微通道经皮肾镜与输尿管软镜在治疗2.0～4.0 cm 肾结石中疗效与安全性比较

段传军 杨 瑞 赵 红 曹 志 刘 勇 李曙曦

肾结石发病时患者会出现腰痛、腹痛等症状，严重时可能会导致血尿等情况的发生，如果不及时治疗，对患者的肾功能会造成严重影响[1-2］。以往临床中对于直径大于2 cm 的肾结石，常规通道经皮肾镜取石术是主要治疗方法，其具有较好的一期清石效果，但是手术创伤较大，术后易引发各种并发症[3-4］。近年来，为了降低较大肾结石患者的手术治疗风险，微通道经皮肾镜碎石 术（micro-channel percutaneous nephrolithotripsy，mPCNL）和输尿管软镜碎石取石术（flexible ureteroscopiclithortipsy，FURL）代替标准通道的经皮肾镜碎石术逐渐成为一种趋势。目前，已有相关研究对比两者在小于2 cm 肾结石患者治疗中的临床疗效及安全性，但是在直径2.0～4.0 cm 肾结石领域治疗的经验及报道相对匮乏[5-6］。基于此，本研究采用mPCNL 和FURL对2.0～4.0 cm 肾结石患者进行治疗，探究其清石效果及安全性，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年6 月至2022 年11 月于淮南东方医院集团总医院进行治疗的94 例肾结石患者的临床资料。将94 例患者按照手术方法不同进行分组，采用mPCNL 治疗的45 例患者为对照组，采用FURL 治疗的49 例患者为观察组。两组患者结石大小、合并疾病、结石CT 值、年龄等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会审核（审批号：2022122002）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：① CT 等影像学检查为单发或多发，明确诊断为肾结石患者；② 结石直径最大2.0～4.0 cm；③ 年龄20～80 岁；④ 结石直径＞1 cm，或存在明显梗阻、肾积水、肾功能不全等；⑤ 患者及家属知情同意。排除标准：① 合并急性肾功能衰竭需要透析治疗者；② 合并严重器质性疾病者；③ 先天性肾脏畸形患者；④ 未控制的严重尿路感染患者；⑤凝血功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用mPCNL 治疗。采用全身麻醉方式。铺巾消毒后连接检查设备与系统，观察输尿管、膀胱开口情况。将F4 输尿管导管插入留置肾盂，之后取俯卧位，建立人工肾积水。连接超声设备在超声定位下对患侧肾盏进行穿刺，留置导丝，扩张通道，扩张范围为F8～F18，建立通道后通过极细肾镜观察结石部位及大小情况。之后将550 μm 的钬激光光纤置入，根据具体情况调配输出功率（功率设置30～50 W）。采用钬激光进行碎石，并灌注水流冲出碎石。确认结石全部清除后留置双J 管、肾造瘘管及尿管，加压包扎，手术结束。

1.3.2 观察组 采用FURL 治疗。麻醉生效后，铺无菌巾。连接检查设备，首先将输尿管硬镜置入膀胱，观察输尿管及膀胱情况。之后将硬镜置入肾盂，置入斑马导丝，并退出输尿管硬镜，再置入输尿管软镜输送鞘，沿鞘向上进入输尿管软镜直至肾盂内，通过输尿管软镜对结石大小、部位、数目进行观察确认，之后将275 μm 钬激光光纤置入，根据具体情况调配输出功率（功率设置20～40 W）将结石击碎。所有患者均确认结石完全清除，清除完全后退出钬激光及软镜，留置导尿管，术毕。

1.3.3 观察指标 ①手术指标及恢复情况：统计两组患者手术时间、术后下床活动时间、住院时间、术中出血量及血红蛋白（hemoglobin，Hb）下降水平。②结石清除率：于术后第3 天、术后3 个月对患者进行超声检查，统计两组患者结石清除率，以无结石残留或结石直径＜3.0 mm 判定为结石清除[7］。③肾功能：于手术前、手术后第1 天采集患者外周肘静脉血4 mL 及随机尿液标本，采用微球增强透射免疫比浊法检测血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）及尿液中中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipid carrier protein，NGAL）水平，采用酶联免疫吸附法检测尿液中肾损伤分子-1（kidney damage molecule-1，KIM-1）水平。④安全性：统计两组患者术后3 个月内出现高热、胸膜损伤等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件处理数据，正态分布计量资料用±s> 表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标及术后恢复情况比较 观察组患者术后下床活动时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）；术中出血量、Hb 下降水平均少于对照组（P＜0.05），手术时间长于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术指标及术后恢复情况比较（±s）

表2 两组患者手术指标及术后恢复情况比较（±s）

注：Hb为血红蛋白。

组别观察组对照组t值P值Hb下降水平（g/L）3.96±1.21 11.66±2.57 18.829＜0.001例数49 45手术时间（min）91.74±9.52 59.72±8.44 17.183＜0.001术中出血量（mL）8.64±2.49 53.82±11.74 26.314＜0.001下床活动时间（h）6.84±2.14 14.54±3.52 12.933＜0.001住院时间（d）3.72±1.12 5.98±1.76 7.490＜0.001

2.2 两组患者结石清除率比较 观察组患者术后第3天结石清除率低于对照组（P＜0.05）；术后3 个月结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者结石清除率比较[例（%）]

2.3 两组患者肾功能指标比较 两组患者术前血清Cys-C、NGAL、KIM-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第1 天，两组患者Cys-C、NGAL、KIM-1水平与术前相比均升高（P＜0.05），且观察组患者以上指标水平均低于对照组（P＜0.05）；观察组患者术前、术后第1 天血清Cys-C、NGAL、KIM-1 水平差值均小 于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者Cys-C、NGAL及KIM-1水平比较（±s）

