高血压合并冠心病患者血清同型半胱氨酸、C 反应蛋白、总胆红素水平及与颈动脉损害程度、冠状动脉病变程度的关系

马敏，魏龙，颜秉翔

冠心病主要是由于为心脏供血的冠状动脉发生粥样硬化，导致血管管腔狭窄或发生堵塞，引起心肌缺氧、缺血、胸痛等［1-2］。多项研究表明，冠心病合并高血压会进一步增加患者致死率，这是因为持续升高的血压会改变患者的血流动力学，促进血液中血小板的激活，加速动脉粥样硬化的发生，加重冠心病病情［3］。颈动脉损伤、冠状动脉粥样硬化是多种因素共同作用的结果，血清同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）作为甲硫氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物，常用于筛查冠心病、脑梗死、心肌梗死等疾病［4］；C 反应蛋白（C-reactive protein， CRP）是临床中常用的炎症标志物，其水平变化对冠心病的预防、发生及病情进展有重要意义［5］；总胆红素（total bilirubin， TBIL）指的是机体内直接胆红素和间接胆红素的总和，与冠心病患者动脉粥样硬化和颈动脉损伤的发生和进展有着密切联系［6］。本研究探讨高血压合并冠心病患者的Hcy、CRP、TBIL 水平及与颈动脉、冠状动脉损害程度之间的关系，旨在为临床治疗提供指导意见。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年12 月在南京市高淳人民医院治疗的冠心病合并高血压患者100 例作为观察组，同时选取冠心病未合并高血压患者100 例作为对照组，合并和未合并高血压患者年龄、体重指数和性别比较见表1，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准（高人医论备［2019］2019050）。纳入标准：（1）冠心病诊断符合《实用内科学（第13 版）》中的标准［7］；（2）高血压诊断符合《中国高血压防治指南2010》中的标准［8］；（3）初治患者；（4）在本院接受颈动脉超声、冠状动脉造影检查；（5）患者及家属知情同意。排除标准：（1）近1 个月内有急慢性感染；（2）合并有恶性肿瘤、血液系统疾病等严重疾病；（3）有其他心脏疾病。

表1 观察组和对照组患者临床一般资料比较

1.2 检查方法 （1）超声颈动脉检查：让患者保持仰卧位，头部向后仰露出颈部，采用LOGIQ-500 型号的彩色多普勒超声诊断仪进行探查，将探头频率调整至7.0 mHz 后依次检测患者颈总动脉、分叉部、颈内动脉、颈外动脉、颅外段动脉，并于患者动脉分叉部约2 cm 的位置检测血管后壁处内膜中层厚度（intima-media thickness， IMT），当IMT≥1.2 mm时判定为发生粥样硬化斑块，将二维超声检测结果中不均匀及低回声斑块定义为不稳定斑块。（2）血脂及血清Hcy、CRP、TBIL 水平检测：待患者住院后于清晨空腹时抽取静脉血液3 ml，置于离心机中以2 500 r/min 离心10 min，待血清分离后，利用甘油磷酸氧化酶法测定患者的三酰甘油（triacylglycerol,TG）、总胆固醇（total cholesterol， TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol， HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol， LDL-C）水平，采用免疫散射比浊法检测CRP 水平，采用循环酶法测定Hcy 水平，采用胆红素氧化酶法测定TBIL 水平。

1.3 观察指标 对比2 组患者发生急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）的比例、多支病变比例、重度狭窄比例、Grous 积分、Gensini 评分、血清Hcy、血清CRP、血清TBIL 等差异；再将观察组按照冠心病类型（稳定性心绞痛32 例，ACS 68 例）、病变支数（单支42 例，多支58 例）、Gensini 评分（轻中度狭窄38 例，重度狭窄62 例）、高血压分级（1、2 级71 例，3 级29 例）分别比较血清Hcy、CRP和TBIL 的水平差异；对观察组血清Hcy、CRP 和TBIL 水平Gensini 评分、Grous 积分做相关性分析。（1）采用Grous 积分评估颈动脉粥样硬化程度：0 分为颈动脉IMT＜1 mm；1 分为IMT 在1～1.2 mm；2 分为形成斑块，IMT＞1.2 mm，且≤1.5 mm；3 分为轻微狭窄，IMT＞1.5 mm，且≤2.0 mm；4 分为显著狭窄，IMT＞2.0 mm。（2）采用Gensini 评分评估冠状动脉狭窄情况，主要对狭窄程度及病变部位进行评分，分数≤24 分为轻度狭窄，25～49 分为中度狭窄，≥50 分为重度狭窄。

