《黄帝内经》对体质的认识

怀智勇 怀智馨

中医学认为,体质是在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能、心理状态方面相对稳定的个体化特性[1]。

《素问·厥论》记载:“此人者质壮”,其中的“质”,既有人的外表形态差异,又有人体内在功能活动上的区别[2]。《灵枢·寿夭刚柔》载:“黄帝问于少师曰:余闻人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”,明确指出了人在生命过程中会表现出脾气秉性的刚柔、脏腑机能的强弱、寿命的短长、先天禀赋和后天状态等显著的个体差异[3]。《灵枢·论痛》也有“筋骨之强弱,肌肉之坚脆,皮肤之厚薄,腠理之疏密,各不同”的记载。医圣张仲景在《伤寒杂病论》中首次将体质学思想运用到临床,提出了“喘家、亡血家、汗家、强人、羸人”等体质类型,并阐述了体质与发病的关系和体质与疾病传变的关系[4]。到了明代,张介宾在《景岳全书·杂证谟》中载:“矧体质贵贱尤有不同,凡藜藿壮夫,及新暴之病,自宜消伐”。首次提出了“体质”一词。清代明医叶桂在其著作《临证指南医案》中最先提出了“木火体质、阴虚体质、湿热体质、阳微体质”[5]。《中医基础理论》[1]把“体质”设置为专门一章,“体质”一词便有了现代中医学的含义。近年来,中医体质学已经成为全国高等中医药院校规划教材,中医体质养生学也已经成为国家卫健委“十三五”规划教材,许多有识之士正在努力构建中医体质学三级学科[6]。

多年来,各医家的经验总结,体质是一个人多方面健康水平的体现,具有稳定性与特异性,是一个描述人体正常状态的生理学概念[7]。

1 《黄帝内经》对体质的分类

《黄帝内经》提倡天人相应、形神合一,通过对人的精、气、神、色的观察。根据“司外揣内、以表知里、有诸内,必形诸外”的理论观点,从阴阳五行的变化,到对人体的体态形质和精神意识、思维活动等不同的认识,在阴阳、五行、外在特征、内在功能、情志秉性等方面对体质进行了较为详细的分类[8]。

1.1 根据情志思维 体格秉性分类《素问·血气形志》中根据人们的情志意识、思维活动的不同,将体质划分为五种类型,即:形乐志乐、形苦志乐、形苦志苦、形乐志苦、形数惊恐。这里的“形”指外在的形体体态;“志”指内在的情志心理活动。“形苦”指形体过于劳苦;“形乐”指衣食无忧、体态丰腴;“志乐”指精神饱满、无忧无虑;“志苦”指情志不舒、心情压抑;“形数惊恐”指屡次受到惊恐、形神不安[3]。《灵枢·论勇》根据人体脾气秉性的不同、脏腑功能的强弱,论述了“勇士”和“怯士”这两种体质类型的人在外在表现、内在意识和脏腑的相应变化等方面的不同。其中,心肝胆功能旺盛,形体健壮者,多为勇敢之人;而心肝胆功能较弱,身体孱弱者,多系怯懦之人[3,9]。

1.2 根据体态形质等外在特征分类《灵枢·逆顺肥瘦》记述了按照“黑白肥瘦壮幼”分类。文中按照体形的肥瘦,把体质划分为肥人、瘦人、常人3种类型,并根据常人肤色黑白、年龄壮幼的不同特征,将其进一步划分为端正敦厚者、壮士真骨者、婴儿等不同体质类型[3,9]。《灵枢·卫气失常》又把肥胖之人按皮肤纹理及皮下肌肉的特性进一步分为肥型、膏型、肉型[10],并且指出这3种人的体态结构、肌肉脂肪、皮肤腠理的特征各不相同,如该篇中记载:“腘肉坚,皮满者,肥。腘肉不坚,皮缓者,膏。皮肉不相离者,肉……膏者,其肉淖而粗理者,身寒,细理者,身热。脂者,其肉坚,细理者热,粗理者寒”[11]。

1.3 根据五行 五色 五音分类比较经典的是《灵枢·阴阳二十五人》根据阴阳五行学说,指出“天地之间,六合之内,不离于五,人亦应之”,按照人体的秉性、体态、肤色和对自然界四季变化的适应能力等分为木火土金水五种体质类型,再根据五音的属性及上下左右等各分出五种亚型,由此构成阴阳二十五人的分类标准[12]。阴阳二十五人的分类方法对疾病的辨证有一定帮助,可以协助分析人体气血变化和生理功能的变化规律,被认为是《黄帝内经》中对体质最系统、最全面的一种分类方法,为进一步研究和完善体质分类提供了重要的理论依据[13]。

