基于“肠道菌群”探讨小儿推拿从脾胃论治儿童抽动障碍※

何佩，张麒，殷智洋，郭光昕，张帅攀，陆萍

(上海中医药大学，上海 201203)

抽动障碍(tic disorders，TD)是一种起病于儿童或青少年时期的神经精神障碍性疾病，临床以不自主、突发、反复、无节律性的一个或多个部位运动抽动和/或发声抽动为主要特征[1]。据国外研究统计，抽动障碍总体患病率约为1%，5～18岁的未成年人患病率在0.4%～3.8%[2-3]。抽动障碍为慢性进展性疾病，病程较长，目前我国该病发病率有逐渐升高趋势[4-5]。研究表明，抽动障碍的发病原因及发病机制可能与遗传、免疫等因素有关，此外还与中枢神经递质的失衡有关[6-7]。一般情况下，抽动障碍虽然没有明显的器质性损伤，但病程迁延，症状时轻时重，对患者的学习、生活及心理健康产生不良影响。

抽动障碍与中医“慢惊风”“痉病”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等病的临床表现类似，《古今医统大全》中记载:“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐。”结合小儿“肝常有余，脾常不足”的生理特点，可见脾胃功能失调在儿童抽动障碍的发病过程中起着重要作用。肠道菌群主要由放线菌、拟杆菌、厚壁菌及变形菌四大门类组成，是一个多样性和复杂性的肠道微生态系统，是机体保持平衡的重要“器官”[8-9]。人体脾胃的运化功能正常发挥作用，有赖于肠道菌群保持平衡[10-11]。中医的脾胃与现代医学的肠道微生物菌群在生理病理上是相通的，调理脾胃可以平衡肠道微生态结构，调节肠道微生态又可以改善脾胃功能[12-13]。小儿推拿可操作性强，治疗过程中患儿无痛苦且容易配合，在儿童脾胃系统疾病的治疗及调理中应用广泛。临床研究表明，小儿推拿治疗儿童抽动障碍有一定疗效，但在作用机制方面仍有待进一步研究[14]。

目前基于肠道菌群的研究，论证肠道菌群和脾胃之间的相关性，使脾胃功能失调和“肠道菌群-微环境改变-儿童抽动障碍”的渐进关系具有类比性和系统化的条件，但这种渐进关系需要更深层次的系统阐述。因此，本文将从肠道菌群角度出发，试探讨小儿推拿通过调理脾胃改善肠道菌群治疗儿童抽动障碍。

1 肠道菌群与儿童抽动障碍

1.1 肠道菌群与脑肠轴 肠道菌群是人体肠道中由细菌、真菌、寄生虫等群落构成的复杂微生态系统[15]。肠道被称为人体的“第二大脑”，肠道菌群居于其中[16]。人体肠道中的益生菌和致病菌在正常生理状态下处于动态平衡的状态，但当人体肠道菌群的结构发生改变、出现紊乱时就会导致疾病发生。肠道菌群不仅能作用于肠道，还能通过影响大脑，从而干预人体的行为活动，其中“菌群-肠-脑轴”是沟通肠道与大脑的微生物轴，栖息于肠道的菌群可以通过神经递质、神经通路及神经内分泌系统等不断地给大脑反馈生物信息，从而维护人体的生理活动正常平衡[17]。肠道菌群还可以对人的大脑功能产生影响，通过改变血液细胞因子水平，影响人体免疫系统，进一步影响人体大脑中枢神经系统[18]。目前已有研究证实，肠道菌群与中枢神经系统疾病密切相关，如自闭症、癫痫、注意力缺陷多动障碍等患者均会合并肠道菌群失调[19-23]。

