基于数据研究刺血治疗痛风的选穴及操作规律*

岳青云，刘维，樊一桦

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；3.成都中医药大学附属医院，成都 610075）

痛风是一种由长期嘌呤代谢障碍、血尿酸升高引起的风湿性疾病，临床主要表现为血尿酸浓度持续升高，过多的尿酸盐结晶沉积，引起反复发作的急慢性痛风性关节炎、痛风石，严重可致关节畸形、功能障碍等。近年来，随着经济发展和饮食结构的变化，痛风的患病率也在逐渐增加[1]，遗传、饮食、体重、环境等均是其发病的影响因素。痛风男女患病比例约20∶1，发病年龄多在30～70 岁，并呈年轻化[2]。痛风不仅可以侵犯骨和关节，久病还会累及肾脏、心血管等系统，是危害人类健康的一种非产能物质代谢性疾病[3]。

朱丹溪在《格致余论》中首次提出了“痛风”的病名。中医治疗痛风多辨证论治，具体疗法包括刺络放血、中药内服、外敷、针刺、灸法、足浴等。早在新石器时代，人们就采用砭石刺破皮肤放血的方法来治疗疾病。刺络放血疗法古称“启脉”“刺络”，具有活血通络，祛瘀止痛的效果，尤其适用于痛风急性发作期。

本研究通过中医传承辅助平台（V2.5）挖掘数据库中有关使用刺血疗法治疗痛风的临床研究文献，探索刺血疗法治疗痛风在选穴及操作方法上的规律，以期为临床采用刺血疗法治疗痛风提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索建库以来至2021 年6 月中国期刊全文数据库（CNKI）、维普资讯中文期刊服务平台（VIP）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）及PubMed 的临床研究文献。中文文献检索式为“痛风” AND（“刺血” OR “刺络” OR “放血”）；外文文献检索式为gout AND（bloodletting therapy OR pricking blood therapy）。

1.2 文献纳入标准

1）有明确的痛风诊断。2）采用随机对照试验，且其中一组使用刺血疗法。3）使用刺血疗法治疗取得有效结果。4）对于刺血部位描述及定位清晰、明确。

1.3 文献排除标准 1）综述、评述、理论研究类文献。2）个案、验案举隅。3）动物实验研究。4）对于刺络放血部位描述不清晰者。5）使用现代放血疗法如小针刀、穿刺抽吸等方法治疗者。

1.4 文献处理 共检索到文献1 219 篇，其中中文文献1 207 篇，英文文献12 篇，并对文献进行筛选、处理。将检索到的文献录入NoteExpress 文献管理器，共发现重复文献610 篇，择内容详细可靠者取其一。根据标题和摘要排除文献220 篇，对剩余文章进行进一步评估、检索并阅读全文后排除文献63 篇。最终纳入文献共326 篇，包括中文文献325 篇、英文文献1 篇，进一步研究、提取数据。具体见图1。

1.5 分析软件 将收集、整理的穴位数据录入中医传承辅助系统（V2.5）软件中，利用其数据分析功能得出穴位频次、穴位之间的关联规则、新方分析等数据，并生成穴位关系网络图；并对刺血器具、刺法、放血量、放血时间、治疗频率进行分析，采用GraphPad Prism 制作柱状图，从而挖掘刺血疗法治疗痛风的规律。

1.6 处方录入核对 为确保录入数据的准确性，采用一人录入，一人核对的方法将筛选出的处方录入中医传承辅助平台（V2.5），以免数据的错录、少录和重复录入。

2 结果

2.1 穴位分析

2.1.1 穴位频次 对326 首针灸处方中涉及到的112 个穴位进行频次分析，并由高到低排序，其中出现10 次及以上的共18 个穴位，依次为阿是穴、太冲穴、局部充盈青紫怒张的络脉、行间穴、内庭穴、陷谷穴、太白穴、三阴交穴、委中穴、血海穴、痛风脉（即足拇趾第二关节上静脉）[4]等，具体见表1。

表1 针灸处方中出现10 次及以上的穴位

2.1.2 高频次穴位组合与关联规则分析 在“用药模式”下，经过反复调整，将支持度设置为12，置信度设置为0.9，发现326 首处方中，出现频次≥20 的穴位组合共14 个，位于前6 的穴位组合为“阿是穴，太冲穴（33）”“阿是穴，三阴交穴（31）”“阿是穴，阴陵泉穴（26）”“阿是穴，血海穴（25）”“阿是穴，内庭穴（25）”“阿是穴，行间穴（25）”，具体见表2。在同样条件下点击“规则分析”，获得关联规则组合37 组，具体见表3。