1.4 根据阴阳盛衰分类《灵枢·行针》根据阴阳盛衰的不同,将体质分为重阳之人、颇有阴、阴阳和调和多阴而少阳四种类型[9,14]。《灵枢·通天》根据人体阴阳的多少、脾气秉性、血脉强弱和外貌形象等将人的体质分为5大类,即多阴而无阳的太阴之人、多阴少阳的少阴之人、多阳而少阴的太阳之人、多阳少阴的少阳之人以及阴阳之气和的阴阳和平之人,并指出:“凡五人者,其态不同,其筋骨气血各不等”[9,14]。

2 影响体质的因素及与疾病的关系

2.1 影响体质的因素对于个人体质的形成,《黄帝内经》认为主要受阴阳、先天禀赋、情志、年龄、性别差异、饮食生活、劳逸所伤、地理气候和环境以及疾病等因素的影响[15],笔者将其归类为内因、外因。

2.1.1 内因先天禀赋对体质的影响。《灵枢·本神》载:“生之来,谓之精,两精相搏谓之神”。《灵枢·天年》载: “黄帝问于歧伯曰:愿闻人之始生,何气筑为基,何立而为楯,何失而死,何得而生?歧伯曰:以母为基,以父为楯;失神者死,得神者生也。黄帝曰:何者为神?歧伯曰:血气以和,营卫以通,五脏已成,神气舍心,魂魄毕具,乃成为人”。说明先天因素是体质形成和体质强弱的先决条件,父母阴阳的盛衰,决定着子代禀赋的有余或不足,从而表现出体质的差异性[14,16]。

情志因素对体质的影响。正常的精神意识、情志活动有利于脏腑功能协调,使气血运行畅达、增强人体体质。《灵枢·本脏》载:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也……志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五脏不受邪矣”。《灵枢·百病始生》又云:“喜怒不节则伤脏,脏伤则病起于阴也”。说明情志因素可以影响脏腑气血的变化,从而影响人的体质。

2.1.2 外因年龄因素。《灵枢·营卫生会》载:“老壮不同气……壮者其气血盛……老者其气血衰”。《灵枢·天年》载:“岐伯日:人生十岁,五脏始定,血气已通,其气在下,故好走……百岁,五脏皆虚,神气皆去,形骸独居而终矣”。《素问·上古天真论》载:“今五脏皆衰,筋骨解堕,天癸尽矣,故发鬓白,身体重,行步不正,而无子耳”。均记述了人在不同年龄的生理变化、体质状况。

性别差异。《素问·上古天真论》载:“岐伯曰:女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更……八八,则齿发去”。明确指出正常男女的生理特点和体质状况是有区别的。

饮食因素。《灵枢·根结》载:“王公大人,血食之君,身体柔脆,肌肉软弱,血气彪悍滑利”。《素问·生气通天论》载:“是故味过于酸,肝气以津,脾气乃绝。味过于咸,大骨气劳,短肌,心气抑。味过于甘,心气喘满,色黑,肾气不衡。味过于苦,脾气不濡,胃气乃厚。味过于辛,筋脉沮弛,精神乃央。是故谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精。谨道如法,长有天命”。说明饮食得健,气血生化有源,体质得以增强,可以长寿。若五味偏嗜,则脏腑之气偏颇而体质会受到影响[17]。

劳逸所伤。劳逸是矛盾的统一体,只有适度、平衡才能有益于健康,《素问·经脉别论》载﹕“故春秋冬夏,四时阴阳,生病起于过用,此为常也”。提出了常人发病是因“病生起于过用”的观点。《素问·宣明五气》载:“久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久行伤筋,久立伤骨,是谓五劳所伤”。说明过劳、过逸均有损健康[18]。

地理气候 环境因素。《素问·异法方宜论》分别从东方、西方、北方、南方、中央五个方位列举了因地理气候的不同,出现的身体寒热、肤色、饮食的差异性,从而导致人体的体质不同。《灵枢·论勇》载:“春青风,夏阳风,秋凉风,冬寒风。凡此四时之风者,其所病各不同形”,也提示人在同一环境中受病与否,其关键决定于体质的强弱。

