癫痫患儿血清胱抑素C、脂蛋白相关磷脂酶A2水平与拉考沙胺添加治疗反应性关系及其预测价值

曹志伟,张润春,王玉珍,张 静,李树华

(唐山市妇幼保健院小儿神经科,河北 唐山 063000)

癫痫是儿童常见神经系统疾病,在儿童中发病率为0.5%～1.0%,主要由脑发育异常、脑损伤、中枢神经系统感染、脑肿瘤等因素诱发,部分患儿无明显诱因[1-2]。近年来随着抗癫痫药物研究进展,儿童癫痫的治疗效果取得一定进展,但整体疗效仍不理想。拉考沙胺是一种新型N-甲基-D-天冬氨酸受体甘氨酸位点拮抗剂,其抗癫痫作用与选择性增强电压门控钠通道的缓慢失活有关,可作用于脑衰反应调节蛋白2,抑制微管蛋白聚合及异常轴突出芽,减少海马和新皮质内异常环路重组,稳定神经元膜,减少脑部神经元异常放电[3-4]。拉考沙胺于2008年获欧盟委员会和美国食品药物管理局的批准用于治疗4岁及以上儿童癫痫的治疗,2018年在国内上市。已有研究证实拉考沙胺添加治疗在儿童癫痫治疗中的有效性和安全性[5-6]。但仍有部分患儿未获得预期良好的控制效果,如何早期评估此类患儿治疗反应性,指导临床完善治疗方案是亟需解决的问题。胱抑素C(Cystatin C,CysC)是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质,脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2,LpPLA2)属于新型促炎性因子,研究发现两者水平变化均与脑血管疾病、癫痫、认知功能障碍等的发生有关[7-9],但与癫痫患儿拉考沙胺添加治疗反应性的关系如何尚缺乏报道,因此本研究针对这一问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2022年12月我院收治的癫痫患儿122例为观察组,根据年龄、性别匹配同期体检健康儿童122例为对照组。观察组男性67例,女性55例;年龄4～14岁,平均(8.21±2.03)岁;体重指数15～23 kg/m2,平均(18.19±1.45)kg/m2。对照组男性65例,女性57例;年龄4～14岁,平均(8.09±2.14)岁;体重指数15～23 kg/m2,平均(18.32±1.37)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。纳入标准:观察组符合癫痫诊断标准[10],对照组无神经系统疾病;4～14岁;家属对本研究知情并签署同意书。排除标准:发病前存在认知功能障碍;中枢神经系统进行性疾病或颅内占位性病变;免疫系统疾病;合并恶性肿瘤;合并急慢性感染性疾病。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 血清CysC、Lp-PLA2水平检测:在观察组治疗前和治疗后6个月以及在对照组体检时抽取外周静脉血4 ml,采用全自动离心机离心10 min,转速设置为3500 r/min,半径为15 cm,分离后取上层血清储存于-70 ℃冰箱中。采用赛默飞世尔mk3全自动酶标仪以酶联免疫吸附法测定血清CysC、Lp-PLA2水平,试剂盒由仪器配套提供(批号:3H302M05、RAB1564)。

1.2.2 拉考沙胺用法与用量:口服拉考沙胺(批号:H20180063)起始剂量2 mg/(kg·d),每天2次,每隔1周增加2 mg/(kg·d),体重<30 kg患儿维持剂量6～12 mg/(kg·d),体重≥30 kg患儿维持剂量4～8 mg/(kg·d)。连续用药6个月。

1.2.3 治疗反应性评估标准[10]:治疗后较治疗前发作频率减少≥75%为控制;治疗后较治疗前发作频率减少50%～74%为有效;治疗后较治疗前发作频率减少<50%或增加<25%为好转;治疗后较治疗前发作频率增加≥25%为无效。控制和有效归为反应良好,好转和无效归为反应差。