表2 出现频次≥20 的穴位组合

表3 穴位关联规则

2.1.3 处方穴位分析 将支持度设为12，置信度为0.9，形成穴位组合网络图，见图2。提示刺络放血疗法治疗痛风的核心穴位组合为阿是穴、太冲穴、三阴交穴、阴陵泉穴、血海穴、内庭穴、行间穴、陷谷穴、局部充盈青紫怒张的络脉、太白穴、阳陵泉穴、丘墟穴。

图2 穴位组合网络图

2.1.4 熵聚类法分析新方 基于复杂系统熵聚类分析原则，在穴位间关联分析结果的基础上，依据相关度与惩罚度相互约束的原理，设置相关度为8，惩罚度为2，将112 个穴位再次进行编排计算，并通过低频药物及特殊算法，挖掘潜在规律，得出7 个新处方，既避免了疗效突出但频次较少的穴位组合被过滤，又补充了常用穴位，具体见表4。

表4 基于复杂系统熵聚类刺络放血疗法治疗痛风新方

2.2 操作分析 通过分析发现，刺血治疗痛风选用频次最高的器具依次为：三棱针（138）、注射器针头（47）、火针（39）、皮肤针（29），多选用点刺（194）、直刺（65）、叩刺（28）等方法。放血量以1～5 mL 最多（67），次之为5～10 mL（47）及10～50 mL（46）。放血时间多在5～10 min（38），次之为3～5 min（25）。治疗频率多为2 天1 次（116）或1 天1 次（62）；治疗3 次者最多（69），次之分别为5 次（42）及4 次（41）；疗程以14 天（45）、7 天（41）、10 天（49）居多。并用GraphPad Prism 制作为柱状图，具体见图3～7。

图3 刺络放血治疗痛风选用器具使用频次

图4 刺络放血治疗痛风选用刺法使用频次

图5 刺络放血治疗痛风放血量使用频次及占比

图6 刺络放血治疗痛风放血时间使用频次及占比

图7 刺络放血治疗痛风治疗频率出现频次及占比

3 讨论

痛风属于中医“痹证”“痛痹”“白虎历节风”“脾瘅”等范畴。路志正教授[5]提出将现代医学的痛风命名为“痛风痹”，他认为其发病以内因为主，饮食将息失宜，导致痰湿瘀毒起于中焦，创见性地提出本病具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，终于肝肾”的病理特点。朱良春教授提出“浊瘀痹”，认为痛风的主要病机为湿浊内生、瘀滞经脉。痛风患者大多形体丰腴，并有嗜酒喜啖之好，导致升降失调，痰湿积聚并与血相结为浊瘀，滞留经脉，出现关节肿痛、畸形，甚至溃破[6]。朱跃兰教授[7]认为湿邪内盛是痛风发病的主要病因，瘀血阻络是其重要演变过程，湿瘀互结是其核心病机，提出“湿瘀”理论。贾奎等[8]认为痛风早期以风湿热的标实之阳证为主，而阴液亏虚的本虚之阴证尚轻；中期则多有标实之风湿热证与脾肾阳虚并存状态；晚期则以阳气不振，阴液亏虚的虚证为主。在治疗痛风性关节炎时，刺血疗法直接作用于病变部位，使邪热随瘀血达表，起到活血化瘀通经、泻热解毒止痛的作用，畅通病灶气血，从而减轻局部肿胀程度，缓解疼痛[9]。本研究通过探索刺血疗法治疗痛风的选穴及操作规律，对临床有良好的指导意义。

3.1 刺血疗法治疗痛风穴位分析

3.1.1 穴位频次分析 根据表1 对高频穴位进行分析，其中，阿是穴及局部充盈青紫怒张的络脉具有疏通局部气血之效，一能祛瘀生新，二可予邪出路[10]；太冲属肝经，可治肢体筋脉之证，又主疏泄，可通经活络，调理气机之郁乱，疏通凝滞之血脉；痛风急性期可见关节红肿热痛，刺络放血行间、内庭、陷谷可起到解毒泄热之功；太白为脾经之输穴、原穴，脾主四肢且能使气血通过经络输布四肢百骸，经络通畅，四肢得舒[11]；三阴交为肝脾肾三经交会穴，具有健脾助运之效，可固本以运化留滞关节之水湿；血海既可补血又能活血，刺血此穴不仅能够拔除瘀血，还可促进新血生成；痛风脉位于第一跖趾关节处，取局部取穴之义，针刺可放出坏血，疏通气血以止痛。此外，亦有医者选用膈俞、脾俞等背俞穴治疗痛风，取其与脏腑相连，为气机出入通路之义，具有促进血行、通脉止痛之效[12]。

