梗死前心绞痛对ST 段抬高型心肌梗死的心脏保护作用

田 瑞， 刘小强， 薛 莉

（1.宁夏医科大学，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院心血管内科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病致死、致残的主要原因[1]，STEMI 最主要的治疗方式包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可以在短时间内对心肌进行再灌注，抢救心肌，减少梗死面积，改善不良预后[2]。然而，缺血心肌再灌注后可导致心肌缺血/再灌注损伤，进而导致心肌梗死面积增加、心功能恶化、不良心脏事件发生率升高，影响临床预后[3]。既往临床研究[4-5]显示，部分患者在STEMI 发生前有静息或劳力性心绞痛症状，即梗死前心绞痛（preinfarction angina，PIA），而发生PIA 的STEMI 患者与未发生PIA 的STEMI 患者相比，梗死面积减小，心肌缺血/再灌注损伤及左心室功能改善，近期预后更好。故本研究通过对有PIA 的STEMI 患者的心肌损伤标志物、心功能相关指标、心肌梗死面积、无复流现象等进行研究，评估PIA 对STEMI 患者的心脏保护作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

本研究选择2020 年1 至12 月在宁夏医科大学总医院收治的323 例STEMI 患者为研究对象。所有研究对象均按照胸痛中心检查流程进行检查。纳入标准：1）根据患者胸痛症状、心电图相邻导联抬高及病理性Q 波形成、和（或）心肌损伤标记物升高等诊断标准确定诊断；2）均在12 h内行冠状动脉造影及PCI 治疗；3）病历资料齐全。排除标准：1）伴有其他心脑血管疾病、血液系统疾病者；2）伴有严重免疫系统疾病者；3）合并肝、肾功能不全者；4）伴有恶性肿瘤者；5）既往陈旧性心肌梗死者；6）既往行PCI 等介入治疗者。按照STEMI 前1 周内有无心绞痛症状将患者分为两组[6]，有PIA 者为PIA 组，共163 例；无PIA 者为对照组，共160 例。

1.2 检测指标及方法

1.2.1 临床资料 记录所有患者的一般资料，包括性别、年龄、吸烟情况、体质量指数（body mass index，BMI）、高血压病、糖尿病等。

1.2.2 检测指标 采用VITROS 5600 全自动生化免疫分析仪检测两组患者的白细胞（WBC）、糖化血红蛋白、肌酐、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 等指标。采用Triage 荧光免疫分析仪（美国Biosite 公司）及酶联免疫法（ELISA）检测两组患者的心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，cTnⅠ）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、N 端B 型利钠肽原N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.2.3 心脏彩超检查 采用西门子彩色多普勒超声测量所有患者住院1 周内左心室收缩末期内径（left ventricular－end-systolic diameter，LVESD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），其中，LVEF 使用改良双平面Simpson 法测定，操作由两位有经验的超声心动图医师完成。

1.2.4 心肌梗死面积的评估 采用2009 年重新修订的QRS 评分标准[7]对患者术后1 周内12 导联心电图进行心肌梗死面积评估，取最大值。每1 分代表左心室心肌梗死面积的3%。

1.2.5 冠状动脉造影 行Seldinger 法经桡动脉或股动脉，用TIG 造影导管行左右冠状动脉造影检查，由两位经验丰富的心内科医师解读结果。记录两组患者罪犯血管部位、血管病变支数、罪犯血管远端TIMI 血流分级、术后冠状动脉无复流等情况，将TIMI≤2 级定义为冠脉无复流或慢血流情况。

1.2.6 院内主要不良心血管事件（MACE）的发生情况 记录并计算两组患者住院期间急性心力衰竭、心脏破裂、恶性心律失常（房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动）、心源性休克、室壁瘤、心室内血栓等事件的发生情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理。满足正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以百分数（%）表示，采用卡方检验、校正卡方检验或Fisher 精确概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较

两组患者的临床基线资料比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.2 两组患者心肌损伤标志物及炎性指标比较

PIA 组患者cTnⅠ、CRP 及WBC 均低于对照组（P 均＜0.05），见表2。

表2 两组患者心肌损伤标志物及炎性指标比较（±s）

表2 两组患者心肌损伤标志物及炎性指标比较（±s）

组别cTnⅠ/（ng·mL-1）CRP/（mg·L-1）WBC/（×109/L）PIA 组（n=163）（n=160）32.96±25.9817.11±4.869.58±2.37*对照组50.19±27.4632.03±6.3911.91±3.36 t 值5.79414.5244.112 P 值0.0030.0010.030

2.3 两组患者心肌梗死面积比较

PIA 组心肌梗死面积为（11.93±9.98）%，对照组为（20.61±12.93）%，PIA 组心肌梗死面积小于对照组（t=6.760，P＜0.05）。

2.4 两组患者心脏结构及心功能指标比较

PIA 组NT-proBNP 小于对照组（P＜0.05），而LVEF 值高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心脏结构及心功能指标比较（±s）

表3 两组患者心脏结构及心功能指标比较（±s）

项目PIA 组（n=163）对照组（n=160）t 值P 值NT-proBNP/（pg·mL-1）1 14 38.10±613.951 588.84±537.321.6140.008 LVESD/mm7.49±4.9538.11±4.981.1240.262 LVEDD/mm51.63±4.0552.11±3.971.0630.289 LVEF/%52.46±8.1249.55±7.31-2.2670.034