1.3 观察指标 比较两组血清CysC、Lp-PLA2水平;比较观察组不同治疗反应性患儿血清CysC、Lp-PLA2水平;比较观察组不同治疗反应性患儿的临床资料;分析治疗前CysC、Lp-PLA2与观察组拉考沙胺添加治疗反应差的独立关系;分析治疗前CysC、Lp-PLA2对观察组拉考沙胺添加治疗反应性的评估价值。

2 结 果

2.1 两组血清CysC、Lp-PLA2水平比较 见表1。观察组治疗前及治疗6个月后血清CysC、Lp-PLA2水平高于对照组(均P<0.05)。观察组治疗后6个月血清CysC、Lp-PLA2水平低于治疗前(t=13.971、9.205,均P<0.05)。

表1 两组血清CysC、Lp-PLA2水平比较

2.2 观察组不同治疗反应性患儿血清CysC、Lp-PLA2水平比较 见表2。观察组122例患儿治疗6个月后反应良好79例(64.75%),反应差43例(35.25%)。不同治疗反应性患儿治疗6个月后血清CysC、Lp-PLA2水平低于治疗前(均P<0.05)。反应差患儿治疗前和治疗6个月后血清CysC、Lp-PLA2水平高于反应良好患儿(均P<0.05)。

表2 观察组不同治疗反应性患儿血清CysC、Lp-PLA2水平比较

2.3 观察组不同治疗反应性患儿临床资料比较 见表3。观察组不同治疗反应性患儿性别、年龄、体重指数、病程、癫痫家族史、病因、热性惊厥史、出生窒息史、早期智能障碍、癫痫状态持续史、拉考沙胺给药剂量比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。观察组反应差患儿首次发作年龄、发作类型、月发作频率、脑影像学异常、拉考沙胺血药浓度与反应良好患儿比较,差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 观察组不同治疗反应性患儿临床资料比较

2.4 治疗前CysC、Lp-PLA2对观察组拉考沙胺添加治疗反应性的预测价值 见表4。以观察组反应差患儿治疗前血清CysC、Lp-PLA2水平为阳性样本,以反应良好患儿治疗前血清CysC、Lp-PLA2水平为阴性样本,绘制ROC曲线,结果显示CysC、Lp-PLA2水平对观察组拉考沙胺添加治疗反应性具有一定的预测价值,两者联合检测的预测价值更高(均P<0.05)。

表4 治疗前CysC、Lp-PLA2对观察组拉考沙胺添加治疗反应性的评估价值

2.5 治疗前CysC、Lp-PLA2与观察组拉考沙胺添加治疗反应差的独立关系 见表5。治疗前CysC、Lp-PLA2以截断值为界限,不高于截断值为低水平,高于截断值为高水平。经Logsitic回归模型分析发现,在无调整因素条件下(模型1),治疗前CysC、Lp-PLA2高水平患儿拉考沙胺添加治疗反应差的风险分别是低水平者2.068倍和2.128倍(均P<0.05)。在模型2中调整首次发作年龄、发作类型、月发作频、脑影像学异常、拉考沙胺血药浓度后,治疗前CysC、Lp-PLA2高水平患儿拉考沙胺添加治疗反应差的风险是低水平者2.804倍和3.007倍(均P<0.05)。

表5 治疗前CysC、Lp-PLA2与观察组拉考沙胺添加治疗反应差的独立关系

3 讨 论

癫痫发作时神经元被激活,引起同步快速放电,并向周围正常脑区迅速扩散,最终神经元能量耗竭,若未能得到科学有效的治疗,会增加认知功能障碍发生风险,严重影响患儿生长发育[11]。拉考沙胺能阻滞持续性钠电流,抑制癫痫放电过程中长时程高频放电,而不影响正常脑功能的短时程放电,其添加治疗对癫痫患儿的益处已得到国内外研究的证实[12-13]。但拉考沙胺添加治疗的疗效影响因素较多。本研究表明仅64.75%的患儿反应良好,与于静等[14]和赵婷等[15]的研究结果相近。如何筛选有效指标准确判断其治疗反应性成为临床研究的方向之一。

