清热祛风汤联合常规治疗对热痹证老年类风湿性关节炎患者的临床疗效

吴晓东，罗穆玲，徐立峰，陈碧燕，林 浩

（1.儋州市中医医院老年病科，海南 儋州 571799； 2.儋州市人民医院全科医学科，海南 儋州 571799）

类风湿性关节炎是一种进行性、难愈性关节慢性炎症病变，好发于老年人，主要病变部位为小关节，部分可侵袭大关节，后期逐渐累及内脏组织［1］，目前临床治疗以减轻临床症状、控制炎症反应、改善机体功能和生活质量为主［2］。同时，本病持续的炎症反应可导致机体骨代谢异常，出现关节骨丢失或骨质破坏，显著增加骨折、关节畸形的风险［3］。

中医将类风湿性关节炎归属于“历节” “痹病” 范畴，认为其主要病因包括体虚、痰湿、血瘀、邪甚等，患者先天禀赋不足，体虚可有利于邪毒入侵，血瘀、痰湿可影响气血运行，造成血脉不通，经脉受阻，发为痹病，风、寒、湿为主要的邪毒，风性多走，寒为凝滞，湿为重浊，三者相关影响，导致游走不定，经脉痹阻，不通不荣，日久可导致气血不足、阳虚、阴虚等［4］。本研究探讨清热祛风汤联合常规治疗对热痹证老年类风湿性关节炎患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2021 年5 月至2022 年4 月收治于儋州市中医医院的90 例老年类风湿性关节炎热痹证患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组45 例。其中，对照组男性23 例，女性22 例； 年龄61 ～81 岁，平均年龄（73.92±6.14） 岁； 病程2～6 年，平均病程（3.74±1.26） 年； 体质量42～73 kg，平均体质量（59.11±6.31） kg，而观察组男性21 例，女性24 例； 年龄60 ～79 岁，平均年龄（73.18±6.92） 岁； 病程2～6 年，平均病程（3.98±1.04）年； 体质量60～74 kg，平均体质量（59.73±6.87） kg，2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准（批号20210321DZ）。

1.2 纳入标准 ①符合美国风湿病学会类风湿性关节炎诊断标准［5］； ②符合热痹辨证标准［6］，包括关节红肿、皮温略高、压痛明显、屈伸不利、晨僵、口渴、便黄、便秘、汗出，舌红苔黄腻，脉弦滑； ③处于病情活动期，DAS28评分＞3.2 分； ④骨密度在-2.5 ～-1 之间，骨量减少；⑤患者了解本研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①骨质疏松症、痛风性关节炎、骨性关节炎等骨关节病变； ②药物、激素、其他疾病影响骨代谢；③抑郁、精神障碍、焦虑、认知障碍； ④合并关节软骨损伤； ⑤近14 d 内进行免疫抑制剂、激素、抗风湿等相关治疗； ⑥其他部位严重器质性病变。

1.4 治疗手段 对照组采用常规治疗，包括来氟米特片（美罗药业股份有限公司，10 mg/片，国药准字H20080047，生产批号34210509、34210609），每天1 次，每次1 粒； 美洛昔康片（江苏云阳集团药业有限公司，7.5 mg/片，国药准字 H20020146，生产批号 20210316、20220108），每天2 次，每次7.5 mg。观察组在对照组基础上加用清热祛风汤，组方药材薏苡仁20 g、秦艽20 g、苍术20 g、川牛膝15 g、泽泻15 g、黄柏20 g、忍冬藤20 g、土茯苓15 g、大黄10 g （后下）、蚕砂15 g、紫丹参15 g、泽兰10 g、防己10 g，水煎服，由儋州市中医医院药剂科统一煎制，每天1 剂，早晚分2 次温服。2 组疗程均为12 周。

