基于筋膜探讨推拿治疗肩周炎※

刘颖馨,何骏宇,封金梅,蒙荣渐,潘义英,黄元河

(右江民族医学院,广西 百色 533000)

肩关节周围炎,简称“肩周炎”。早期学者认为该病主要由肩峰下滑囊炎症、变性、粘连等变化导致肩痛和关节运动受限。目前,肩周炎的国际定义为由于肩关节囊、肩关节周围软组织等退行性改变和劳损、创伤等因素而引起的无菌性炎性反应性疾病,主要表现为肩臂疼痛和肩关节运动功能受限等[1]。中医认为,肩周炎属于“痹证”范畴,肝肾渐亏,气血亏虚,筋脉失于濡养,加上肩部过度劳损,或外感伤寒,导致肩关节经脉闭塞不通,气血凝滞,发生该疾病[2]。该病后期肩关节活动完全受限,肩关节各个方位出现不同程度的活动困难,严重影响患者的日常生活[3]。本文以筋膜理论为基础,探讨肩周炎的发病机制,以肌筋膜链为诊疗要点,提出探筋、分筋和揉筋组合诊治手法,实现点、线、面的全面理疗,为优化肩周炎的理疗方法提供理论依据。

1 筋膜理论概述

1.1 筋膜学 原林教授通过数字化断面图像对中医经络和穴位进行研究发现,经络和经穴的分布扩散与躯干四肢筋膜结缔组织的联系十分密切,指出经络的解剖学描述定位是人体结缔组织的支架网络[4]。人体有一个整体结缔组织,充填在各器官、组织、系统中,又在神经和免疫系统的参与下,构成一个独立的功能系统,被称为人体结缔组织网络系统。结缔组织起源于胚胎性结缔组织——间充质,后期发育分化形成疏松结缔组织、致密结缔组织、网状组织、脂肪组织、血液、淋巴、软骨和骨组织等,具有连接、支持、营养、保护等多种功能[5]。国际解剖学家协会把筋膜分为浅筋膜和深筋膜,浅筋膜是皮下组织的整个疏松层,位于深筋膜致密层的表面,遍布全身真皮深层与肌肉深筋膜之间,是紧靠皮肤的一层疏松结缔组织和脂肪组织。深筋膜则是与浅筋膜相连的坚韧且致密的结缔组织,由2～3层平行的胶原纤维束紧密堆积而成。致密结缔组织的胶原纤维使脂肪层与真皮密切连接,而疏松结缔组织细胞排列稀疏,从而形成可以到达身体各部位的潜在间隙,该间隙作为深层神经血管束联系浅层结构的通道,仅有少量神经血管分布。在浅筋膜和深筋膜的结缔组织中,与筋膜相关的成纤维细胞被称为筋膜细胞,其细胞外基质主要包括纤维(胶原纤维、弹性纤维和网状纤维)和无定形基质(蛋白多糖、糖蛋白和组织液);在深筋膜中的滑膜细胞能够分泌透明质酸和黏蛋白,其中透明质酸具有的流体动力学可以提供骨骼肌所需的黏弹性,与水混合在一起保持筋膜层之间及不同的运动单元之间一系列的平滑滑动[6]。除了细胞和细胞外基质,结缔组织中还存在感觉神经纤维、小血管、毛细血管、毛细淋巴管及神经感受器,结缔组织存在于身体各个组织、器官、系统中,若发生结缔组织组分和结构的病变,会使多系统受累,且病程长,变化多,引发各种疼痛[6]。

1.2 肌筋膜链 肌筋膜链理论最初由美国物理治疗大师依达·罗夫(Ida Rolf)提出,经过托马斯·梅尔斯(Thomas W.Myers)解剖实践和临床验证。该理论认为,各肌肉不是孤立的,肌筋膜将人体的肌肉包绕覆盖,使肌肉与肌肉、肌肉与骨骼相连接,形成12条肌筋膜链,以维持人体的稳定、张力及姿势的代偿[7]。骨骼肌筋膜长期收缩,导致肌肉内部的筋膜组织粘连,形成触发点,直接影响肌肉的收缩,引起跳跃征、局部压痛、局部抽搐反应和牵涉痛反应[8]。该理论提出,理疗师开展筋膜物理治疗时,可不再局限于疼痛点,而是将目光扩大到整条肌筋膜链,通过对整条肌筋膜链的评估,判断问题所在,松解粘连的筋膜组织,解决疼痛问题。

