老年慢性心力衰竭患者双腔起搏器治疗前fQRS波群与临床应答及预后价值的关系

杨淇惠,郭华,金峰

(河南省直属机关第一门诊部 心电图室,河南 郑州 450003)

慢性心力衰竭(chronic congestive heart failure,CHF)是由多种因素导致的心肌收缩能力不足甚至心肌细胞受损,表现为心室排血量下降且无法有效满足机体生命活动需求的一种心血管综合征[1]。研究表明大量CHF患者由于存在心室收缩不同步问题,常造成二尖瓣反流,进而导致心输出量进一步下降以及心力衰竭程度加重[2]。起搏器植入作为治疗伴心室收缩不同步重度心力衰竭的一种主要手段,可以显著改善CHF患者的心脏解剖重构以及电学重构,进而降低患者心血管不良事件和死亡发生风险;尽管大量临床实践发现尽管大部分患者在起搏器植入治疗后获益,但部分患者对起搏器植入的临床应答不佳[3]。心脏电学重构会导致心脏传导系统发生障碍和房室传导阻滞,心电图上表现为QRS波群时限及其形态改变,即出现碎裂QRS波群(fragmented QRS complex,fQRS),而fQRS波群作为表现在CHF患者心电图上的一种心室除极异常指标,已有研究指出大多数起搏器植入无应答患者均存在fQRS现象,提示fQRS可能与CHF患者起搏器植入治疗应答情况和患者术后预后存在密切相关性[4]。本文通过对比研究fQRS波群和非fQRS波群老年CHF患者的起搏器植入临床应答差异,并分析fQRS波群与患者术后心血管不良事件发生情况以及预后之间的关系,以期为提高CHF患者的起搏器植入临床治疗效果提供有益参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择河南省直属机关第一门诊部于2016年1月至2019年12月收治的136例CHF老年患者为研究对象,根据患者起搏器植入治疗前是否存在fQRS分为fQRS组(34例)和非fQRS组(102例)。两组患者性别、年龄、既往疾病史(冠心病、心房颤动以及左束支传导阻滞)、入院时纽约心脏协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级之间差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者及家属均在知情同意书上签字,且本研究得到医院医学伦理委员会许可。

纳入标准:(1)年龄>60岁;(2)符合CHF临床诊断标准且接受起搏器植入治疗[5];(3)患者意识清楚且可以配合相关研究和检查;(4)签署知情同意书。

排除标准:(1)合并中枢神经系统畸形、严重全身性感染性、先天性心脏病、呼吸系统疾病或溶血性疾病;(2)伴有严重精神疾病、恶性肿瘤、严重肝肺肾功能不全;(3)预估生存期低于1 a。

1.2 起搏器植入治疗方法

于锁骨下静脉或左侧腋静脉进行穿刺后进行冠状静脉逆向造影,并对患者行X线检查并在X线指导下将左室电极导线插入患者的冠状静脉,然后将其定位于靶静脉中。对左心室起搏导线相关参数如感知、阻抗以及起搏阈值等进行测试,待参数测试结果合格后再将右心房及右心室起搏导线植入。将右心房和右心室电极分别常规置于右心耳和右心室心尖部,待起搏导线参数测试满意后再连接导线和双腔起搏器植入。

1.3 观察指标

1.3.1临床资料收集

收集所有患者一般临床资料,主要包括胎龄、性别、既往疾病史(冠心病、心房颤动以及左束支传导阻滞)、入院时NYHA心功能分级以及左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)和氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)水平等。

1.3.2起搏器植入治疗临床反应性评价

观察并记录两组患者起搏器植入术后6个月的临床反应性,术后6个月患者左室收缩期末容积减少不低于15%则认为患者对起搏器植入有临床应答。

1.3.3临床预后评价

分别于术前和术后6个月评估患者NYHA心功能分级以及测定其6分钟步行试验(6-minute walk test,6MWT);采用超声心动图测定所有患者左心室收缩末容积(left ventricular end systolic volume,LVESV)和左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume,LVESV)。另采用明尼苏达州心力衰竭生活质量量表(Minnesota heart failure quality of life scale,MLHFQ)对患者生活质量进行评分。另记录两组患者术后3 a发生全因死亡和因心力衰竭再住院情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

两组患者性别、年龄、既往疾病史(冠心病、心房颤动以及左束支传导阻滞)、入院时NYHA心功能分级之间差异无统计学意义(P>0.05),但fQRS组患者LVEF水平低于非fQRS组,NT-proBNP水平高于非fQRS组,差异均具有统计学意义(P<0.001),见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 术后6个月临床应答

术后6个月时,fQRS组中仅有18例(52.94%)患者出现起搏器植入应答,非fQRS组中有93例(91.18%)患者出现起搏器植入应答,差异具有统计学意义(χ2=24.848,P<0.001)。

2.3 术后6个月心功能、生活质量水平

术后6个月时,fQRS组患者6MWT、NYHA心功能分级、MLHFQ、LVESV以及LVEF变化值均低于非fQRS组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能、生活质量水平比较

