基于经筋理论的膝骨关节炎患者“筋结点”超声解剖学特征分析与针刀治疗的疗效评价研究

阚丽丽 张倩 郝小路 周娜 王海东

【摘 要】目的：借助可視化肌骨超声深入剖析膝骨关节炎患者膝关节局部经筋病灶点的病理特征，并综合评价弓弦平衡针刀法与常规针刺法治疗膝骨关节炎的疗效差异，为今后针刀精准辨位定点及安全入路研究提供客观参考依据。方法：将120例膝骨关节炎患者随机分为针刀治疗组和针刺对照组，每组60例。针刀治疗组进行弓弦平衡针刀法治疗，每周2次；针刺对照组选取犊鼻、内膝眼、阳陵泉、梁丘、鹤顶，及局部阿是穴进行针刺，同时根据不同的证型进行配穴加减，每周3次。2组均以3周为1个疗程，治疗3个疗程。根据肌骨超声下“筋结点”的精确定位、层次解剖、回声特点深入剖析经筋病灶点的超声影像学特征，采用股直肌羽状角、肌纤维横断面积、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）综合评价2组疗效差异。结果：治疗后，2组患者WOMAC评分、股直肌羽状角、平均肌纤维厚度、弹性应变率、IL-1β、TNF-α水平，及膝关节疼痛程度、僵硬、日常活动能力方面较治疗前均显著改善（P < 0.05）；其中，针刀治疗组在提升股直肌羽状角、增加肌纤维厚度、降低弹性应变率、降低致炎致痛因子水平方面优于针刺对照组，差异有统计学意义

（P < 0.05）；与正常膝关节超声解剖结构相比，患者膝关节各针刀松解点（筋结点）处呈现出不同程度回声增强，同时伴有滑膜增厚、增生、关节腔积液、滑囊积液等典型超声影像学特征。结论：肌骨超声能够精准呈现膝骨关节炎患者膝关节经筋病灶点的解剖位置、解剖层次等超声病变特征，证实弓弦平衡针刀法的安全性和有效性，为针刀医学的标准化、规范化研究提供重要参考依据。

【关键词】 膝骨关节炎；经筋理论；弓弦平衡针刀法；小针刀；超声解剖学；肌骨超声

Analysis of Ultrasound Anatomical Characteristics of Muscle Nodes in Patients with Knee Osteoarthritis Based on Meridian Theory and Evaluation of Therapeutic Effects of Needle-knife Therapy

KAN Li-li，ZHANG Qian，HAO Xiao-lu，ZHOU Na，WANG Hai-dong

【ABSTRACT】Objective：To use visual musculoskeletal ultrasound to deeply analyze the pathological characteristics of local tendon lesions in patients with knee osteoarthritis，and comprehensively evaluate the difference in therapeutic effects between bowstring balance needle knife method and conventional acupuncture method for treating knee osteoarthritis，providing objective reference for future research on precise positioning and safe entry of needle knife.Methods：One hundred and twenty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a needle knife treatment group and an acupuncture control group，with 60 cases in each group.The needle knife treatment group received bow string balance needle knife treatment，twice a week.The acupuncture control group selected Dubi，Waixiyan，Yanglingquan，

Liangqiu，Heding，and local Ashi acupoints for acupuncture，while adjusting acupoints according to different syndrome types，three times a week.Both groups were treated for 3 weeks as a course of treatment.By utilizing precise localization，hierarchical anatomy，and echogenicity of the “tendon node” under musculoskeletal ultrasound，in-depth analysis of the ultrasound imaging characteristics of the tendon lesion site was conducted.The rectus femoris pinnate angle，cross-sectional area，WOMAC score，IL-1β，TNF-α were used to make a comprehensive evaluation of the difference in therapeutic effects between the two groups.Results：After treatment，the WOMAC score，rectus femoris pinnate angle，mean muscle fiber thickness，elastic strain rate，the levels of IL-1β and TNF-α，and pain，stiffness，and daily activity of knee joint were significantly improved compared to before treatment（P < 0.05）.Among them，the needle knife treatment group was superior to the acupuncture control group in improving the rectus femoris pinnate angle，increasing muscle fiber thickness，reducing elastic strain rate，and lowering the level of inflammatory and pain factors，with statistical significance（P < 0.05）.Compared with the normal ultrasound anatomical structure of the knee joint，the patients knee joint showed varying degrees of echo enhancement at each needle knife release point（tendon node），accompanied by typical ultrasound imaging features such as synovial thickening，hyperplasia，joint cavity effusion，and synovial sac effusion.Conclusion：Musculoskeletal ultrasound ultrasound can accurately present the anatomical position，anatomical level，and other ultrasound lesion characteristics of the tendon lesion points in patients with knee osteoarthritis，confirming the safety and effectiveness of the bowstring balance needle knife method，and providing important reference for the standardization and standardized research of needle knife therapy.