CysC在中枢神经系统、脉络膜丛上皮细胞、锥体细胞、皮质及下丘脑神经元、胶质细胞中均有表达,可阻止营养缺乏、β淀粉蛋白、氧化应激、秋水仙碱等诱导的神经细胞毒性损害。本研究发现,观察组治疗前、治疗6个月后血清CysC水平高于对照组,与史剑飞等[16]研究结果相符。在癫痫发病过程中,胶质细胞数量增加,胶质增生附近的神经元、锥体细胞、活化的星形细胞和小胶质细胞分泌CysC亦增加,从而引起CysC水平升高。观察组治疗6个月后血清CysC水平低于同组治疗前,可能是因为经拉考沙胺添加治疗后患儿神经元受损减轻,其诱导的CysC分泌减少。此外,神经炎症与癫痫风险密切相关,有研究[17-18]显示在症状性癫痫发作前或发作后不久短暂性给予抗炎药物有利于阻断自发性癫痫发作过程,减少癫痫发作负担,血液中神经炎症标志物的测定或许能用于预后评估。Lp-PLA2是一种由巨噬细胞和淋巴细胞分泌、合成促炎特性的酶,可水解经氧化的低密度脂蛋白,诱导炎性介质生成,并能激活树突状细胞、巨噬细胞等,促进C-反应蛋白、白细胞介素-2生成,导致促炎细胞因子与抗炎细胞因子失衡,加剧机体炎症反应,造成脑神经网络异常兴奋[19-20]。本研究中观察组治疗前、治疗6个月后血清Lp-PLA2水平高于对照组,与既往研究[21]有相似之处,提示癫痫患儿机体出现明显的炎症反应;观察组治疗6个月后血清Lp-PLA2水平低于同组治疗前,表明经拉考沙胺添加治疗后患儿机体炎症减轻。由此推测,通过测定CysC、Lp-PLA2水平有助于预测癫痫患儿拉考沙胺添加治疗反应性。

考虑到多种因素与CysC、Lp-PLA2共同影响拉考沙胺添加治疗反应性[22],本研究通过对比不同治疗反应性患儿临床资料发现,首次发作年龄、发作类型、月发作频率、脑影像学异常、拉考沙胺血药浓度存在一定差异,与杨文秋[23]研究结果相符。进一步进行Logsitic回归分析发现,无论是否调整混杂因素,治疗前CysC、Lp-PLA2均为癫痫患儿拉考沙胺添加治疗反应差风险的独立危险因素,表明通过测定CysC、Lp-PLA2判断癫痫患儿拉考沙胺添加治疗反应性具有可行性。CysC可通过抑制mTOR途径诱导细胞自噬,有一定的神经保护作用,但其诱导水平并不足以维持细胞存活,而其早期机体CysC水平升高往往提示神经元损伤更严重,故其治疗效果不明显[24]。Lp-PLA2可介导磷脂底物活性,促进机体急性炎症反应,其水平升高可加剧神经元损伤,诱发胶质细胞增生、膜电位改变,诱发神经元异常放电,增加癫痫发作风险[25]。本研究ROC分析结果显示,治疗前CysC、Lp-PLA2水平对预测癫痫患儿拉考沙胺添加治疗反应差均有一定价值,且两者联合价值更高。治疗前测定CysC、Lp-PLA2水平有助于判断癫痫患儿拉考沙胺添加治疗反应差的风险,为临床治疗方案的制定提供指导。

综上所述,CysC、Lp-PLA2是癫痫患儿拉考沙胺添加治疗反应差的独立危险因素,治疗前CysC>0.97 mg/L、Lp-PLA2>43.19 μg/L的癫痫患儿拉考沙胺添加治疗更易出现反应差。临床可通过检测CysC、Lp-PLA2水平判断患儿拉考沙胺添加治疗反应性。