脑卒中病人过渡期护理研究进展

梁 妍,谭寅虎,邢慧敏,王 洋

长春中医药大学护理学院,吉林130117

脑卒中是由于脑血管阻塞或出血导致脑功能障碍,具有发病率高、致残率高、复发率高和死亡率高的特点。脑卒中是我国居民死亡和伤残的首要原因,《中国脑卒中防治报告2020》显示,2019年我国40岁及以上的人群患病人数约1 704万人,1年内复发率为5.8%[1]。李思琴等[2]报道,脑卒中病人30 d再入院率为28.8%。脑卒中病人出院后医疗环境发生变化,护理人员由专业卫生人员转变为家属或社区工作人员,出现护理质量下降、专业水平不足、护理连续性中断等问题,导致疾病复发率、计划外再入院率增高,病人家庭经济负担加重且易造成医疗资源的浪费[3]。过渡期护理(transitional care,TC)旨在帮助病人从医院顺利转移到家庭,重新融入社会环境,促进病人康复,同时缓解家庭照护者的护理压力。现综述脑卒中病人过渡期护理研究进展,以期改善脑卒中病人疾病转归。

1 过渡期护理概念与起源

过渡期护理最初在美国和澳大利亚兴起,由Naylor教授和Coleman教授引领[4]。根据美国老年医学会的定义,过渡期护理是以病人为中心,在不同地点或同一地点内不同水平的护理之间转移时,确保医疗保健的协调和连续性的一系列行动[5],包括出院前的准备(即出院计划)、出院后下一个护理地点的随访。过渡期护理极易与其他相关概念混淆,较延续性护理时间更短,最多1个月;与出院计划比较在时间跨度、地域广度上更为广泛,强调过渡与转移过程中护理工作的连续性,具有以病人为中心、转移性、连续性、协调性和教育支持性5个属性[6]。最初过渡期护理主要是为患有慢性病的儿童或者青少年向成人过渡的护理,后来拓展到ICU危重症病人由重症病房向普通病房过渡的护理、老年慢性病病人从医院到家庭的过渡护理,过渡期护理逐渐被各学科广泛应用。

2 脑卒中病人过渡期护理国内外发展现状

2.1 脑卒中病人过渡期护理国外发展现状

脑卒中病人过渡期护理在国外应用较多。最初由于脑卒中病人急性发作后出院缺少相应的护理服务,病人常发生不良事件,研究人员将过渡期护理应用于脑卒中病人急性发作后护理[7],得到了良好的反馈。2012年,过渡期护理改善脑卒中病人结局已经被相关研究证实,但是相关证据较少且质量不高[8]。2018年,研究人员开发综合急性脑卒中后服务(comprehensive post-acute stroke service,COMPASS),为脑卒中病人提供出院早期支持和过渡期护理[9]。美国一项研究基于Naylor教授的过渡期护理模式进行改进,建立一种脑卒中特异性过渡期护理模型,将病人的需求和急性护理服务联系起来,并制定脑卒中特定综合过渡性护理服务的建议和范例[10]。其后COMPASS过渡性护理被广泛应用于脑卒中相关研究,Lutz等[11]通过问卷调查对脑卒中病人照护者的照护压力进行分析,结果显示女性照顾者照护压力高于男性。Duncan等[12]开发并测试了COMPASS过渡期护理管理计划的有效性,但是研究结果显示应用效果一般,对于过渡期护理在脑卒中病人中的应用还需进一步探索。然而不断有学者对该领域进行研究,过渡期护理在脑卒中病人中发挥的作用逐渐显现。Fakha等[13]开发和实施许多过渡性护理创新,优化老年人在多个护理环境之间转移时的护理连续性,满足病人的护理需求,最终改善其生活质量。该研究根据不同的影响因素将其分为组织因素和个人因素,根据每种情况定制相关策略,推进科学方法的使用,成功实施长期护理创新。

2.2 脑卒中病人过渡期护理国内发展现状

2004年我国首次提出“过渡期护理”理念,最初用于ICU重症病人向普通病房的过渡,以及青少年慢性病病人全生命周期的过渡[6]。由于我国脑卒中患病人数众多,急性脑卒中后护理的需求迫切,过渡期护理在我国逐渐发展起来。相较于国外而言,我国过渡期护理的发展尚不成熟。2015年,我国香港地区开展了一项研究,旨在测试过渡性护理计划对脑卒中病人的有效性,根据奥马哈系统框架设计护士主导的为期4周的计划,结果显示过渡期护理有效提高了病人的生活质量,减轻了病人的抑郁程度[14]。2019年,台湾地区启动了一项新的家庭照护计划,重点关注脑卒中病人急性发病后的护理[15]。重庆等地区也开展了脑卒中病人的过渡期护理[16],并且对家庭照顾者进行以护士为主导的健康指导,病人自我效能有所改善。哈尔滨一项研究显示,为提高脑卒中病人的家庭康复水平,对116例脑卒中病人实施12周的家庭护理计划,包括过渡性护理措施,促进病人进行家庭锻炼[17]。2022年,Lin等[18]在我国牡丹江地区进行调查,基于奥马哈系统为脑卒中病人制定过渡期护理计划并实施,结果显示,过渡期护理能够提高病人的沟通能力,有效改善病人出院后的身体机能。