2 基于筋膜理论认识肩周炎发病机制

2.1 肩部运动的角度和肌筋膜群 人体肩部由肩关节、肩胛骨及附着的肌肉和软组织组成,肩部运动主要由肩部肌筋膜的肌肉收缩与舒张,带动肩关节、肩胛骨移动而产生。运动解剖学分析发现,肩部的运动涉及颈部、肩部、胸部、背部的肌肉群[9],具体见表1。

表1 肩部关节活动涉及的肌肉群

筋膜是包在肌肉周围的结缔组织膜,分为浅筋膜和深筋膜。浅筋膜为肌肉外膜,较为致密;深筋膜为肌束,从肌肉内外形成筋膜体系,与神经系统、循环系统、纤维系统(筋膜系统)相互交错。在这些区域的筋膜网上有许多神经细胞和压力感受器,包裹着神经血管束。在神经血管束中,神经、血管、筋膜系统并列存在,循环系统通过体液进行化学物质传输和交换;筋膜系统沿着纤维网、蛋白黏聚糖或通过细胞的张力和压力的作用传递信息,作用于纤维与纤维间、细胞与细胞间;筋膜系统含有周围神经系统中的少突胶质细胞、施万细胞、神经胶质细胞。循环系统给纤维网络提供蛋白质,并维持体内压力系统的膨胀,纤维网络则引导体液的流向,则压力感受器能从筋膜中获取信息,并反馈给神经系统,神经系统具有反应性,又依据信号来改变肌肉紧张。

2.2 肩周炎发病因素 筋膜学认为,肩周炎由肩部运动相关的肌筋膜疼痛触发点所引发,触发点主要表现为出现肌紧张带、条索或结节,且触诊时会感到疼痛。由于局部微循环障碍,导致肌肉组织瘀滞,故而存在触发点疼痛,这与中医理论“不通则痛”的观点相吻合。引发激痛点的主要因素有以下几个方面。①低强度肌肉收缩。人长期保持单一姿势,如保持一个体态使用电脑或手机,肩部运动的肌肉群长期没有进行大幅地收缩,导致小运动神经元支配的肌纤维被持续活化,肌肉代谢性过劳,局部压力增加、血流减少,造成肌细胞内钙离子平衡失调、细胞结构破坏,引起肌肉疼痛,这些代谢性改变和细胞应激会触发肌动蛋白、炎症细胞因子和神经递质释放,导致肩部运动的肌肉群触发点的形成和持续存在[10]。②无菌性炎症。无菌性炎症学说认为,炎症会刺激肌肉和筋膜,使肌肉、筋膜内压升高而发生挛缩,构成血管壁的筋膜挛缩导致供血功能障碍,使细胞缺血、缺氧从而导致无菌性炎症范围扩大,形成疼痛,加重挛缩,由此出现因痛增痉-因痉增痛的恶性循环[11]。细胞无氧代谢产生的乳酸等代谢产物堆积,影响炎症激发的组织修复,导致纤维组织广泛增生和粘连,其中过度增生致使组织失去正常功能,筋膜僵硬,甚至挤压神经和肌肉,加重疼痛。③退行性病变和蛋白多糖成分改变。深筋膜的内部有类似于结缔组织的“层”,这些层含有透明质酸,与水混合在一起保持筋膜和肌肉表面之间、不同的筋膜层之间及不同的运动单元之间的平滑滑动。这与位于关节囊滑膜层的滑膜细胞密切相关,在电镜下滑膜细胞可以分为类似巨噬细胞和类似成纤维细胞两种类型,后者可以分泌透明质酸和黏蛋白。随着年龄增长,人体的透明质酸分泌减少,导致关节失于润滑而活动性降低。关节内透明质酸是蛋白多糖的主要成分,高浓度的外源性透明质酸对于细胞中蛋白多糖的合成和分泌有促进作用[10]。透明质酸减少会使蛋白多糖分泌减少或成分改变,进而降低其润滑、缓冲作用。两者的减少会导致各运动单元之间的慢性磨损,引发骨赘生长和无菌性炎症,从而产生疼痛和肩关节活动障碍。④情绪因素。情绪因素是一个易被忽略的引起肩周炎疼痛的原因。筋膜内有相对密集的神经纤维网,筋膜上神经细胞的刺激效果要比肌肉上神经细胞的刺激效果更显著。筋膜会根据信息素收缩,其反应独立于任何肌肉或神经刺激,并且不仅是针对与炎症有关的信息素,还有与情绪压力有关的信息素,可以看出筋膜对情绪有缓慢但持续的反应。由此推断,情绪压力会激发转化生长因子信号分子,使筋膜组织变硬变薄,引发物理上的紧张和疼痛。