【Keywords】 knee osteoarthritis;meridian theory;bowstring balance needle knife method;needle knife;

ultrasound anatomy;musculoskeletal ultrasound

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见骨科疾病，以膝关节软骨退变为主要表现，同时伴有关节疼痛、僵硬、活动受限等临床症状，给患者带来较高的致残风险［1］。有研究报道，年龄超过55岁的人群中，疼痛性KOA患者已超过10%，且1/4存在残疾［2］。

KOA属中医学“痹证”范畴，《素问·痹论篇》云：“痹在骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸……。”可见，KOA发病与膝关节局部循行的六条经筋病变密切相关。西医学认为，经筋的组成包括神经、血管、筋膜、肌肉、肌腱等软组织。有研究发现，经筋的循行分布与人体关节局部肌肉、肌腱和韧带走行十分相似［3-4］。在人体弓弦力学平衡理论中，股骨、髌骨、胫骨、腓骨组成了“弓”的硬性支撑结构，而骨骼上附着的肌肉、肌腱、筋膜等软组织组成了“弦”的弹性结构，弓和弦的动态平衡共同维持了膝关节的正常生理运动［5-6］。弓弦力学的失衡，会引起膝关节周围软组织发生粘连、挛缩、瘢痕等病理性变化，经过机体的代偿性修复过程后，容易在弓弦的应力集中点处形成“筋结点”，从而影响膝关节的整体运动功能，最终发展为KOA。

甘肃省中医院风湿骨病中心王海东主任基于人体经筋理论和膝关节局部弓弦结构力学特点，结合可视化肌骨超声技术，创立了以经筋理论为指导的“膝七刀”小针刀松解疗法。现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年11月至2021年10月

在甘肃省中医院风湿骨病中心、甘南路门诊中心就诊的KOA患者120例，随机分为针刀治疗组和针刺对照组，每组60例。2组患者年龄、性别、病程、体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究通过甘肃省中医院伦理委员会审核（伦理号2022-006-01）。

1.2 诊断标准 按照2021年中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊疗指南（2018版）》［7］中KOA标准。结合影像学检查和Kellgren-Lawrence（K-L）分级标准进行分级。0级，正常；Ⅰ级，轻度骨赘；Ⅱ级，明显骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ级，大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②K-L分级为0～Ⅲ级，X线片示关节内无较大游离体；③受试者自愿并签署知情同意书；④年龄50～80岁。

1.4 排除标准 ①合并骨关节结核、肿瘤、类风湿关节炎等疾病者；②合并有心血管、肾、肝和造血系统严重并发症者；③未按规定接受治疗，无法确定疗效或资料不全等影响疗效判定者；④近3个月内参加其他临床试验者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥近1个月内使用激素、非甾体抗炎药等药物者。

1.5 剔除、脱落和中止标准 ①出现严重不良反应，不适宜继续参加临床研究者；②未完成周期内治疗而中途自动退出者。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 针刀治疗组 给予弓弦平衡针刀法治疗。辨位定点：患者取俯卧位，充分暴露治疗部位，根据膝关节局部弓弦平衡理论，选取腓肠肌、腘绳肌、大收肌、腘弓韧带的附着点和股骨、胫骨内外侧髁等应力点作为针刀松解点。筋结点①在股骨内侧髁（腓肠肌内侧头附着点），筋结点②在股骨外侧髁（腓肠肌外侧头的附着点），筋结点③在胫骨内侧腘肌的止点处，筋结点④在腘肌与腘弓韧带的交点处，筋结点⑤在大收肌止点（大收肌结节点），筋结点⑥在内侧膝关节间隙点，筋结点⑦在半膜肌止点。以下简称点①、点②、点③、点④、点⑤、点⑥、点⑦。

