瘢痕子宫妊娠无症状型子宫破裂1例报告

顾莹琰,傅新露,卢 丹

(扬州大学临床医学院,江苏 扬州,225009)

瘢痕子宫是近年来导致子宫破裂的常见原因。本研究回顾性分析瘢痕子宫妊娠无症状型子宫破裂患者的临床资料,探讨瘢痕子宫妊娠的处理策略,现报告如下。

1 临床资料

患者,女,29岁,怀孕2次没有生育。因“停经37+3周,腹部不适3 h”于2023年7月23日入住本院。孕期产检无特殊。入院前3 h患者自觉腹部不适,入院后行胎心监测,见图1,未见宫缩,无明显腹痛,无阴道流血、流水,自觉胎动正常,入院待产。该妇既往2020年11月1日孕22+4周,因“胎盘低置伴出血,胎盘早期剥离,失血性休克”行剖宫取胎术,娩出一孕5个月大小死男胎,外观未见明显异常。入院查体:体温36.3 ℃,脉搏77次/min,呼吸频率20次/min,收缩压131 mmHg、舒张压84 mmHg。神志清,妊娠腹型,腹部可见一长约12 cm竖行手术瘢痕,无压痛无反跳痛,未扪及宫缩。产科检查:宫高34 cm,腹围106 cm,胎方位LOA位,胎心140次/min,先露头,未衔接。阴道指检:宫颈质地中等,颈管未消,宫口未开,胎膜未破,先露-2。辅助检查:本院B超(2023年7月23日)头位,单活胎双顶径89 mm,耻上探及,头围318 mm,腹围328 mm,股骨长度70.6 mm,脊柱可见,胎心律规则,胎心率在正常范围; 胎盘位置前壁,成熟度Ⅱ°,胎盘厚度34 mm,胎盘下缘距宫内口>30 mm,羊水50 mm,脐带绕颈无,脐动脉S/D为2.4。7月20日本院血常规:血红蛋白107 g/L。入院诊断:妊娠状态单胎孕37+3周待产左枕前位; 妊娠合并子宫瘢痕; 妊娠合并轻度贫血。与孕妇及其家属沟通分娩方式,考虑其有孕中期胎盘早期剥离史行剖宫取胎术,妊娠合并子宫瘢痕,现已孕足月,该妇自觉腹部不适,应尽早终止妊娠,孕妇及其家属同意,立即行急诊剖宫产术终止妊娠。术中见:子宫下段原切口处破裂,长约3 cm,子宫肌层(包括浆膜层)上下离断,无活动性出血,羊膜囊膨出于子宫,见图2,完整。术中娩出一女婴,体质量3 060 g,Apgar评分10分。手术顺利,术后给予预防感染、促宫缩等治疗,切口Ⅱ/甲愈合后出院。

图1 产妇胎心监测

图2 子宫内羊膜囊膨出

2 讨 论

子宫破裂是产科严重并发症,直接威胁到产妇和胎儿的生命安全,可发生严重出血、膀胱撕裂伤及胎儿宫内缺氧等[1-3]。根据严重程度,子宫破裂可分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。不完全性子宫破裂是指子宫肌层的全部或部分破裂,但浆膜层相对完整,腹腔和宫腔没有相通; 而完全性子宫破裂是指子宫浆膜层和肌层都发生裂伤,腹腔和宫腔之间形成通道[1,4]。

瘢痕子宫是子宫在有创手术后切口处留下瘢痕,包括剖宫产手术、子宫肌瘤切除术、先天性子宫畸形成形术等。在瘢痕子宫情况下怀孕和分娩,子宫破裂的可能性增加[5]。有研究[6]显示,瘢痕子宫妊娠中晚期发生完全性子宫破裂的主要危险因素为剖宫产瘢痕。瘢痕处局部肌层菲薄,结缔组织弹力差,在胎儿发育过程中,宫腔内压力增大,子宫壁受压严重,导致自发性子宫破裂。子宫破裂的临床表现具有多样性,通常与破裂的程度、部位、内出血量、胎儿胎盘情况等密切相关[7]。有些患者可能仅表现为破裂处局部压痛,而另一些可能表现为剧烈腹痛持续存在、胎心异常、宫缩消失、血尿、阴道异常出血、低血压甚至休克等。胎心异常是子宫破裂最常见的重要体征,因而对有子宫破裂高危因素的妊娠患者应加强胎心监护,如出现异常,应高度警惕子宫破裂。

本例患者因腹部不适入院,入院后行胎心监测未见宫缩,无胎心监护异常、剧烈腹痛及阴道出血等子宫破裂临床表现。考虑妊娠合并子宫瘢痕患者阴道分娩过程中子宫强烈收缩易出现子宫破裂、大出血、胎儿窘迫的风险,遂行剖宫产终止妊娠,术中发现患者为完全性子宫破裂。本例患者2年前行中期引产剖宫取胎术,此次破裂处为上次剖宫产瘢痕处。幸而其破裂处无活动性出血,羊膜囊完整,并已剖宫产终止妊娠。若本例患者继续妊娠,一旦有强烈宫缩出现,则有发生胎膜早破、破裂口进一步增大可能,导致严重出血、胎儿窘迫和新生儿脑瘫等严重不良妊娠结局,甚至危及母婴生命安全[8-10]。

症状明显的子宫破裂者因早发现、紧急手术而保住生命[11]。无症状型子宫破裂十分罕见,由于没有典型的临床表现,可能会被忽视。因此,临床遇到瘢痕子宫患者,应谨慎对待,时刻警惕子宫破裂的风险。孕期应加强管理,行超声检查观察瘢痕处子宫肌层厚度,有条件可定性观察子宫下段肌层连续性[12],从而及时发现无症状型子宫破裂。孕足月的瘢痕子宫妊娠者,胎儿已基本成熟,可以剖宫产术终止妊娠,减少母婴不良妊娠结局的发生。