1.2 肠道菌群参与儿童抽动障碍的发生发展 研究显示，抽动障碍的主要发病机制可能与人体大脑基底神经节及边缘系统皮质多巴胺系统的功能紊乱有关，而肠道微生物可以通过影响大脑中枢系统神经递质5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)等的释放，影响大脑中枢神经系统，导致人体行为和认知变化[24-26]。研究证实，人体肠道微生物中的假丝酵母菌、链球菌、大肠杆菌和肠球菌能产生5-HT，大肠杆菌、芽孢杆菌和酵母菌能产生NE，双歧杆菌能产生γ-氨基丁酸(GABA)，乳酸杆菌可调控DA 能通路，改善抽动样行为[27-29]。此外，肠道菌群还能通过胆碱能通路，影响人体大脑组织中炎症因子的分泌，进一步影响大脑认知功能[30]。研究发现，抽动障碍儿童的肠道微生物群与健康儿童相比存在明显差异，其中抽动障碍儿童的肠道菌群中GABA 的降解明显增多[19]。粪菌移植(FMT)技术主要是通过提取健康人粪便中的功能菌群，并将其移植于患者的消化道内，用以调节机体紊乱的肠道菌群，其中多发性抽动症患儿在接受单剂FMT 治疗8周后，结果显示肠道内的有益菌群增加，且患儿的耶鲁量表评分显著降低，抽动症状显著改善[31]。在另一项动物研究中，使用植物乳杆菌PS128对多发性抽动症模型大鼠进行FMT 治疗后，发现其抽动样行为明显减少，同时脑内的DA 和NE水平也出现改善[29]。陈佳等[32]研究发现，多发性抽动症模型大鼠的肠道菌群与空白组相比，丰富度和均匀度均降低，伴随行为学积分的升高，提示抽动程度与肠道菌群的结构密切相关。由此可见，肠道菌群在抽动障碍发生发展中有着重要作用，肠道菌群可作为研究小儿推拿治疗抽动障碍新的切入点。

2 肠道菌群与中医脾胃

2.1 生理相通

(1)脾主运化与肠道菌群的消化功能 中医认为，脾胃是人体气血生化之源，人体的消化吸收及免疫防御功能与脾胃功能密切相关。脾胃主司水谷的受纳及运化，将水谷精微输布于人体全身，使五脏六腑、四肢百骸得以滋养。中医藏象学说认为，脾主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷，小肠泌别清浊，大肠传化糟粕，可见脾胃与肠的功能相辅相成，共同参与食物的消化吸收过程。《灵枢·本输》记载“大肠小肠皆属于胃”，按照各脏腑的生理功能特点，将大肠、小肠归属脾胃的范畴。现代研究发现，在人体肠道微生态系统中，有许多乳杆菌、双歧杆菌、拟杆菌、粪链球菌等生理性细菌，可以通过产生多种代谢酶类，促进胃肠规律蠕动，进而促进营养物质的消化吸收。肠道菌群及其代谢产物还可通过调节胃肠内分泌细胞对肽YY、胆囊收缩素的分泌，调节胃液分泌、胃肠动力，促进胃排空[33-34]。肠道菌群在人体消化吸收、代谢及营养物质的供给过程中的作用，与中医学中脾胃消化吸收的功能相吻合。

(2)“脾为之卫”与肠道菌群的免疫功能 中医认为“四季脾旺不受邪”，《灵枢·五癃津液别》记载“脾为之卫”，阐述脾在维护人体正常生理功能中发挥的重要作用。《医旨续余》记载:“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”人体卫气有赖于脾胃的化生，脾胃功能正常则卫气充足，人体正气能有效抵抗外邪入侵。如果脾气虚弱，则卫气化生不足，腠理不固，易使外邪入侵。肠道菌群是人体肠道免疫系统的重要刺激因素，人体有70%～80%的免疫细胞居于肠道，肠道菌群在维持机体免疫中有重要作用，其中有些细菌能够通过一系列反应形成生物屏障，维持机体正常的免疫功能[35]。研究发现，肠道正常菌群及其代谢物还可参与人体免疫调节作用，发挥自稳调节功能，提高人体的免疫功能，肠道微生物的定植可诱导T 细胞分化，并及时修复异常的免疫系统[36-37]。由此可见，脾胃护卫机体、抵御外邪的功能与肠道微生物的免疫防御功能类似。