1.5 疗效评价 参考文献［7］ 报道，（1） ACR20，肿胀关节数、疼痛关节数改善程度≥20%，患者自觉疼痛程度、患者对疾病总体评价、医师对疾病总体评价、患者对体力总体评价、CRP 中至少有3 项改善程度≥20%； （2） ACR50，肿胀关节数、疼痛关节数改善程度≥50%，患者自觉疼痛程度、患者对疾病总体评价、医师对疾病总体评价、患者对体力总体评价、CRP 中至少有3 项改善程度≥50%；（3） ACR70，肿胀关节数、疼痛关节数改善程度≥70%，患者自觉疼痛程度、患者对疾病总体评价、医师对疾病总体评价、患者对体力总体评价、CRP 中至少有3 项改善程度≥70%。

1.6 指标检测

1.6.1 临床体征 参考文献［8］ 报道，（1） 关节肿胀指数，按28 个关节计数，无肿胀记为0 分，软组织肿胀记为1 分，软组织肿胀合并关节积液记为2 分； （2） 压痛指数，按28 个关节计数，无压痛、重压下无疼痛记为0 分，轻度压痛、重压关节边缘或韧带有压痛、活动不受限记为1 分，中度压痛、重压下有压痛、患者皱眉不适、活动轻度受限记为2 分，重度压痛、退缩逃脱、活动严重受限记为3 分；（3） 晨僵时间，记录晨起后出现关节僵硬（即关节屈伸活动伴有明显阻碍感） 至僵硬消失所用的时间； （4） 疼痛程度（VAS）［9］，采用10 cm 游标刻度尺，根据静息时的主观疼痛程度标记疼痛位置，由专业医师读取相应评分。

1.6.2 血清指标 治疗前后采集患者晨起空腹肘外周血各9 mL，分别置于3 个5 mL 真空抗凝管中，3 000 r/min 离心10 min，取上层血清，置于-70 ℃恒温箱中保存，参考文献［10］ 报道，在全自动生化分析仪（型号TANK BIO cline200，上海拓开生物科技有限公司） 上采用化学发光免疫法检测C 反应蛋白（CRP） 水平，速率散射比浊法检测类风湿因子（RF） 水平，胶体金法检测抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP） 水平，酶联免疫吸附法检测血清骨代谢标志物［骨碱性磷酸酶（BALP）、I 型胶原氨基末端肽（NTX-1）、I 型前胶原N-末端前肽（PINP） ］ 水平，相关试剂盒均购自上海化邦生物科技有限公司。

1.6.3 骨密度 采用双能X 骨密度仪（型号EXA-3000，韩国奥斯托公司） 检测股骨近端、腰椎L1-L4 处的骨密度。

1.7 统计学处理 通过SPSS 25.0 软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验； 符合正态分布、方差齐性的计量资料以（±s） 表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组ACR20、ACR50、ACR70 高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组临床疗效比较［例（%），n＝45］

2.2 临床体征 治疗后，2 组肿胀指数、压痛指数、晨僵时间、疼痛程度降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表2。

表2 2 组临床体征比较（±s，n＝45）

表2 2 组临床体征比较（±s，n＝45）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05； 与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别时间肿胀指数/分压痛指数/分晨僵时间/min疼痛程度/分观察组治疗前12.42±3.197.27±1.3483.27±15.905.31±1.78治疗后5.30±1.57*＃2.11±0.61*＃32.14±9.83*＃2.13±0.63*＃对照组治疗前12.09±3.367.18±1.4583.05±16.625.20±1.87治疗后6.87±2.05*2.89±0.91*41.28±11.34*2.82±0.91*

2.3 疾病活动指标 治疗后，2 组CRP、RF、抗CCP 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表3。

表3 2 组疾病活动指标比较（±s，n＝45）

表3 2 组疾病活动指标比较（±s，n＝45）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05； 与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别时间CRP/（mg·L-1）RF/（IU·mL-1）抗CCP/（IU·mL-1）观察组治疗前11.31±3.09158.92±31.47149.37±36.22治疗后5.08±1.24*＃83.74±15.90*＃89.46±21.51*＃对照组治疗前11.07±3.25154.31±32.08145.60±37.35治疗后6.42±1.36*104.57±19.63*112.29±25.68*

2.4 骨代谢指标 治疗后，2 组BALP、PINP 水平升高（P＜0.05），NTX-1 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05），见表4。

