颈八穴定点介入联合徒手淋巴引流术治疗中风后肩手综合征Ⅰ期的临床观察※

朱满华,林星镇,彭天忠,侯新聚

(江西省南昌市洪都中医院,江西 南昌 330000)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是中风常见的后遗症之一,发病率可达70%[1]。SHS主要临床表现为患侧肢体疼痛,伴有关节活动障碍等,如处理不当,可造成患肢肌肉萎缩、畸形,阻碍康复,甚则影响患者的生活质量[1]。目前,针对本病尚无特效治疗药物,临床上除基础治疗外,一般采用徒手淋巴引流术进行治疗。本研究观察颈八穴定点介入联合徒手淋巴引流术治疗SHS的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年1月在南昌市洪都中医院康复科治疗的中风后肩手综合征 Ⅰ 期患者150例,按照随机数字表法分为对照组A、对照组B和治疗组,每组50例。在治疗过程中,对照组B脱落2例,治疗组脱落1例。对照组A男27例,女23例,平均年龄(59.18±3.01)岁,平均病程(2.15±0.17)个月。对照组B男25例,女23例,平均年龄(60.31±5.12)岁,平均病程(1.93±0.15)个月。治疗组男25例,女24例,平均(59.83±2.64)岁,平均病程(2.07±0.13)个月。3组患者性别、年龄、病程等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准通过(审批号:KYKS-2020039)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《脑卒中的康复评定和治疗》中肩手综合征的诊断标准制定[2]。所有患者影像学诊断均为脑梗死或脑出血;恢复期间(1～3个月)突然出现单侧手部水肿,同时伴有同侧肩、腕部疼痛及功能受限等。

(2)中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》中中风的诊断标准[3]及《中医内科学》中痹证的诊断标准制定[4]。症见头晕,半身不遂,患侧肢体水肿、疼痛或活动受限,舌淡黯,脉沉涩。

1.3 纳入标准 符合中风后SHSⅠ期的诊断标准;年龄40～75岁,性别不限;病情平稳,意识清楚,配合治疗;首次发病,病程在2周至6个月内;患者自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 存在精神疾病或认知障碍者;伴有其他重大疾病或传染病者;因凝血功能障碍、晕针等原因无法接受治疗者。

1.5 中止、剔除、脱落标准 治疗期间病情突然恶化者;不配合治疗、依从性差者:在研究期间出现排除标准中的情况至少1项者;资料不全,无法进行疗效评估者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗 参照《中国脑血管病防治指南》给予基础治疗[5],所有患者予以降压、降脂、营养神经等基础治疗,休息时患肢取良肢位摆放,同时进行适当的主被动训练,如Bobath握手上举训练等。

2.2 对照组A 在基础治疗上加用颈八穴定点介入治疗,颈八穴即肩外俞(双侧)、肩中俞(双侧)、C5夹脊穴、C6夹脊穴。颈八穴定点介入操作方法如下。①术前准备:复方当归注射液(上海新亚药业高邮有限公司,国药准字Z32021078)、5 mL注射器、消毒用具等。②消毒:取碘伏在治疗区域严格消毒。③注射:嘱患者取合适体位,术者使用5 mL注射器刺入穴位,无回血后在每个治疗点予以0.5 mL当归注射液局部注射。④出针:注射完毕后,取棉球压住进针点,迅速拔针并按压1～2 min。每周治疗1次,共治疗4周。

2.3 对照组B 在基础治疗上给予徒手淋巴引流术。嘱患者取仰卧位,肢体放松。术者以静止圆手法先后激活两侧终池、颈部及腋窝淋巴结区;淋巴引流顺序依次为患侧手部、前臂、上臂、腋下、肋间区域、颈部和锁骨下,最后治疗健侧颈部和锁骨下,操作时手法轻柔[6]。每次治疗45～50 min,每周连续治疗5次,共治疗4周。

2.4 治疗组 在基础治疗上采用颈八穴定点介入联合徒手淋巴引流术治疗,方法同对照组,共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛评分。采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛情况。无痛计0分;轻微疼痛,能忍受,计1～3分;疼痛影响睡眠,计4～6分;疼痛难以忍受,计7～10分[7]。②上肢运动功能评分。采用Fugl-Meyer量表(FMA)评估患侧上肢运动功能,评估内容包括上肢、腕、手、协调能力等,评分越高提示上肢运动功能越好[8]。③生活质量评分。采用生活质量量表(SS-QOL)评估患者的生活质量,评估内容包括活动能力、上肢功能、自理能力、社会角色、思维、工作或劳动等,评分与生活质量呈正相关。