3.1.2 常用穴位组合分析 根据表2、3 及图2 可得常用穴位组合共14 个，其中居前6 的高频穴位组合分别是阿是穴-太冲穴；阿是穴-三阴交穴；阿是穴-阴陵泉穴；阿是穴-血海穴；阿是穴-内庭穴；阿是穴-行间穴，共包含7 个穴位。

西医将凡是以病痛局部或与之有关的压痛点称为阿是穴。中医云：“按之痛处”即阿是穴。中医认为疼痛病机可为“不通则痛”，“不通”往往是气血凝滞之处，即阿是穴，刺络放血此穴可以行气活血通络，又能引“气至病所”，所谓“通则不痛”[13]。“阿是穴-太冲穴”，太冲为肝经输穴，“输主体重节痛”，有止痛之功[14]；肝失疏泄，可致气滞血瘀，不通则痛的实痛证；也可引起阴血不足，不荣则痛的虚痛证[15]；又肝主筋，《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利关节也”，太冲与阿是穴相配对于肢体关节活动不利有较好疗效。“阿是穴-三阴交穴”，《黄帝明堂经》曰：“三阴交、主足下热，胫疼不能久立，湿痹不能行”，针刺可治疗湿热痹阻之疼痛，与阿是穴合用可活血行气、清热除湿[16]。“阿是穴-阴陵泉穴”，阴陵泉属脾经之合穴，又可用以治疗肢体筋脉病证，与阿是穴相配可健脾行气、活血通络、疏通筋脉以缓解疼痛。“阿是穴-血海穴”，张智光等[17]研究表明针刺血海穴对血液的高凝聚状态和毛细血管的流动状态都有不同程度的影响，与阿是穴合用更能促进血行、调节代谢、改善循环。“阿是穴-内庭穴”，内庭穴为胃经之荥穴，可泻过盛之阳气以缓解跖趾关节肿痛，二者合用有清热解毒消肿之效[18]。“阿是穴-行间穴”，行间穴为肝经之荥穴，止痛之余又长于清热，又肝经起于“大指丛毛之际”，沿足背上行于胫骨内侧，故行间与阿是穴相配可用于治疗下肢之疼痛、活动不利疾患。

3.1.3 新方组合分析 表4 新方1 中血海能够通利血脉以除肿胀、止痹痛；太溪为肾经的原穴，具有益肾清热、强筋骨的作用；阳陵泉为胆经下合穴，《灵枢·经脉第十》云：“胆，足少阳之脉……是主骨所生病者……及诸节皆痛。”认为足少阳能够治疗关节肿痛；配合丘墟可强壮筋骨、通经止痛。新方2中血海活血化瘀通滞；三阴交可健脾补肝益肾，又为胃经之合穴，可补后天以资先天；阳陵泉不仅疏利少阳胆经，与三阴交相配还可增强调理脾胃之效；太冲为肝经原穴，可理气活血、缓急止痛。全方具有活血行气、健脾益胃之效。新方3 中血海活血行血；太冲、丘墟相配可疏利肝经之邪热；阳陵泉作为筋会具有疏通关节之效。四穴合用清热活血、通利关节，对于关节红肿热痛有较好疗效。新方4 中血海活血化瘀止痛；阳陵泉疏通全身气血，使筋脉得养；膝眼属胃经，能够通络行气、疏利关节；丘墟为胆经之原穴，是经气经过和留滞之处，与其余三穴相配可舒筋活络止痛以缓解症状。新方5 中阴陵泉、足三里分别为脾、胃经之合穴，合用可利湿化浊、通利关节[19]；三阴交健脾祛湿；阳陵泉散寒除湿、舒利关节。四穴合用共奏健脾除湿、舒筋活络之效。新方6 中四个穴位均位于膝关节周围，“膝为筋之府”，筋脉痹阻之病变可通过膝关节附近的穴位治疗，四者相伍使用可强筋骨、通经络、除痹痛，曲泉与膝阳关相配又可消肿止痛。新方7 中内庭、行间分别为胃经、肝经之荥穴，可泻两经湿热，通利关节；行间、太冲相伍又可清泻肝热；丘墟亦可舒利关节。四穴位于足踝附近，是痛风常见的发作部位，可疏通局部经络、理气活血止痛，对于局部关节肿痛及变形可起到近治作用。