1.4 统计学处理 统计分析采用SPSS 22.0 软件完成。计量资料包括Hcy、CRP、TBIL 等，数据采用±s 表示，用t检验分析组间指标差异；计数资料包括性别、冠心病类型、病变支数等，数据采用例数和百分比（%）表示，用χ2检验分析组间指标差异；相关性采用Pearson 相关或Spearman 秩相关分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组与对照组冠状动脉和颈动脉病变及血清Hcy、CRP 等比较 观察组ACS 比例、多支病变比例、重度狭窄比例、Grous 积分≥2 分比例高于对照组患者（P＜0.05）；观察组血清Hcy 和CRP 水平高于对照组患者（P＜0.05），而TBIL 水平低于对照组患者（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组冠状动脉和颈动脉病变及血清Hcy、CRP 水平等比较（每组n=100）

2.2 观察组不同冠心病类型、病变支数、狭窄程度等患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比较 观察组ACS 患者血清Hcy 和CRP 水平高于稳定性心绞痛患者（P＜0.05），而TBIL 水平低于稳定性心绞痛患者（P＜0.05）；观察组重度狭窄患者血清Hcy 和CRP水平高于轻中度狭窄患者（P＜0.05），而TBIL 水平低于轻中度狭窄患者（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组不同冠心病类型、病变支数、狭窄程度等患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比较（±s， n=100）

表3 观察组不同冠心病类型、病变支数、狭窄程度等患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比较（±s， n=100）

注：Hcy 为同型半胱氨酸，CRP 为C 反应蛋白，TBIL 为总胆红素，ACS 为急性冠状动脉综合征

类别冠心病类型稳定性心绞痛ACS t 值P 值病变支数单支多支t 值P 值Gensini 评分轻中度狭窄重度狭窄t 值P 值高血压分级1、2 级3 级t 值P 值例数Hcy（μmol/L）CRP（mg/L）TBIL（μmol/L）32 68 18.81 ± 4.85 20.96 ± 4.81-2.080 0.040 6.68 ± 1.37 7.47 ± 1.42-2.624 0.010 10.72 ± 1.28 8.22 ± 1.31 8.967＜0.001 42 58 19.65 ± 4.10 20.49 ± 4.51-0.955 0.342 7.02 ± 1.40 7.36 ± 1.31-1.245 0.216 8.97 ± 1.39 9.06 ± 1.47-0.309 0.758 38 62 18.85 ± 4.62 20.93 ± 4.43-2.242 0.027 6.77 ± 1.33 7.53 ± 1.39-2.697 0.008 10.32 ± 1.30 8.22 ± 1.24 8.071＜0.001 71 29 8.95 ± 1.32 9.19 ± 1.40-0.811 0.420 19.82 ± 4.90 20.92 ± 4.76-1.027 0.307 7.13 ± 1.40 7.44 ± 1.36-1.013 0.314

2.3 观察组不同颈动脉损害程度患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比较 观察组中Grous 积分≥2 分；患者血清Hcy 和CRP 水平高于Grous 积分＜2 分的患者（P＜0.05），而TBIL 水平低于Grous 积分＜2 分的患者（P＜0.05）。见表4。

表4 观察组不同颈动脉损害程度患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比较（±s， n=100）

表4 观察组不同颈动脉损害程度患者血清Hcy、CRP 和TBIL 水平比较（±s， n=100）

注：Hcy 为同型半胱氨酸，CRP 为C 反应蛋白，TBIL 为总胆红素

Grous 积分≥2 分＜2 分t 值P 值CRP（mg/L）7.95 ± 1.30 6.33 ± 1.28 6.242＜0.001例数55 45 Hcy（μmol/L）21.01 ± 4.43 19.08 ± 4.19 2.221 0.029 TBIL（μmol/L）8.35 ± 1.32 9.84 ± 1.40-5.465＜0.001