表4 2 组骨代谢指标比较（±s，n＝45）

表4 2 组骨代谢指标比较（±s，n＝45）

注： 与同组治疗前比较，*P＜0.05； 与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别时间BALP/（IU·L-1）NTX-1/（ng·mL-1）PINP/（ng·mL-1）观察组治疗前21.47±4.1134.51±6.3268.32±14.05治疗后25.78±5.63*＃26.69±5.87*＃83.15±18.92*＃对照组治疗前22.03±4.3235.03±6.4369.04±13.78治疗后22.19±4.0134.88±6.2070.67±14.36

2.5 骨密度 治疗后，观察组骨密度增加（P＜0.05），并比对照组更明显（P＜0.05），见表5。

表5 2 组骨密度比较（g/cm3，±s，n＝45）

表5 2 组骨密度比较（g/cm3，±s，n＝45）

注： 与同组治疗前比较，*P ＜0.05； 与对照组治疗后比较，＃P＜0.05。

组别时间股骨近端腰椎L1-L4观察组治疗前1.84±0.211.73±0.24治疗后2.10±0.29*＃2.08±0.31*＃对照组治疗前1.80±0.251.75±0.26治疗后1.83±0.211.81±0.28

3 讨论

类风湿性关节炎属于自身免疫性病变，滑膜炎症反应能导致软骨组织骨质破坏，改变关节间隙，影响关节功能及活动度，具有较高的致残率［11-12］，本病活动期临床主要体征为关节压痛、明显肿胀、晨僵，大量的渗出液可加重关节四周软组织损伤，表现为关节周围均匀性肿大，在多个部位可表现出典型的关节摩擦音，最终导致关节破坏、强直、畸形［13-14］，其发病与内分泌功能紊乱、遗传、环境等因素有关，临床以对症治疗为主，常用药物包括非甾体抗炎药、抗风湿药、云克、嘌呤药剂，虽有助于延减缓症状，但停药易复发，无法逆转病情发展［12，15］。

中医认为，类风湿性关节炎根本病因为热痹，当以清热利湿为主要治则，其主病位在骨，与肾关系密切，肾精亏虚，邪毒趁虚侵袭骨骼、经脉，属于本虚标实之症，治疗当以治标为主，施以清热利湿、疏风通络之法［16-17］。清热祛风汤中薏苡仁、苍术为君药，健脾益气，除湿； 以土茯苓、泽泻、防己为臣药，助渗湿化湿之力，配以黄柏、忍冬藤，清热解毒，消肿利水； 以秦艽、蚕砂为佐药，舒筋通络、祛风止痛； 联合大黄、川牛膝、泽兰、紫丹参，破瘀活血，化凝行滞，除湿清热，诸药合用，共奏清热利湿、祛风通络、消肿止痛、破瘀活血之功。本研究发现，治疗后观察组ACR20、ACR50、ACR70 均高于对照组，关节压痛、肿胀、疼痛程度、晨僵改善率更高，表明清热祛风汤联合常规治疗可提高疗效和临床体征改善效率； 观察组CRP、RF、抗CCP 低于对照组，提示两者联用有助于进一步控制病情。

类风湿性关节炎主要病理特征包括全身性骨丢失、关节破坏，可导致全身性骨质疏松，骨代谢指标异常先于关节畸形、骨质疏松的发生［18］。高洁等［19］报道，类风湿性关节炎主要关节骨密度明显低于健康人群，而且骨折发生率是后者数倍。BALP、NTX-1、PINP 是典型骨代谢指标，可评估类风湿性关节炎骨代谢情况，本研究发现，治疗后观察组BALP、PINP 高于对照组，NTX-1 更低，股骨近端、腰椎L1-L4 骨密度更大，表明清热祛风汤联合常规治疗有助于调节骨代谢，提高成骨细胞活性，加快骨形成，降低骨吸收进程，增加骨密度。

综上所述，清热祛风汤联合常规治疗可提高热痹证老年类风湿性关节炎患者疗效，减轻临床体征，调节骨代谢，增加骨密度。本研究从骨代谢分子角度证实上述方案可安全有效地治疗本病，值得临床借鉴，但存在样本量少、研究时间短等不足，今后应进行多中心、多样本、近期和远期疗效结合的深入考察。