2.2 病理相关

《脾胃论》指出:“内伤脾胃，百病由生。”认为脾胃的功能紊乱是导致人体多种疾病发生的根源[38]。当人体脾胃纳运功能失常，大肠传导失司时，易出现便秘、腹胀、腹泻、精神不振等症状。现代研究发现，肠道菌群紊乱患者也会表现出腹痛、腹泻、呕吐等消化道症状，肠道内微生物稳态是维持肠道健康的重要因素，一旦肠道菌群的平衡被打破，就会影响肠道的分泌、吸收和屏障功能，出现消化系统、神经系统等疾病，其中以消化系统疾病较为常见[39-40]。肠道菌群和脾胃功能紧密联系，健脾类中药可通过调理脾胃而调节肠道菌群失衡。黄文武等[41]研究证实，四君子汤及其单味药水煎液对脾虚大鼠肠道菌群具有调节作用。陈硕等[42]在研究脾虚痰湿证代谢综合征患者的肠道菌群时，发现肠道菌群的改变与脾虚痰湿证加重密切相关，肠道菌群失调会导致脾胃功能紊乱。随着研究的深入，越来越多的临床研究证实肠道菌群和脾胃功能在病理上有一定的相关性。

3 中医脾胃与儿童抽动障碍

儿童抽动障碍的发生与先天禀赋不足、感受外邪、情志不遂、饮食失节等因素密切相关。《小儿药证直诀·五脏所主》言:“脾主困……虚则吐泻，生风。”在儿童抽动障碍的发病过程中，脾胃功能失调起着重要的作用[43]。小儿的生理特点为脏腑娇嫩，脾常不足，如果在儿童的生长发育过程中，家长喂养不当，患儿饥饱无常，或有饮食偏嗜，过食肥甘、生冷、辛辣之物，都易损伤儿童脾胃的运化功能，脾胃不能化生气血，水谷精微不能濡养全身肌肉，患儿可出现挤眉弄眼、摆头扭脖等症状。《古今医统大全》言:“脾土虚弱，肝木乘之，故筋挛而作搐。”指出若小儿脾胃中土虚弱无法制约肝木，则易形成慢惊风，出现拘急抽动。中医认为“百病皆由痰作祟”，《医宗必读》载:“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞隔，凝聚为痰。”儿童抽动障碍的病程迁延难愈，且临床症状多变，与痰致病特点类似。脾虚可生痰，痰湿可循经络流注于头面四肢筋脉，阻碍人体气血运行，使筋脉失去濡养，继而出现抽动症状。抽动障碍的病程较长且难治，主要与脾虚气血生化乏源、痰浊内生、脾虚致肝风内动有关，《明医杂著·急惊变慢惊》记载:“急惊屡发屡治，用直泻药既多，则脾损阴消，变为慢惊，当主以补脾养血。”临床治疗的关键是调和脾胃，恢复脾胃的运化功能，使气血生化有源，痰浊得化，肝脾调和，则诸症方愈。

4 小儿推拿与儿童抽动障碍

4.1 小儿推拿对肠道菌群具有改善作用 目前虽然还无研究从肠道菌群的角度探讨小儿推拿治疗抽动障碍的机制，但已有不少临床研究发现，小儿推拿对儿童的肠道菌群具有一定的改善作用。有学者提出，推拿改善小儿急性非细菌性腹泻病可能是通过调节患儿肠道微生态平衡，恢复肠道微生态环境这一途经实现的[44]。葛金玲[45]采用小儿推拿中的捏脊疗法治疗外感发热儿童，结果显示治疗后双歧杆菌的数量明显增加，同时发现捏脊疗法还可增强益生菌在肠道的定植能力，抑制潜在致病菌群的增长，提高患儿的免疫力。邹文君等[46]运用小儿推拿手法治疗婴幼儿湿疹，治疗后检测双歧杆菌、大肠杆菌的数量，计算B/E 值，结果发现观察组总有效率高于对照组，且观察组B/E 值增加明显优于对照组。周丛笑[47]采用小儿运脾推拿法治疗孤独症谱系障碍患者，结果显示治疗后梭杆菌门和梭杆菌属丰度较治疗前降低，患者的胃肠道症状显著改善。熊英等[48]采用小儿捏脊法改善儿童过敏体质，可增加肠道中革兰阳性杆菌益生菌的定植能力。以上研究均表明小儿推拿能够对肠道菌群产生影响。