操作方法：术者戴一次性无菌口罩及帽子，皮肤常规消毒后，戴一次性外科手套，铺无菌洞巾，用质量分数为1%的利多卡因对定点局部行浸润麻醉，选用一次性4号汉章牌无菌针刀

（0.40 mm×50 mm）刺入皮肤。点①、点②，点⑤～点⑦刀口线与身体纵轴平行，刀体垂直于皮肤，加压分离，快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面，行纵行疏通1～2刀后出刀。点③、点④刀口线与身体纵轴成45°角，刀体垂直于皮肤，加压分离，快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面，行纵切割1～

2刀后出刀。以上均以刀下阻力感较前减轻为度，待操作完成后，用棉球压迫止血2 min，贴上无菌敷贴。嘱患者保持局部干燥。每周2次，3周为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.1.2 针刺对照组 给予普通针刺治疗。参照“十四五”规划教材《针灸治疗学》［8］中KOA的针刺选穴，主穴：犊鼻、内膝眼、阳陵泉、梁丘、血海、大杼、阿是穴。配穴：血瘀证加膈俞、血海、三阴交，寒湿证加腰阳关、肾俞，肝肾亏虚证加肝俞、肾俞、气海。

操作方法：患者取侧卧位，双下肢伸直，膝关节下垫高，以患者舒适为佳，充分暴露膝关节，常规消毒后，根据针刺深度选用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×40 mm的华佗牌一次性针灸针，取犊鼻、内膝眼、阳陵泉、梁丘、血海、大杼、阿是穴为主穴，并根据患者疾病分型酌情增加相应穴位。碘伏常规消毒穴位，用一次性针灸针垂直皮肤刺入穴位，待针感得气后，在主穴上均施以平补平泻法行针，根据不同的证候分型，以补虚泻实的原则，在相应的配穴上进行捻转提插补泻手法。血瘀证以泻法为主，寒湿证和肝肾亏虚证以补法为主，直至穴位处出现酸麻胀痛。留针30 min，隔日1次，每周3次。3周为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.2 观察指标

2.2.1 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分 包括疼痛评分（0～20分）、僵硬评分（0～8分）、日常活动评分（0～68分），及累计评分（0～96分）［9］。

2.2.2 股直肌羽状角及弹性应变率比值 使用可视化超声仪（美国飞利浦公司），高频探头在髌骨上2 cm处对股直肌进行长轴和横轴成像、弹性成像，分别测量股直肌羽状角度、肌纤维横断面积及弹性应变率数值，同一部位测量3次后取平均值，分别于治疗前、治疗后和治疗后3个月随访时进行疗效观察。

2.2.3 “筋结点”超声图特征分型 在可视化超声引导下，辨认分析皮肤、皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、滑囊、股骨、胫骨、髌骨等解剖部位，对照健侧膝关节解剖结构和局部毗邻组织关系，分析各针刀松解定点部位（病灶点）上述解剖结构的超声图像差异，总结病灶点的形态特征和发生率。

2.2.4 实验室指标 在治疗前、治疗后随访时，分别抽取2组患者静脉血，采用ELISA法检测血清中白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

2.3 不良反应观察 观察并记录2组患者治疗期间的不良反应，如晕针、血肿、感染、血管损伤、神经损伤等。

2.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对

t检验；不符合正态分布以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者治疗前及随访时WOMAC评分比较 随访时，2组WOMAC评分中疼痛、僵硬、日常活动及总分较治疗前显著降低（P < 0.05）；针刀治疗组各项评分低于针刺对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.2 2组患者治疗前及随访时股直肌羽状角、肌纤维厚度和弹性应变率比较随访时，2组股直肌羽状角、平均肌纤维厚度均较治疗前明显增加（P < 0.05），弹性应变率较治疗前明显减少（P < 0.05）；2组间比较，针刀治疗组股直肌羽状角、平均肌纤维厚度均高于对照组（P < 0.05），且弹性应变率低于对照组（P < 0.05）。见表3。