2.3 过渡期护理对脑卒中病人的积极作用

2.3.1 提高脑卒中病人自我管理能力和生活质量

脑卒中病人病后生活发生巨大变化。生理方面:疾病导致病人肢体活动障碍、自理能力下降,严重者伴有认知障碍、语言障碍[19]。心理方面:无法控制的身体状况导致病人自身形象紊乱,出现沮丧、焦虑、抑郁等心理问题。Bavarsad等[20]对80例脑卒中病人进行电话随访和家访,采用相关问卷对病人自我管理能力以及生活质量进行评估,结果显示,病人语言、情绪、活动、自护能力等方面明显改善。与贾悦[21]研究结果一致。研究结果还显示,病人对脑卒中防治知识的掌握程度也大幅度提高。Kam等[17]研究对病人进行药物指导、运动指导、电话随访,结果同样证实过渡期护理能够改善病人的生活质量,提高自我效能感和日常生活活动能力。一项Meta分析结果显示,过渡期护理改善了病人从医院到家庭后的运动表现、步行速度、日常生活活动能力,减轻了护理人员的负担[22]。

2.3.2 降低脑卒中病人30 d内再入院率

脑卒中病人出院2周内复发率较高,出院30 d再入院率是评价卫生服务质量的重要指标[23]。早期一项急性脑卒中后病人参加过渡期护理试点研究结果表明,30 d后病人再入院率明显减低[7]。Lin等[18]基于奥马哈系统将过渡期护理计划分为出院前干预和出院后干预,出院前干预包括入院后的早期评估、药物调节和出院计划病人教育,出院后干预包括1个月1次的在线教育或7 d 1次的家访,保持医院和家庭护士与病人之间的联系,维持病人与家人及专业护理提供者之间的平衡。该研究结果显示,过渡期护理干预措施能够提高病人身体机能,有效降低短期再入院率。也有研究显示,通过电话随访、家庭访问、门诊访问,或者其中两项相结合,在病人出院后3～6个月进行干预,效果较稳定[24]。但是Bushnell等[25]运用COMPASS分析了过渡性护理与常规护理对病人再入院率和死亡率的影响,结果显示二者差异无统计学意义。虽然大部分研究都证实过渡期护理能够有效降低脑卒中病人非计划再入院率,但是不排除存在偏倚的可能性,所以对此还需要进一步探索研究。

2.3.3 减轻脑卒中病人家庭经济负担

脑卒中发病后的治疗与康复所带来的经济压力不容小觑。加拿大的一项研究,对8种共病的病人进行6个月的过渡期护理干预,结果表明,病人出院后的康复保健费用明显降低[26]。董玉杰等[15]的研究对比了住院急性后护理模型与一种新的家庭急性后护理模型的成本效益,结果显示家庭组总费用少于住院组,且功能恢复较好。

2.3.4 减轻脑卒中病人及家属的不确定感

疾病不确定感是个体因面对复杂、不可测的情境以及因接受不完整、不持续的信息而无法对当前疾病事件进行分类处理时产生的认知状态。贾玉玲等[27]成立过渡期护理小组对病人家属进行指导,并在病人出院后对其家属进行为期3个月的电话随访,降低了病人家属的疾病不确定感,提高了其应对疾病的能力,促进病人治疗与康复。Camicia等[28]使用过渡护理准备评估工具(PATH-S),旨在评估照护者在病人出院后护理脑卒中病人的准备情况,通过对脑卒中照护者的认知访谈,该准备评估工具帮助其认识到病人脑卒中的预后情况以及自身照顾角色所需要承担的任务,减轻照护者对家庭康复护理的不确定感。Demir等[29]研究结果显示,照护者的护理能力、电子健康素养以及护理准备较对照组有明显提高。