3.2 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定[9]。治愈:患肢关节疼痛消失,活动正常,无明显肌肉萎缩;显效:患肢关节疼痛明显缓解,活动轻度受限,无明显肌肉萎缩;有效:患肢关节疼痛缓解,活动受限明显,有轻度肌肉萎缩;无效:患肢关节疼痛无缓解,活动严重受限,肌肉萎缩严重。治愈、显效、有效计为总有效。

3.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件分析数据。计量资料方差齐采用t检验,方差不齐采用t′检验,等级资料采用秩和检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)VAS评分比较 3组患者治疗前的VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者VAS评分均低于治疗前,且治疗组低于对照组A、B,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组中风后肩手综合征Ⅰ期患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,

(2)FMA评分比较 3组患者治疗前的FMA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者FMA评分均明显高于治疗前,且治疗组高于对照组A、B,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组中风后肩手综合征Ⅰ期患者治疗前后上肢运动功能评分比较(分,

(3)生活质量评分比较 3组患者治疗前的生活质量评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,3组患者生活质量评分均明显高于治疗前,且治疗组高于对照组A、B,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组中风后肩手综合征Ⅰ期患者治疗前后生活质量评分比较(分,

(4)临床疗效比较 治疗组总有效率为87.76%(43/49),高于对照组A的76.00%(38/50)、对照组B的72.92%(35/48),差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组中风后肩手综合征Ⅰ期患者临床疗效比较[例(%)]

4 讨论

目前SHS发病机制仍不明确,现今比较认同的是与患肢的交感神经功能障碍、手关节过度牵拉、“肩-手泵”功能受损有关[10]。引起SHS的疾病较多,如上肢创伤、截瘫等,而脑血管病引发的SHS占12.5%～70%[11]。SHS根据临床表现可分为3期,Ⅱ、Ⅲ期治疗效果差,因此应在Ⅰ期尽早进行干预治疗。西医治疗SHS以对症治疗为主,治疗方法及效果存在一定的局限性,如口服药物(皮质类固醇激素、非甾体抗炎药)疗效迅速,但有胃肠道刺激、肝肾损伤等不良反应。

SHS症状描述与中医“痹证”“偏枯”相似,《针灸甲乙经》中记载“偏枯臂腕发痛,肘屈不得伸手”。巢元方认为偏枯与气血偏虚、邪气独留等密切相关。SHS病位在脑,病机多属肝肾亏虚、气血不足,同时夹杂瘀血、痰湿等。曹丽娟等[12]提出,可从经络角度治疗SHS,经络是潜行于皮、脉、肉、筋、骨之间的缝隙结构,故在治疗时主张循经络缝隙调整、疏通经络。

颈八穴分别为肩外俞(双侧)、肩中俞(双侧)、C5夹脊穴、C6夹脊穴,其中肩外俞、肩中俞属手太阳小肠经腧穴,所在经脉循行路线包括小指、腕关节、上肢外侧后缘,绕行肩胛部,故肩外俞、肩中俞可治疗肩背及上肢疾患。“夹背脊大骨穴中,去脊各一寸”,是对夹脊穴定位的表述,经络理论认为夹脊穴为膀胱经与督脉经气之转输点,故针刺夹脊穴能同时调节两条经脉,起到整体调节作用;其次从解剖上看,夹脊穴区分布有脊神经后支,针刺夹脊穴可以调节其所支配的肌肉、骨骼及筋膜[13]。C5夹脊穴、C6夹脊穴位于颈部,针刺可改善颈部、脑部血液循环,并通过调节交感或副交感神经功能,进一步改善颈、脑部的微循环[14]。当归中富含多糖、氨基酸、维生素等成分,当归多糖是其主要活性成分之一,可通过降低血液黏度、延长血浆凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)等发挥抗炎、抑制细胞凋亡、改善循环等作用[15]。

SHS患者存在肩-手泵机制受损,必然影响其患肢静脉及淋巴回流。淋巴引流术是一种在皮肤表面治疗的技术,可改善淋巴功能,加速淋巴回流,对非心源性水肿的治疗作用效果较好,同时通过神经末梢减压,加快炎性物质代谢,也可用于治疗疼痛[16]。淋巴引流术适应证包括淋巴水肿、脂肪水肿、特发性循环水肿等,临床中多应用于癌症或外科损伤,以缓解水肿。

综上所述,颈八穴定点介入结合徒手淋巴引流术治疗SHSⅠ期,可有效改善患者疼痛、患肢运动功能、后期生活质量等方面的问题。本研究观察指标以评分为主,缺乏一定的客观性,缺乏治疗后远期评估,后续仍需进一步研究。