结扎脐旁静脉缓解TIPS 后肝性脑病1 例

付 强，李鲁滨，盛忠峰，陈 勇，姜文进

（1.烟台毓璜顶医院介入治疗科，2.血管外科，山东 烟台 264000；3.南方医科大学南方医院介入血管外科，广东 广州 510515）

患者男，57 岁，黑便3 天；腹胀1 年余，经多次利尿、腹腔积液抽取等内科保守治疗效果不佳；罹患乙型肝炎肝硬化20 余年。查体：贫血貌，结膜苍白，腹膨隆，腹壁静脉曲张。实验室检查：血红蛋白72 g/L，胆红素31.6 μmol/L，凝血酶原时间15.5 s，血氨32 μmol/L。腹部增强CT 提示肝硬化、门静脉高压、脾大、腹盆腔大量积液、腹壁静脉曲张。胃镜示食管胃底静脉重度曲张伴红色征；行胃镜下曲张静脉套扎及硬化治疗。之后行TIPS+食管胃底曲张静脉栓塞术。术中门静脉造影见粗大脐旁静脉起自门静脉左支矢状部、与分流道形成较大夹角（图1A），尝试超选择失败而未能予以栓塞。术后第3 天发现患者嗜睡，血氨111.9 μmol/L；临床诊断为肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE），Schiff 分级为Ⅲ期昏睡期，经积极内科治疗后未见明显好转。回顾术前腹部增强CT 及三维重建图，见脐旁静脉自门静脉左支矢状部发出后，于腹壁下方上行并与胸廓内静脉汇合后流入上腔静脉；剑突下脐旁静脉距皮肤表面仅5 mm（图1B、1C）。乃于超声定位下于剑突下做4 cm 纵行切口，钝性逐层分离组织后见脐旁静脉位于腹直肌后方；完整分离脐旁静脉，以米氏钳引双股7 号丝线予以结扎（图1D）；复查超声显示断流效果满意。患者HE 相关症状于次日明显改善、于第3 日完全消失，血氨降至44.9 μmol/L；随访8 个月，未再出现黑便及HE 相关症状。本例报道通过医院伦理委员会批准（烟毓医伦理审【2024-099】号）。

图1 结扎脐旁静脉治疗TIPS 后HE A.TIPS 门静脉造影图；B、C.增强CT（B，箭示脐旁静脉）及三维重建图（C）；D.经开放式切口结扎脐旁静脉

讨论TIPS 可显著降低门静脉压力，但术后HE 发生率为5%～35%，其中3%～7%为药物难治性HE。脐旁静脉是常见门腔分流途径，起源于门静脉左支，通常沿镰状韧带前缘在肝左叶外侧段与内侧段之间走行，与胸廓内静脉汇合后流入上腔静脉，或与上腹部腹壁下静脉汇合，经髂外静脉流入下腔静脉。本例TIPS 尝试栓塞脐旁静脉未能成功，根据病情选择切开结扎方式减少门-体分流，无需经颈静脉、心脏和分流道操作，可避免支架移位、发生心脏意外及异位栓塞等风险；结扎后血流完全阻断，操作简单而效果确切；但脐旁静脉管壁较薄，其内血流速度快、压力高，应注意避免损伤血管。本例提示，对于TIPS后顽固性HE 且存在明显脐旁静脉分流患者，通过腹壁切口结扎脐旁静脉可能是简单、安全的有效治疗方法。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：付强查阅文献、撰写和修改文章；李鲁滨图像分析；盛忠峰图像处理；陈勇和姜文进指导、审阅文章。