2.3 肩周炎相关肌筋膜触发点 当一个肌肉区域持续处于超负荷状态,该区域肌肉紧绷会压迫周围血管神经,导致局部血液循环不良、代谢产物堆积,使周围神经末梢敏感,反过来刺激肌肉收缩,产生可触及的紧绷和扭曲的触发点。触发点是所有疼痛综合征的大部分原因,由于其疼痛程度常低于放射部位,易被忽略。笔者整理出肩部筋膜触发点,全面展示肩周炎的触发点和疼痛区域的关系,具体见表2。

表2 肩周炎相关肌筋膜触发点

3 基于筋膜学及“肌筋膜链理论”探讨推拿治疗肩周炎的作用

肩周炎以疼痛为主症,根源在于病灶部位的结缔组织张力的紊乱、改变,组织内的神经受到牵拉、压迫或损伤。基于筋膜学及“肌筋膜链理论”探讨推拿治疗肩周炎的作用,在治疗时首先应分析受累的肌筋膜链,再查找触发点的位置和层次,以“减张去痛”为原理,在不损伤局部肌肉的情况下通过推拿手法,改变细胞间、组织间、神经鞘膜间(免疫性、炎性、增生性) 的张力或压力,松解或消除筋膜间粘连,疏通病变部位筋膜,激活筋膜的功能。以下以低强度肌肉收缩引发的肩周炎为例分析治疗过程。

3.1 分析受累的肌筋膜链 与患者沟通,初步判断患者疼痛的肌筋膜链,再通过肩部不同角度的活动,测量肩关节活动度,判断肩部肌肉的动能状态,结合触诊确定受累的肌筋膜链。在临床上,低强度肌肉收缩的肩部疼痛,受累的肌筋膜链主要为前表线上段、螺旋线上段、体侧线上段及臂线。

3.2 判断在活动中受累的肌筋膜链 ①寻“点”。肌筋膜触发点为骨骼肌筋膜绷紧带中的可触及结节,按压时引起疼痛,并能向远处发散形成牵涉痛。治疗时先通过测量肩关节活动度确定影响关节活动的大致肌群,再使用拇指或肘尖沿疼痛所涉及的三角肌区及肩胛区的肌肉,以壮医特有的“查灶”“捉筋”之法探查肌筋膜触发点,通过“通点”手法松解、剥离粘连的筋结。②理“线”。筋膜病变以肌筋膜触发点为基础单位,呈“点-线-面-体”式分布。因此,在治疗时不能仅关注于一“点”痛证的缓解,而应从肌筋膜链整体出发,提高治疗效果。在病理状态下,筋结常沿肌筋膜链形成一“线”,严重影响该肌筋膜链的功能,引起其他肌筋膜链的代偿,从而出现身体形态改变,并引起疼痛症状[11]。在经筋治疗中以指腹或肘尖沿筋结所在的肌筋膜链走向,通过理筋手法,如动法、按揉法,在疼痛区域有效地移动,以达到疏通经络、缓解疼痛的目的[12]。当筋膜受到机械牵拉时,纤维将机械牵拉应力传递到细胞,激活细胞膜钙离子通道,使组织中成纤维细胞或单核细胞转化数量增加,成纤维细胞可分泌胶原蛋白,后者在细胞间质中聚合成胶原纤维、弹力纤维和网状纤维,增强对损伤的修复能力[13]。③揉“面”。人体筋膜相互交织成网状体系,筋结的分布由“线”到“面”,同时在多条筋膜链上存在病变,会引起大面积痉挛性、弥漫性牵涉痛。在治疗时需使用肘部通过揉捏法和弹拨法对患者的三角肌区和肩胛区筋膜系统进行梳理,解除筋膜粘连,恢复肩关节的活动能力。④整体治疗。当肌肉和筋膜长时间处于紧张状态时,局部微循环减弱和供血功能障碍,引起肩关节疼痛和活动受限。因此,肩周炎的治疗不能仅依靠经筋治疗,应嘱咐患者在日常生活中注意活动关节。如耸肩运动中,上提肩胛主要可以活动斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌和胸锁乳突肌,沉肩主要活动斜方肌下部、胸小肌和前锯肌下部;扩胸运动主要活动胸大肌和三角肌。

4 小结

肩周炎是一种慢性损伤性疾病,因其持续性疼痛和功能活动受限的临床表现,导致患者长期受其困扰。现阶段虽有多种肩周炎的治疗方法在筋膜层次开展,但筋膜学理论应用于临床仍然有限,肩周炎在筋膜层次的病理机制也仍不够清晰,有待更多学者的深入研究,进一步探索肩周炎的病理机制,为治疗肩周炎的治疗提供新思路。