4.2 小儿推拿从脾胃论治儿童抽动障碍 小儿推拿是中医特色外治法之一，是以中医整体观念为指导基础，运用手法刺激小儿特定腧穴或部位，达到疏通经络、调整脏腑的目的[49]。小儿推拿手法具有轻快柔和、平稳着实的特点，可操作性强，患儿容易接受。《五十二病方·婴儿瘛》记载:“婴儿瘛者……以匕周抿婴儿瘛所。”《明医杂著·小儿病多属肝脾二经》记载:“若脾胃虚，肝木来侮，医见惊风抽搐动摇诸症，但其势微缓，名曰慢惊，宜补养脾胃。”指出抽动障碍患儿在治疗过程中固护脾胃的重要性。基于调护脾胃在儿童抽动障碍治疗中的重要地位，小儿推拿从调理脾胃入手，通过刺激调理脾胃的特定穴位，调整脏腑功能，达到治疗抽动障碍的目的。在《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍(修订)》中，小儿推拿处方为推揉脾土，捣小天心，揉五指节，分阴阳，推上三关，揉涌泉、足三里[1]。方中推揉脾土以益气健脾化痰，运内八卦以顺气化痰、消积降逆，揉足三里以健脾和胃，体现从脾胃论治抽动障碍的思想，再配以捣小天心、揉五指节宁心安神，推上三关以温阳助气，诸穴合用，改善患儿抽动症状。人体是一个有机整体，各脏腑之间互相联系，临证治疗时应整体审查，以调理脾胃为总治则，再根据患儿抽动具体症状调整推拿处方，再辅以放松局部肌肉的手法，缓解患儿抽动症状。

在临床实践中，小儿推拿因安全性较高、易操作、患儿易配合等优势逐渐受到关注，越来越多的医家采用小儿推拿调理脾胃治疗儿童抽动障碍，并取得较好的疗效。蔡根兴指出，抽动障碍的根本在于脾主运化功能失常，脾胃无法正常发挥分清泌浊功能，导致浊气扰于机体内外，进而在外表现为一系列抽动症状，临证治疗时当从调整脾胃功能入手，重在恢复脾胃的运化功能[50]。罗笑容从肝脾论治配合推拿治疗小儿抽动症，治疗效果较好[51]。米继强等[52]运用疏肝扶脾法推拿治疗小儿短暂性抽动障碍，取得较好的效果。陈永辉[53]采用“培土抑木息风”推拿法治疗抽动障碍患儿，能明显改善抽动症状。由此可见，小儿推拿从调理脾胃入手治疗儿童抽动障碍的思路是可行的。

5 小结与展望

肠道菌群、脾胃学说、抽动障碍三者之间相互作用机制复杂。肠道菌群的平衡是脾胃发挥正常生理作用的重要因素，儿童抽动障碍的发生发展又与脾胃功能受损、肠道微生态失衡密切相关。目前西医治疗抽动障碍主要有药物治疗、教育与行为干预和刺激治疗等方法，但西药治疗抽动障碍有一定的不良反应，其治疗未能达到理想状态[54]。小儿推拿是基于中医理论基础，并有特定穴位及手法操作，既能从整体上调整儿童的脏腑功能，又可通过辨证论治结合儿童自身特点，促进儿童生长发育，提高抗病能力，临床用于治疗儿童抽动障碍具有明显优势。小儿推拿通过改善脾胃对内运化及对外防御的功能，改善肠道菌群失调，加强肠道微生态对机体的代谢及免疫作用，从治疗儿童抽动障碍进行论述，以期为后续研究提供新的思路。抽动障碍与肠道菌群的联系给临床治疗提供新的出发点，二者的相关性虽然明确，但其潜在的分子和细胞机制仍未得到更深层次的探索，肠道菌群可作为抽动障碍治疗的新靶点，进一步解释小儿推拿基于肠道菌群调理脾胃治疗抽动障碍的本质，提供更多的临床应用价值。