3.3 “筋结点”超声图特征分型 与正常膝关节超声解剖结构相比，患者膝关节各针刀松解点（“筋结点”）处回声不同程度增强。点①、点②（腓肠肌内、外侧头附着点）回声增强，腓肠肌内外侧囊滑膜增厚，部分有少许积液；点⑥处发现膝关节滑膜增生，部分患者有不同程度的关节腔积液；点⑦处膝关节滑膜增生，半腱肌胫骨内侧髁附着处回声增强，鹅足滑囊积液。见表4。

3.4 2组患者治疗前后及随访时IL-1β、TNF-α水平比较 治疗后和随访时，2组IL-1β、TNF-α水平较治疗前均显著降低（P < 0.05），且针刀治疗组低于针刺对照组（P < 0.05）。见表5。

3.5 不良反应 治疗期间2组患者均未出现晕针、血肿和感染等不良反应。

4 讨 论

《灵枢·经筋》载有筋病“治在……以痛为输”，《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”故从筋经论治、恢复膝关节筋骨平衡为中医保守治疗KOA的关键。基于经筋理论“以痛为腧”和“解结”是治疗KOA的重要原则［10-11］。

经筋在人体中扮演着庞大而又复杂的负责调整人体力学平衡的角色。当经筋保持正常的韧性时，可与骨骼、肌肉、肌腱、韧带等软组织维持正常的弓弦力学结构。胫骨、股骨、髌骨和腓骨主要起到“弓”性结构的支撑作用和杠杆作用，而膝关节周围肌群收缩产生对肌腱、韧带的拉伸力并将力量传递到骨骼的肌腱附着点处，带动骨骼活动而产生关节运动。在正常情况下，这种生物应力可沿经筋循行传导，筋的韧性与弹性保证了膝关节在外力作用下不产生损伤或脱位。KOA患者膝部三阴或三阳经筋受损，经脉气血运动不畅，经筋失去濡养，无法发挥调节力学平衡的作用，其顺筋而行的力传导受阻，导致经筋的“弦”性结构和骨骼的“弓”性结构失衡［3］，从而产生结筋病灶点［12］。针刀疗法具有“针刺”和“刀割”双重作用，擅长对软组织粘连、瘢痕进行松解，具有显著的生物力学调节作用［13］。

但是，当下针对“筋结点”的精确定位和针刀的安全入路尚未形成统一规范。而肌骨超声对皮下脂肪、肌肉、肌腱、韧带、神经、血管、骨骼等有较好的分辨力，能够深入剖析经筋病灶点的超声解剖学特点，并对“结筋点”精确定位，使针刀准确定点和安全入路成为可能，在保证患者疗效的同时，大幅提高了膝关节针刀操作的准确性和安全性。

小针刀治疗KOA效果确切，现已被多个骨关节炎临床指南推荐［14］。本研究也充分证实，针刀对膝关节经筋弓弦循行路线上的病灶点进行“解结”治疗具有充分理论依据和临床应用价值。研究结果表明，肌骨超声能够清晰呈现KOA患者膝关节局部经筋病灶点的层次结构，精确反映出“筋结点”的病变位置、深度和范围。在腓肠肌内、外侧头，股骨内、外侧髁的肌腱骨附着点处、胫骨内侧腘肌的止点处、腘肌与腘弓状韧带的交点处、大收肌在股骨内上髁的结节止点处、膝关节内侧关节间隙点处、半膜肌与股薄肌在胫骨后内侧的共同止点处都呈现出回声不同程度增强改变。同时，还发现腓肠肌内外侧囊、鵝足滑囊少量积液，膝关节囊滑膜增厚，关节腔不同程度积液的病理改变。上述病理改变都印证了膝关节“弓弦理论”中应力集中点的好发病变位置及病变特点，为基于“经筋理论”的针刀辨位定点选择提供了客观的超声影像学依据。同时，研究还证实，弓弦平衡针刀法能够显著增加股直肌羽状角和肌纤维横断面积，提升膝部肌肉的张力大小和整体顺应性，降低肌肉弹性应变率，缓解股直肌肌肉痉挛状态，降低KOA患者的WOMAC评分，降低患者血清中TNF-α和IL-1β水平；与针刺对照组相比，在改善膝关节局部应力失衡、抗炎镇痛、增强局部活动功能方面凸显出更具优势的综合疗效。

今后，将进一步跟进针刀精准定点及安全入路的优化研究，以形成标准化、准确化、安全化的针刀入路操作规范。

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收稿日期：2023-09-04；修回日期：2023-10-15