现象是指急性心肌梗死患者经手术治疗后心肌组织未得到有效灌注，该现象的出现会造成患者心肌缺血、心功能恢复障碍、心室重构等，进而增加MACE 的发生风险。Refaat 等研究表明，急性STEMI 患者pPCI 术后无复流现象与心力衰竭、再发心肌梗死等长期不良预后密切相关[13]。NT-proBNP 无生物活性，其水平在正常情况下恒定，但当急性STEMI 发生时，心电异常、心肌受损、心脏收缩功能失调等症状会促进NT-proBNP大量释放，而高NT-proBNP 水平提示急性心肌梗死患者心肌缺血严重、梗死范围较大，进而易发生MACE。Qin 等研究发现，NT-proBNP 水平与STEMI 患者pPCI 术后MACE 的发生呈显著正相关[14]。LVEF 是评估心功能的常规超声参数，其数值越低表示心功能越差、心脏泵血能力下降、收缩功能减退等，进而促进MACE 的发生。Gavara 等研究表明，任何时间的LVEF ＜40%与STEMI患者后续较高的MACE发生率显著相关[15]。心电图中fQRS 波产生的主要原因是患者心肌缺血或纤维化引起的心肌传导异常，因此出现fQRS波的急性心肌梗死患者的心肌损伤更严重，梗死范围更大，易在pPCI 术后发生MACE。Xu 等研究发现，fQRS 波是急性心肌梗死患者PCI 术后发生MACE 的独立危险因素[16]。hs-CRP 水平升高表示患者体内炎症反应剧烈，易加重心肌细胞和血管内皮损伤，进而影响患者pPCI 术后心功能的修复，增加MACE 的发生风险。Ye 等研究发现，高hs-CRP 水平是STEMI 患者pPCI 术后发生院内MACE 的独立危险因素[17]。

Nomogram 模型能将Logistic 回归分析结果量化，使风险因素以线段形式呈现在同一图形中，便于医师对结局事件的发生概率进行个体化预测[18]。本研究风险预测Nomogram 模型经验证能较好地预测急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内MACE 的发生风险，在实际应用时医师可参照急性STEMI 患者的临床资料在Nomogram 模型中得到各风险因素得分，而后通过各项得分相加在Nomogram 模型中定位其pPCI 术后6 个月内MACE 发生风险的预测值，以实现对急性STEMI患者pPCI术后6个月内发生MACE的个体化预测。

综上，Killip 心功能Ⅲ/Ⅳ级、术后TIMI 分级≤2 级、术后无复流、NT-proBNP、LVEF、fQRS 波及hs-CRP 均为急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内发生MACE 的影响因素，基于以上7项指标构建的风险预测Nomogram 模型能较好地预测急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内MACE的发生风险，可辅助医师筛查MACE 发生的高危急性STEMI 患者。但本研究仅构建出急性STEMI 患者pPCI 术后6 个月内MACE 的风险预测Nomogram 模型，如何利用该模型对患者实施个体化干预以降低MACE 的发生风险仍需进一步研究。