3.1.4 高频穴位作用机制及对实验室指标的影响根据表1 得到高频穴位18 个，其中，左政等[20]研究表明刺络放血阿是穴能够使C 反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白细胞介素-1（IL-1）、IL-6、IL-8 水平及外周血单核细胞Toll 样受体-4（PBMCs TLR-4）、IL-1 mRNA 表达水平显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），表明刺血阿是穴具有阻断或降低TLRs样受体及信号通路上相关炎性因子的作用，进而发挥调节痛风性关节炎免疫应答及抗炎的作用。陈虹屹等[21]探究发现针刺太冲穴能够使模型组高尿酸血症大鼠黄嘌呤氧化酶、腺苷脱氨酶、鸟嘌呤脱氨酶活性降低（P＜0.05 或P＜0.01），这可能与抑制嘌呤分解代谢途径有关，进而减少尿酸生成。孙发政[22]研究发现中药内服联合针刺行间能使ESR 及血尿酸（UA）水平下降更明显（P＜0.05），总有效率更高，说明针刺行间等穴对降低ESR、促尿酸排泄、减轻尿酸盐沉积所致炎症及组织损伤有一定效果。苏昭元等[23]研究发现加用委中刺络拔罐的治疗组总有效率显著高于仅口服非布司他的对照组（P＜0.05），治疗后两组VAS 评分、CRP、SUA、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血尿素氮（BUN）水平较治疗前降低，且治疗组均低于对照组（P＜0.05），表明委中刺络拔罐结合非布司他治疗急性痛风性关节炎可调节SUA、CRP并改善肝肾功能。

3.2 刺血疗法治疗痛风操作分析 近年应用刺血疗法治疗痛风多采用三棱针刺破一定部位，放出适量血液的方法，可以加速血液循环，促进炎症恢复[24]；常用器具还有注射器针头、皮肤针、放血刀等。其中放血刀为藏医特色放血工具，分为羽状刀、斜刃刀、斧刃刀、月牙刀、镰形刀五种，根据病变部位采用不同的刀具，如细小络脉采用月牙刀，粗大络脉采用羽状刀等，多切开放血，具有切口大、放血量多的特点[25]。刺法以点刺、直刺、叩刺等为主，其中叩刺法是指在一定频率和叩刺直径下，用梅花针尖对准相应部位，用腕力将针尖垂直叩击至局部皮肤隐隐出血[26]，常与拔罐疗法相配以拔尽瘀血。古籍中对于放血量多少的记载不尽相同，或“出血如大豆”，或“微出血”，或“出血盈斗”，现代多根据患者的病情轻重而定，一般新病、实证、热证、体质较强者放血量较多，反之较少，在1～5 mL 之间者居多，多与拔罐3～10 min 相配合，或待出血自然停止、血色变为鲜红即止。治疗频率多为2 天1 次，共治疗3～5 次，疗程以10 天、14 天、7 天居多。

4 小结

痛风的中医病因病机主要以正虚为本，湿、火、痰、瘀为标，邪气留着，痹阻经脉，不通则痛，甚则内伤脏腑。治疗应两者兼顾，多以健脾益肾、行气活血、利湿通滞、化瘀止痛为原则。中医认为，刺血疗法具有拔除坏血、促生新血之效；西医学认为，刺络放血能促进尿酸排泄、抑制血尿酸的合成，调节机体免疫功能，从而调节嘌呤代谢，达到治疗目的。

研究表明，痛风主要表现为湿热阻痹证、脾肾两虚证和湿热瘀阻证[27]，其证候以热、湿、瘀、痰、虚为主[28]，病位在于体表经络，可深至筋骨，久则伤及肝、脾、肾[29]。常用穴位以局部取穴、井穴及肝、脾、胃经穴位为主，既可清化外在肌表之热瘀，又能调补内在脏腑之亏虚。其中，刺血阿是穴可疏通体表瘀滞之气血，并起到清热解毒之效；太冲为肝经原穴，主疏泄，可调畅气机，活血行瘀；行间作为肝经荥穴，既可通瘀，又能泄热；内庭、陷谷等则具有清热化湿解毒之功；而三阴交作为三阴经之交会穴，具有健运脾胃、祛除留着于关节之痰湿的作用。这些穴位及放血部位以行气活血、通脉止痛为主，对于缓解急性发作期患者关节红肿热痛效果较好。

通过文献检索发现，刺络放血以上穴位有助于降低血尿酸及炎症因子水平。发现高频次穴位组合14 组，其中核心穴位组合为阿是穴、太冲穴、三阴交穴、阴陵泉穴、血海穴等。同时发现新方7 首，为临床提供了新的参考思路，但其安全性及疗效有待进一步验证。

笔者通过对临床采用刺血疗法治疗痛风的分析，总结了常用穴、核心穴位及新方组合、常用操作方法及规律，以期为临床提供借鉴。