膀胱尿路上皮癌的MRI 诊断
——2024 年读片窗（2）

王龙胜

1 病史摘要

患者，女性，80 岁，间歇性无痛性肉眼血尿4 d，伴尿频尿急、小便难解、小腹胀痛，无血凝块，无腰痛，无发热等不适；病程中，患者饮食睡眠较差，大便基本正常，近期体质量未见明显变化。体检： 体温36.5℃ 、脉搏74 次/分、呼吸 18 次/分、血压141/79 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律不齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，移动性浊音（-）。双肾区叩痛（-），双侧输尿管行径区压痛（-），耻骨上膀胱区压痛（-），双下肢不肿，NS（-）。

2 MRI检查所见

膀胱充盈不佳，其内可见导尿管影，膀胱左后壁三角区可见不规则宽基底软组织肿块，呈稍长T1稍长T2信号（图1～2），DWI呈高信号（图3）、ADC 呈低信号（图4），病变累及膀胱全层，浆膜面不光整，与子宫、宫颈分界不清楚，双侧肾盂、输尿管积水扩张（图5）；腹膜后及盆腔内可见多发肿大淋巴结。增强呈不均匀强化（图6）；直肠壁不厚，盆腔见积液信号。

图1 T2 WI

图2 T1 WI

图3 DWI

图4 ADC

图5 增强轴位

图6 增强轴位

3 膀胱镜检查及病理结果

膀胱镜下见膀胱内小梁形成，多发滤泡状组织，弥漫性出血，取三块膀胱黏膜组织送检病理。镜检为浅表黏膜组织，表面部分被覆尿路上皮，上皮下固有层中见圆形异型细胞弥漫浸润，部分细胞核偏位，呈浆细胞样，未见固有肌层组织；免疫组化：CKpan（+），CK7（+），CK20（+），CD138（+），LCA（-），Ki-67（+，约90%），P63（+），GATA3（个别细胞弱+）；病理诊断：浸润性尿路上皮癌（浆细胞样亚型），差分化癌。

4 讨论

尿路上皮癌（ urothelial carcinoma，UC）是膀胱癌中最常见的病理类型，约占90%，尿路上皮具有多种异向分化能力，存在许多变异亚型，伴鳞状分化、腺性分化、滋养叶分化、微乳头状、巢状、微囊状、淋巴上皮瘤样、淋巴瘤样、肉瘤样、浆细胞样、巨细胞、未分化等多种亚型，根据WHO 膀胱肿瘤分类标准[1］，依据其分化程度分为低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤（G1 级）、低级别尿路上皮癌（G2 级）、高级别尿路上皮癌（G3 级），本例属于浆细胞样亚型G3 级，该亚型病理特点是肿瘤细胞核偏位，呈浆细胞样，粘附性差，可表达CD138，是侵袭性强、预后较差的变异型，很易沿腹膜后间隙浸润，容易发生淋巴结转移率达，该患者癌灶累及膀胱全层，与子宫、宫颈分界不清楚，腹膜后及盆腔内可见多发肿大淋巴结。临床根据膀胱癌是否侵犯膀胱壁的固有肌层分：非肌层浸润型膀胱癌（non muscle invasive bladder cancer，NMIBC）和肌层浸润型膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC），NMIBC 占膀胱癌的70%～80%，包括原位癌（Tis期）、非浸润性乳头状癌（Ta 期）和局限于黏膜及黏膜下层的膀胱尿路上皮癌（T1 期），临床主要采用经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后膀胱灌注化疗，MIBC 占膀胱癌的20%～25%，包括T2、T3 和T4 期，需采用经腹手术切除。

临床表现：好发于老年，平均年龄65 岁，男性比女性多见。临床特点：①间隙无痛性血尿，表现肉眼全程血尿或镜下血尿，有时可伴有血块，大多为首发症状，由于血尿存在间歇性或镜下血尿，容易被患者忽视；②膀胱刺激症状，如膀胱癌合并感染，或肿瘤发生在膀胱三角区时，可出现尿频、尿急、尿痛，膀胱刺激症状；③排尿困难，当肿瘤较大，或发生在膀胱颈部，或血块形成，可造成排尿困难、尿潴留；④上尿路梗阻症状，癌肿浸润输尿管口时，引起肾盂及输尿管扩张积水，临床表现不同程度的腰酸、腰痛、发热等症状；⑤全身症状，表现恶心、纳差、发热、消瘦、贫血等；⑥转移灶症状，晚期膀胱癌可发生盆底周围浸润或远处转移。常见的远处转移部位为肝、肺、骨等。

MRI 表现：MRI 软组织分辨力高，可分辨膀胱壁固有肌层，表现为线样短T2 信号，DWI 上呈线样等信号，对临床T 分期有重要意义，是膀胱癌的理想检查方法。膀胱癌MRI 表现特点有：①好发部位，膀胱癌好发膀胱三角区；②形态，表现膀胱壁局部增厚、变硬或突向腔内的肿块，肿块形态多样呈乳头状、菜花状、不规则形等，病灶大多为宽基底病灶呈宽基底，朱怡鸣等[2］报道25 例膀胱尿路上皮癌中18 例为宽基底，少数呈浸润性生长使膀胱壁弥漫增厚；③信号，表现稍长T1 稍长T2 软组织肿块影，DWI 呈高信号，ADC 呈低信号，在T2WI 上膀胱壁固有肌层低信号带连续性和信号改变，提示肿瘤浸润膀胱壁肌层，从而对肿瘤的T 分期提出客观依据；④增强扫描，肿瘤呈均匀或不均匀中等度强化，边界更加清晰，正常膀胱黏膜内层（包括尿路上皮和固有层）早期强化明显呈线样高信号，固有肌层强化不明显，呈线样低信号，并缓慢渐进强化[3］，如肿瘤浸润固有肌层略低信号的膀胱壁完全性中断，出现异常强化，增强扫描有助于小病灶的检出，并对提高分期的准确性有很大的价值。鉴别诊断：①前列腺增生，其增生结节可突入膀胱底部形成膀胱肿瘤的假象，但前列腺增生多见于老年男性，膀胱底部有边缘光滑的半球样压迹，膀胱壁结构完整。②前列腺癌，前列腺癌向上可侵犯膀胱底，但肿瘤的主体位于前列腺，膀胱癌侵犯前列腺是正常带状结构消失，主体位于膀胱。③膀胱内凝血块，其形态、位置及大小常有变化，增强扫描不强化。④神经源性膀胱，膀胱壁弥漫均匀增厚，体积增大，多呈“宝塔形”，常伴有输尿管返流，输尿管增粗。

思考题

1. 下列关于膀胱尿路上皮癌的描述哪项不正确 （ ）

A. 好发于老年女性

B. 尿路上皮癌是膀胱癌最常见的病理类型

C. 临床主要表现间隙无痛性血尿

D. MRI 是膀胱癌的理想检查方法

2. 简述膀胱尿路上皮癌的MRI 表现特点？