表4 两组患者Cys-C、NGAL及KIM-1水平比较（±s）

注：Cys-C为血清胱抑素C，NGAL为中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，KIM-为肾损伤分子-1；①表示与本组术前比较，P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数49 45 Cys-C（μg/L）差值4.14±1.03 10.82±1.86 21.722＜0.001术前481.56±65.82 488.24±67.85 0.484 0.629术后第1天602.44±73.96①745.21±79.12①9.042＜0.001差值125.54±27.62 252.77±49.63 15.522＜0.001 NGAL（μg/L）术前2.67±0.68 2.70±0.66 0.217 0.829术后第1天2.96±0.73①3.38±0.81①2.644 0.010差值0.28±0.06 0.67±0.11 21.575＜0.001 KIM-1（ng/L）术前68.61±7.75 67.82±7.48 0.502 0.617术后第1天72.54±8.24①78.22±8.75①3.241 0.002

2.4 两组手术治疗安全性比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.686，P=0.017）。见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

肾结石是一种晶体物质在肾脏内沉积而形成的疾病，其在全世界的发病率为5%～15%，且近年来呈现上涨趋势[8-9］。肾结石会引起患者恶心呕吐、腹腰痛、尿毒症、严重血尿等，对肾脏功能造成严重影响[10］。临床中对于肾结石患者，以往多采用开放式手术进行治疗，但是其具有较大的创伤性，患者术后恢复较慢[11］。近年来，随着科技的发展与进步，微创技术在肾结石的治疗中已经较为成熟[12］。目前临床中常用的微创碎石术为mPCNL 和FURL，其中对于≥2.0 cm 的肾结石患者泌尿系结石诊疗指南[13］推荐PCNL 为首选治疗方式，虽然其结石清除率较高，但是术中出血风险较大，不利于患者术后恢复[14］。FURL 是欧洲泌尿外科学会泌尿系结石诊治指南[15］中治疗＜2.0 cm 肾结石患者的一线治疗手段，其利用人体自然腔道进行碎石，几乎不会对机体造成较大创伤，安全性较高。但是对于2.0～4.0 cm 肾结石患者的治疗，因FURL 碎石效率较低，手术操作难度较大，仍存在一定的争议[16］。近年来，越来越多的临床医师开始将FURL 用于2.0～4.0 cm 肾结石患者的常规治疗中，虽然效果明显，但是缺乏有效的数据及文献支撑[17］。

本研究结果显示，观察组患者术后第3 天结石率低于对照组，两组患者术后3 个月结石清除率比较，差异无统计学意义；观察组患者手术指标及术后指标均优于对照组，提示与mPCNL 相比，FURL 具有相似的远期疗效，术中损伤较小，术后恢复快，但是早期结石清除率较差，且手术时间长，与赵博等[18］研究结果相符。分析其原因为：FURL 需要采用钬激光对结石进行尽可能的粉末化，之后随着尿液自然排出体外，因此术后早期结石清除率较低，随着时间的持续，小颗粒结石随尿液排出体外，结石清除率也随之升高。同时本研究的对象为2.0～4.0 cm 肾结石患者，结石体积较大，使用直径275 μm 的钬激光光纤，承载能量低，功率小，因而碎石的速度较慢，延长手术时间；而mPCNL 只需要将结石击碎的同时并进行取出即可，因此手术时间较短[19-20］。术后血红蛋白水平的减少能够反映术中出血情况，在本研究中，FURL 利用人体尿道等自然通道进入肾脏，不需要进行穿刺，从而减少手术创伤，降低手术出血量，术后恢复较快，而mPCNL 需进行穿刺建立手术通道，会对患者身体造成创伤，增加术中出血风险，同时术后需要留置肾造瘘管进行导尿，会引发术后疼痛，从而延长术后下床活动时间和住院时间[21］。

Cys-C 是由肾脏代谢的一种碱性蛋白，常用作肾功能早期损伤的重要检查指标之一[22］。NGAL 是临床中评估早期肾损伤的标志物之一，在急性肾损伤中其水平会急速升高[23］。KIM-1 是一种Ⅰ型跨膜糖蛋白，在正常肾脏组织中检测不到，但是在肾脏损伤后KIM-1mRNA 会快速表达，进而产生高水平的KIM-1 蛋白[24］。本研究结果显示，两组患者术后Cys-C、NGAL、KIM-1 水平均升高，但观察组较对照组更低。表明FURL 和mPCNL 均会对肾功能造成一定的损伤，但是FURL 对肾脏损伤较小。分析其原因可能为，采用mPCNL 进行碎石，经皮肾镜不具有弯曲性，通道为直向，手术过程中肾镜会对肾实质反复摩擦，从而造成肾损伤。而FUR 经尿道进行碎石，且输尿管软镜质地柔软纤细，且能够弯曲旋转，进而能够有效的保护肾脏，减少肾损伤。结果显示，FURL 治疗2.0～4.0 cm 肾结石患者术后并发症发生风险较低，与谢留定等[25］研究结果一致。分析原因为，mPCNL 需要经皮肾穿刺，并扩张经皮肾通道，从而会对肾脏造成损伤，增加出血风险，同时若术后对创口护理不当，会提高发热、感染等并发症发生率。FURL 经人体天然通道进行扩张，能够有效的减少对肾脏的损伤，降低术后并发症的发生[26］。

综上所述，使用FURL 和mPCNL 治疗2.0～4.0 cm 肾结石患者疗效均较为良好，利于术后恢复，但FURL 术后肾脏损伤小于mPCNL，并发症发生率低于mPCNL，且术后恢复时间及住院时间较短。因此，临床中对于手术方式的选择，应当综合各方面进行考虑，为患者制定切实有效、安全的治疗方案。