利用起搏器心房颤动负荷优化阵发性心房颤动药物治疗的临床获益分析

周军 李森浩 曾祥源 陈丽娜

心房颤动（下称房颤）是临床常见的心律失常。在澳大利亚、欧洲和美国，成年人房颤患病率为1%～4%，80 岁以上成人的患病率＞13%[1]。据统计，我国成年人房颤终生风险约为20%，其中60 岁以上成人房颤患病率为2%,且患病率随年龄增长呈上升趋势[2]。房颤会引发多种危害，如慢性肾病、痴呆、心力衰竭，甚至可能导致心肌梗死、脑卒中，对患者的生命安全造成严重威胁。目前胺碘酮常用于房颤患者的心律控制，其疗效优于氟卡尼、普罗帕酮、决奈达隆等抗心律失常药物[3-4]，且医疗费用较低。无症状房颤是房颤的重要类型，约50%～87%的房颤患者最初表现为无症状，但该类患者的预后可能更差[5]。近年来心脏起搏器的广泛应用使得持续监测房颤是否发生成为可能，也因此产生了房颤负荷的概念[6]。本研究探讨利用起搏器房颤负荷优化阵发性房颤患者药物治疗的临床获益，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2021 年3 月至2022 年5 月绍兴市中西医结合医院和绍兴市第二医院收治的植入起搏器合并阵发性房颤的患者49 例，其中绍兴市中西医结合医院20 例，绍兴市第二医院29 例。按照随机数字表法分为观察组26 例及对照组23 例。其中观察组男17 例，女9 例，年龄66～90（79.54±7.23）岁；对照组23 例，男16 例，女7 例，年龄62～89（77.22±6.33）岁；两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：符合起搏器植入标准，植入美国St Jude Medical 的5816/5826双腔起搏器；年龄20～90 岁；符合阵发性房颤诊断标准；两组患者均设置合理的AV 间期以及打开心室自身优先功能，减少不必要的心室起搏。排除标准：诊断永久性房颤和完全性房室传导阻滞；既往风湿性心脏病、先天性心脏病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病或既往行心脏外科手术；合并甲状腺功能亢进、急性心肌梗死、血液系统疾病及多器官功能不全；过敏体质或对本研究药物过敏。本研究经绍兴市中西医结合医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2021-伦审-17），两组患者或家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均给予抗血小板聚集或抗凝等常规药物治疗。观察组患者在常规药物治疗基础上给予胺碘酮片（规格：200 mg/片，国药准字：H19993254，赛诺菲制药有限公司）200 mg/次，3 次/d，连续用药1 周；1 周后监测房颤负荷趋势图及数据，根据房颤负荷调整服用剂量：若房颤负荷＜5%，服用剂量为100 mg/次，1 次/d，连续用药4 周；若房颤负荷5%～10%，服用剂量仍为200 mg/次，1 次/d，连续用药4 周；若房颤负荷＞10%，服用剂量仍为200 mg/次，2 次/d，连续用药1 周，1 周后服用剂量改为200 mg/次，1 次/d，连续用药3 周。观察组患者用药期间每月定期至医院门诊监测房颤负荷趋势图及数据并根据房颤负荷调整服用剂量。对照组患者在常规药物治疗基础上给予胺碘酮片，第1 周服用剂量为200 mg/次，3 次/d，连续用药1 周；第2 周服用剂量为200 mg/次，2 次/d，连续用药1 周；第3 周起服用剂量为200 mg/次，1 次/d，用药至治疗结束。两组患者均连续治疗6 个月。

1.2.2 疗效观察指标 分别于治疗前1 周及治疗后第6 个月对两组患者进行评估。疗效指标：（1）两组患者治疗前、后房颤负荷（7 d 内房颤负荷百分比）；（2）两组患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、6 min 步行距离（6 minute walking distance，6MWD）和校正的QT间期（QTc 间期）；（3）两组患者胺碘酮用量及主要不良事件，包括缺血性脑卒中，甲状腺功能异常，胃肠道反应（恶心、呕吐、厌食），肝功能异常。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能比较 两组患者治疗前房颤负荷、LVEF、LVEDd、6MWD、QTc 间期比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者治疗后上述指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组患者治疗后房颤负荷、LVEDd 低于治疗前，LVEF、6MWD 优于治疗前，差异均有统计学意义（t=9.59、5.82、2.41、4.09，8.07、3.50、3.41、5.10，均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后主要疗效指标

2.2 两组患者胺碘酮用量及主要不良事件比较随访结束时，观察组胺碘酮用量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者缺血性脑卒中、甲状腺功能异常、胃肠道反应、肝功能异常发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者胺碘酮用量及主要不良事件比较

3 讨论

据估算，目前我国房颤患病人数超过1 000 万，其中不包括未确诊的无症状房颤患者。房颤致残率、致死率高，患病率随年龄增长而升高。房颤发病与年龄存在内在联系，其病理生理基础尚不完全清楚，患者老龄化进程伴随的心肌纤维化可能起到了重要作用[7]。目前起搏器作为植入患者体内的仪器，可实时监测并记录患者心率，已有研究证明起搏器对房颤的检出率远高于常规心电图的检出率[8]。REVEALAF 研究发现，对具有心血管植入电子器械的患者进行心电监测，房颤确诊率随着监测时间延长逐渐升高，随访30 个月房颤诊断率可高达40%[9]。房颤负荷是指在特定监测时间内患者处于房颤状态时间的百分比[10]，是房颤的有效监测指标之一，与患者的死亡率及远期预后密切相关。Ganesan 等[11]通过一项荟萃分析发现，与阵发性房颤相比，非阵发性房颤的患者全因死亡率更高（RR=1.46，95%CI：1.26～1.70）。也有研究发现较高房颤负荷会导致卒中风险升高[12]。Boriani 等[13]研究发现，在排除抗凝因素干扰后，房颤负荷＞1 h 的患者卒中和短暂性脑缺血的风险是其余房颤患者的1.89～2.09 倍，且卒中风险随房颤负荷的增加而升高[14]。目前指南中未将房颤负荷纳入临床评估指标，本研究根据上述研究推测，在根据指南治疗的基础上进一步控制房颤负荷可以改善房颤患者的预后，并减少药物相关不良反应。

胺碘酮是苯并呋喃类衍生物，属Ⅲ类抗心律失常药物，同时具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理效应，主要通过延长心肌组织各部位的动作电位及有效不应期消除折返激动。此外胺碘酮具有非竞争性拮抗α、β 肾上腺素受体和舒张血管平滑肌作用，能扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流、降低心肌耗氧量[15]。胺碘酮疗效确切，临床安全性较高，广泛应用于多种心律失常的治疗。

本研究将阵发性房颤合并双腔起搏器患者作为研究对象，根据房颤负荷调整胺碘酮剂量。两组患者治疗后房颤负荷、LVEDd 低于治疗前，LVEF、6MWD 优于治疗前，观察组胺碘酮用量低于对照组，药物不良反应发生率低于对照组，说明安装双腔起搏器的阵发性房颤患者根据房颤负荷动态调整胺碘酮剂量可以降低房颤负荷，节约医疗费用，提高社会效益和经济效益,值得临床推广。

目前随着可穿戴设备技术的不断提升，带有心电图监测功能的智能手表已广泛应用在阵发性心律失常的监测，或许今后也可用于心律失常的评估、统计和管理，甚至指导用药等，更好地运用现代科技、互联网+医疗为临床工作提供帮助。