2.4 相关性分析 将观察组血清Hcy、CRP 和TBIL 水平与Gensini 评分、Grous 积分进行相关性分析，结果显示血清Hcy、CRP 水平与Gensini 评分、Grous 积分呈正相关（P＜0.05），而TBIL 水平与Gensini 评分、Grous 积分呈负相关（P＜0.05）。见表5。

表5 观察组血清Hcy、CRP 和TBIL 水平与Gensini 评分、Grous 积分相关性分析

3 讨论

冠心病合并高血压后因血压升高进一步诱发血糖、血脂异常，加重动脉粥样硬化性病变［9］。研究表明，超过60% 的冠心病患者合并高血压，诱发冠状动脉粥样硬化概率较正常人群高3 倍，严重者可导致心肌梗死或猝死［10］。数据显示，全球死于心血管疾病的患者占全部死亡的30%，死亡率为癌症的2 倍，因此，冠心病的影响因素分析和治疗方案是临床研究热点［11］。

本研究中，观察组ACS、多支病变、重度狭窄及Grous 积分≥2 分比例及血清Hcy 和CRP 水平高于对照组，而TBIL 水平低于对照组，说明合并高血压的冠心病患者炎症反应程度和冠状动脉病变程度更重，形成颈动脉粥样硬化斑块的概率也更高。其主要原因为冠心病合并高血压后血液流速加快，对血管的冲击力增加，容易损伤血管内皮细胞，释放大量炎症因子，使血浆内CRP 水平升高，损伤后的内皮细胞会抑制血脂摄入，形成粥样硬化斑块［12-13］；另外，血清Hcy 是动脉粥样硬化的独立危险因素，其水平与心血管事件的发生率呈正相关，受生物遗传、年龄、饮食营养、雌激素水平等因素影响，血压升高后进一步损伤内皮细胞导致Hcy 水平上升［14-15］；TBIL 作为一种抗氧化物能有效抑制泡沫细胞的形成和分化，还能减少低密度脂蛋白胆固醇的氧化修饰，降低血液中的氧自由基水平，加速机体内脂质物的溶解和排泄，因此血清中TBIL 水平降低，会增加ACS、多支病变、血管重度狭窄发生率［16］。

本研究显示，高血压合并冠心病的患者中ACS、重度狭窄及Grous 积分≥2 分的患者血清Hcy和CRP 水平均更高，TBIL 水平更低，提示血清Hcy、CRP、TBIL 水平与冠状动脉病变类型、狭窄程度有关，且本研究提示血清Hcy、CRP 水平与Gensini 评分、Grous 积分呈正相关，TBIL 水平与Gensini评分、Grous 积分呈负相关。分析其原因，Hcy 能加速机体内氧自由基的合成，抑制和损伤内皮细胞功能，导致甲硫氨酸转甲基水平降低，是诱发心血管疾病的危险因素，也是形成动脉粥样硬化的影响因素［17］。CRP 属于反映机体炎症反应的敏感指标，当患者出现内皮细胞损伤时会促进肝脏合成CRP，并在短时间内大量聚集，使血清CRP 水平急剧上升，加重颈动脉和冠状动脉粥样硬化斑块的炎症反应，而高炎症反应是影响动脉粥样硬化斑块形成的重要因素［18］。有研究显示，当机体内TBIL 水平降低时，会影响冠状动脉侧支血液流速，加重冠状动脉斑块不稳定性和狭窄程度，这佐证了重度狭窄患者血清TBIL 水平低的结果［19-20］。

综上所述，高血压合并冠心病患者血清Hcy、CRP 水平升高，而TBIL 水平降低，Hcy、CRP 水平与颈动脉损害程度、冠状动脉病变严重程度呈正相关，TBIL 水平与颈动脉损害程度、冠状动脉病变严重程度呈负相关。