3 我国脑卒中病人过渡期护理现存问题与应对策略

3.1 现存问题

目前,我国的过渡期护理仍不成熟,虽然相关研究证实过渡期护理对脑卒中病人起到积极作用,但是还存在较多问题。理论层面:过渡期护理常与连续性护理、延续护理、出院计划等概念混淆[6],导致研究者并没有具体标准,同时过渡期护理在我国循证证据较少,导致发展困难。现实层面,脑卒中病人面临疾病带来的身体损伤,以及不同程度的躯体功能障碍,同时病人社会关系和家庭角色发生变化,巨大改变会导致病人出现沮丧、抑郁、焦虑等情绪问题。对于照护者来说,面临着突如其来的疾病,自身对护理角色转换困难,对护理工作准备不足,不确定能够为病人做什么以及如何管理病人,同时照护者缺乏护理专业知识和信息,对其认知有局限性。照护者在执行护理技能操作时,同样缺乏实践经验,使照护者为病人进行过渡护理时难以达到理想状态[15]。除病人自身因素和照护者因素外,我国关于脑卒中后过渡期护理的政策尚不完善,从业人员培训不足,公共卫生服务与临床护理之间的整合不足,导致医院随访中断、护理连续性中断[30]。

3.2 应对策略

3.2.1 脑卒中病人干预措施

通过健康指导,提高病人对疾病的了解程度,对病人而言至关重要。健康指导被定义为“脑卒中幸存者/护理人员在目标设定、积极学习、健康教育、自我管理技术、延续护理、药物管理和并发症预防等方面的管理[30]”。个性化健康指导课程被视为增强脑卒中病人和照护者自我护理技能的促进因素[31]。通过个性化的健康指导提高病人的相关知识和信息的获取能力,为病人制定详细的出院计划,减轻病人及照护者对疾病的不确定感。对于病人出院后的心理变化,护理人员应予以正确引导,定期电话随访、家访,保证护理的连续性。Jiang等[32]对脑卒中病人实施了个性化自我管理措施,采用智能手表实时监测病人的变化,研究者可从云平台实时查看病人的情况,云平台不仅具有实时记录功能,而且可以在病人出现异常情况时及时推送解决方案,以及预警或报警。该研究以智能穿戴设备帮助病人养成良好的自我管理习惯,为未来长期维持和持续改进自我管理行为奠定基础。

3.2.2 照护者干预措施

照护者在护理病人的过程中面临着巨大压力,为照护者提供社会支持必不可少。社会支持分为情感支持和工具支持,情感支持包括提供爱和关怀;工具支持通常包括有形或实用形式的支持,如任务援助、资金和直接干预,可用于直接缓解压力[5]。Lelaurin等[33]招募了340名照护者,包括抑郁高风险人员,研究者通过电话随访和网络培训对其干预,观察照护者抑郁症状的变化,同时将照护者自我效能感、健康相关生活质量、护理满意度等作为次要观察指标。结果显示,照护者积极接受随访,有效缓解其抑郁情况。Demir等[29]研究将参与者分为常规组与研究组,通过网络培训提高照护者的电子健康素养,研究组护理准备度高于常规组,防止或减轻抑郁的同时提高照护者的护理水平。病人与照护者在过渡期这一脆弱时期,拥有强有力的社会支持对他们来说至关重要[34]。

3.2.3 社会与卫生服务机构

病人和照护者的社会支持大多来源于医院、社区及社会卫生服务机构。Condon等[35]建立由执业护士领导的标准化过渡性脑卒中诊所,研究结果显示,病人出院30 d再入院率降低。Varela等[36]在智利进行的研究表明,过渡期护士的任务与日常临床活动相结合,其中病例管理、过渡护理和持续支持是成功的关键,过渡性护理干预在解决护理碎片化方面具有很强的潜力。由于国情不同,我国目前还没有专业的过渡期管理机构,社区专业人员少、工作量大,无法设置专门的过渡期护士,难以保证病人出院护理的连续性。同时,社区卫生服务机构的过渡期护理费用给病人及其家庭带来更多的经济压力,导致我国社区门诊使用率不高。实施过渡期护理计划,让病人成功从医院过渡到家庭不仅需要专业的卫生专业人员,还需要卫生系统和社会护理系统提供良好的服务,卫生专业人员与脑卒中病人、照护者建立良好的合作伙伴关系。

4 小结

近年来,我国脑卒中病人数量呈上升趋势,且逐渐年轻化。过渡期护理有助于脑卒中病人早期康复,提高病人生活质量以及自我管理能力,可以减少病人及其照护者的疾病不确定感,降低病人出院30 d非计划再入院率,减轻病人的经济负担,节省医疗资源。我国过渡期护理目前仍处于起步阶段,照护者护理能力不足导致护理质量下降,尤其是照护者为老年人时这个问题尤为突出,加之社会支持不足,病人及其家庭难以及时得到帮助,在有限的资源内,病人无法合理利用资源也是过渡期护理发展缓慢的问题所在。我国脑卒中病人过渡期护理的发展任重而道远,研究者应在借鉴国外经验的同时结合我国国情和社会现状,使其适用于我国脑卒中患病人群,推动我国脑卒中病人过渡期护理事业的发展。