2.4 远期预后

末次随访时间2021年12月31日,fQRS组患者发生全因死亡率和因心力衰竭再住院率高于非fQRS组,差异具有统计学意义(P<0.001)。

表3 两组患者远期预后比较[n(%)]

2.5 影响患者全因死亡影响因素的Cox回归分析

将随访期间内是否发生全因死亡(存活=0、死亡=1)作为因变量,以患者术前fQRS(是=1,否=0)、术前NT-proBNP水平(实际值代入)作为自变量进行Cox 多因素回归分析。结果显示术前fQRS(HR=2.328,95% CI 1.303～4.159)、术前NT-proBNP水平(HR=2.683,95% CI 1.441～4.994)均是影响CHF患者术后发生全因死亡的独立危险因素。见表4。

表5 影响患者全因死亡影响因素的Cox回归分析

3 讨论

CHF属于各种心血管疾病发展终末阶段,也是导致患者最终死亡的根本原因。目前临床上治疗CHF主要以缓解患者疾病进程为主,起搏器植入治疗是在传统心脏起搏器治疗基础上新增一类双心室起搏,有利于纠正大部分心力衰竭患者的心功能,进而降低CHF患者因心力衰竭的再住院率和死亡率[6]。然而尽管目前临床上严格遵循起搏器植入指南对CHF患者进行治疗,但仍发现少量患者对起搏器植入反应性不高,疗效欠佳[7]。因此深入研究影响起搏器植入应答的因素对于提供起搏器植入防治效果具有重要意义。

起搏器植入治疗效果与CHF患者的电学重构即QRS波群时限和形态具有密切联系,fQRS是心肌存在瘢痕的一种标志,这将可能影响起搏器植入治疗应答性[8]。fQRS是指患者静息12导联体表心电图上连续有2个导联存在额外R波(R’),或者心电图的S波最低点存在出现1个以上R’波或顿挫;若QRS波群呈现增宽,则fQRS是指心电图上连续2个导联存在伴或不伴Q波不同形态的RSR’波形,伴R波出现2个以上顿挫或存在2个以上R波(R’)或S波存在的顿挫大于2个[9]。而QRS波群在12导联心电图上的碎裂与心肌缺血和损伤有关,且不同形态fQRS的出现与QRS波群在除极过程中受损心肌或缺血心肌区域内外产生传导相关,且fQRS形态多样性主要取决于心肌缺血或受损区域所处的心室范围和位置[10]。研究证实,左室不同步CHF患者中的起搏器植入应答与其心肌瘢痕组织程度存在紧密相关性,心肌瘢痕可致使心室产生不同步活动,且与QRS时限以及形态关系密切,最终表现为心电图上的传导延迟,甚至出现fQRS[11]。此前也有研究报道,fQRS与CHF患者的心肌梗死、心室扩大和射血分数降低程度均存在显著相关性,因此提示fQRS可能对于起搏器植入应答以及CHF患者术后预后均具有一定预测价值[12]。

针对左室舒张功能障碍患者为研究对象,发现fQRS组患者的脑钠肽和高敏肌钙蛋白T水平高于非fQRS组,证实fQRS与该类患者心力衰竭的发生和发展之间存在联系[13]。陈莹等[14]通过对比研究发现,fQRS阳性和fQRS阴性患者心电图上fQRS与患者的NYHA心功能分级存在显著相关性,采用多变量Cox比例风险分析结果得出窄fQRS属于患者术后发生心血管死亡的独立预测指标,意味着狭窄fQRS的存在预示着更高的不良心血管事件和死亡发生率。另外,Celikyurt等[15]通过研究发现39例起搏器植入应答CHF患者中有23例出现fQRS,28例起搏器植入无应答患者组中出现fQRS者高达26例,在排除混杂因素后证实了fQRS与起搏器植入应答之间的显著相关性。本文在前人基础上研究CHF患者起搏器植入术前fQRS对起搏器植入应答的影响,以及术前fQRS对患者远期预后的预测价值。结果显示术后6个月,fQRS组起搏器植入应答率低于非fQRS组;且术后6个月时,fQRS组患者6MWT、NYHA心功能分级、MLHFQ、LVESV以及LVEF变化值均低于非fQRS组,表明fQRS组患者术后心功能恢复和生活质量更差。远期预后分析结果显示,fQRS组患者发生全因死亡率和因心力衰竭再住院率的风险更高,且术前fQRS属于影响CHF患者术后发生全因死亡的独立危险因素,提示QRS波群形态以及fQRS在对起搏器植入治疗反应性和患者预后方面的预测价值不容忽视。但本研究过程中仍存在一定局限性,比如纳入的病例数有限,且在随访过程中发生全因死亡的病例较少,研究结果难免存在一定偏倚,需要在后期更大样本量和多中心临床研究中进一步加以验证。

4 结论

老年慢性心力衰竭患者起搏器植入治疗前出现fQRS波群会降低起搏器植入术的临床应答率,且属于影响慢性心力衰竭患者全因死亡的独立危险因素,临床上应重点关注并给予提前干预以提高起搏器植入临床治疗效果。