2.5 两组患者冠状动脉病变及TIMI 血流比较

PIA 组术前TIMI 血流分级≥2 级发生率高于对照组（P＜0.05）；而PIA 组术后无复流/慢血流发生率低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者冠脉病变及TIMI 血流比较［例（%）］

2.6 两组患者院内MACE 比较

PIA 组患者住院期间MACE 发生率低于对照组（P＜0.05）。对MACE 中各项指标进行比较，PIA 组急性心力衰竭、恶性心律失常、心室壁瘤发生率均低于对照组（P 均＜0.05），见表5。

表5 两组患者院内MACE 比较［例（%）］

3 讨论

50%的患者在心肌梗死发生前会出现心绞痛症状[8]，在人类缺血预适应的研究中，PIA 被认为是缺血预适应的一种临床表现[9]。心肌的缺血预适应是对短暂性心肌发生缺血作出反应的一种适应性机制，即在首次或多次短暂性缺血/再灌注刺激后，心肌对心肌细胞缺血和缺氧的耐受性提高，并刺激心肌侧支循环形成。其对心肌细胞有一定的保护作用，可减少急性心肌梗死患者的梗死面积，降低再灌注性心律失常的发生率[10]。缺血预适应是温和应激（即短暂的和多次的缺血发作）的兴奋效应的经典例子，能够缩小心肌梗死范围、保护心肌，避免后续更长时间的缺血造成的心肌损伤及治疗造成的再灌注损伤。其心脏保护作用在动物和临床实验中均已得到证实[11]。心肌缺血预适应发生在心肌梗死前，可能会减弱心肌收缩功能，减少能量代谢的损害，减轻再灌注期心肌细胞的凋亡功能，从而达到减少心肌梗死面积、减轻心肌炎症反应、减少无复流现象发生、减少恶性心律失常及心脏破裂等情况的目的[12]。

cTnⅠ是临床用以判断心肌损伤程度的重要指标，只存在于心肌组织中，且正常心肌中含量极少，因此具有较高的特异度、灵敏度，其水平越高说明心肌梗死范围越大[13]，缺血预适应可以减少cTnⅠ的产生，从而减小心肌梗死面积。本研究发现，PIA 组cTnⅠ值小于对照组，PIA 可减轻心肌损伤程度、减小心肌梗死面积。Kloner 等[14]研究发现，心绞痛引起的梗死前缺血患者的梗死面积较小，与缺血预适应动物研究的结果相似。Ottani 等[15]对前壁心肌梗死接受溶栓治疗的患者进行研究，结果显示，有PIA（＜24 h）的患者比没有PIA 的患者的心肌梗死面积小。本研究通过QRS 评分，PIA 组心肌梗死面积小于对照组，表明PIA 作为缺血预适应，可减小急性心肌梗死面积，对心脏有一定的保护作用。NTpro-BNP 是急慢性心力衰竭诊断和进展的一线生物标志物，其升高是STEMI 患者左心室功能障碍的标志物，也是预测发病率和病死率的重要预后指标[16]。本研究结果显示，PIA 组NT-proBNP 值低于对照组，而LVEF 值高于对照组，提示PIA 可有效改善患者的心功能。STEMI 可引发炎性反应，在大量炎性因子的刺激下，WBC 功能被激活，进一步产生大量的血管活性的内皮素、细胞因子、自由基等炎性物质，进而加重心肌的水肿，并刺激微小血管收缩痉挛，加重心肌缺血损伤。CRP 是炎症反应的重要指标。本研究显示，PIA 组CRP 及WBC 值均低于对照组，表明PIA 通过缺血预适应机制可减轻炎性反应，进而减轻心肌损伤。无复流现象表现为心肌梗死患者开通梗死相关动脉后，该血管TIMI 血流分级值≤2 级，血供区域的心肌组织并未完全恢复血液灌流。Celik 等[17]研究认为，无复流的发生可能与血栓形成和炎性反应增加有关。Zhang 等[18]研究显示，存在PIA 的患者可显著降低无复流现象发生率。本研究结果显示，PIA 组术前TIMI 血流分级≥2 级人数多于对照组，而术后无复流或慢血流发生率较对照组低，进一步证实了存在PIA 的患者无复流发生率有所降低。Zorzi 等[19]研究表明，5%～10%的STEMI 患者会发生恶性心律失常。研究[20-21]表明，PIA患者在STEMI 期间直接行PCI 治疗后有更好的临床结果及预后，可缩小梗死面积和减少院内室性心律失常的发生。分析本研究两组患者院内MACE 可见，PIA 组MACE 总发生率低于对照组。进一步分析结果显示，PIA 组急性心力衰竭、恶性心律失常、心室壁瘤发生率均低于对照组，表明有PIA 者可改善STEMI 患者的近期预后。

综上所述，PIA 可通过缺血预适应机制减少心肌损伤、减小心肌梗死面积、减少炎症反应、改善心脏功能、降低无复流及慢血流发生率，具有心脏保护可改善STEMI 患者临床预后作用。