2.2 体质与疾病

2.2.1 体质与平人《灵枢·终始》载:“所谓平人者不病,不病者,脉口人迎应四时也,上下相应而俱往来也,六经之脉不结动也,本末之寒温之相守司也。形肉血气必相称也,是谓平人”。明确指出什么样的状态可以称为“平人”[2]。《素问·平人气象论》又云: “平人者不病也。常以不病调病人”。指出,“平人”即健康人,而与“平人”相对应的就是“病人”。简言之,《黄帝内经》认为,始终与阴阳之间的消长平衡相一致,顺应四时节气变化,使自身气血调和,脏腑功能协调,就是“平人”,如果平衡被打破,则成为了“病人”[19]。由上可知,《黄帝内经》所讨论的体质,是在“平人”的范畴内,进行的分类总结。岐伯在《灵枢·通天》中也提到:“凡五人者,其态不同,其筋骨气血各不等”。联系上下文可知,按照已知的特点,即使是彼此不甚了解甚至未曾谋面,也可以判断出其属于哪种体质类型,因为这都是根据先天因素所体现的[19]。

2.2.2 体质与发病机体发病与否,是内因外因不内外因共同作用的结果,在机体生理特征、功能活动和外在表现方面来说,体质其实可以理解为自身抗病能力强弱的反映,所以,人体能否发病,体质因素具有很重要的意义[3,9]。《灵枢·五变》整篇都是以五种不同质的树木遇到五种气候异常变化时的表现为例,说明人体体质不同而发生不同疾病的道理。

2.2.3 体质与疾病的传变和转归根据《黄帝内经》的相关记载可以知道,人体致病后,疾病的发展、转归和预后也会因体质的差异而表现出不同的结果[9,14]。《素问·痹论》中说,同时感受风寒湿之邪气而发为痹证,“阳气少,阴气多”体质者表现为寒痹;而“阳气多,阴气少”体质者则表现为热痹。说明不同体质的人感邪为病有不同的从化趋势,从而形成了不同的疾病证候类型。

2.3 体质与治疗体质可以为治疗提供依据。《灵枢·寿夭刚柔》载:“此天之生命,所以立形定气而视寿夭者,必明乎此,立形定气,而后以临病人,决死生”。医生诊视患者的首要任务是要对患者的健康状况先有一个基本了解,其实也是对患者的身体素质做到心中有数,然后才可以决定是否予以治疗,如何治疗。

2.3.1 体质与治疗原则因人制宜。体质是人独特的个体特征,受先天禀赋和各种后天因素的影响,在疾病过程中,应该根据每个人的体质特点,制定适合的治疗及保健方法[15,20]。例如,《灵枢·通天》指出:“少阳、太阳之人体质偏于阳热,治疗宜泻其阳而防脱阴;少阴、太阴之人体质偏于阴寒,治疗中应忌攻泻,以防血脱气败;而阴阳平和之人体质亦有不同程度的偏颇,或偏于阴,或偏于阳,故治疗仍须审其有余不足,补虚泻实,以平为期”。

因地制宜。《素问·异法方宜论》载:“医之治病也,一病而治各不同皆愈,何也?歧伯对曰:地势使然也……故砭石者,亦从东方来。故毒药者,亦从西方来。故灸焫者,亦从北方来。故九针者,亦从南方来。故导引按蹻者,亦从中央出也”“故圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也”。提示在临床治疗中应当重视人体体质,因地域不同而存在差异性,应根据不同地域的人群体质特征,制定相应的预防保健和治疗措施。

因时制宜。《黄帝内经》认为,人的体质是动态平衡的,自然界的变化、四时气候的转变都会使人的体质发生相应改变[15,21]。所以,在治疗疾病和养生保健中都应该考虑到时气的变化特点,做到“毋逆天时,勿失气宜”。正如《素问·宝命全形论》所说:“人以天地之气生,四时之法成”。同时,在治疗上,应做到《灵枢·卫气行》所载的: “谨候其时,病可与期,失时反候者,百病不治”。

2.3.2 体质与治疗方法针对情志意识的治疗。《灵枢·九针论》曰:“形乐志苦,病生于脉,治之于灸刺,形苦志乐,病生于筋,治之以熨引,形乐志乐,病生于肉,治之以针石。形苦志苦,病生于咽喝,治之以甘药,形数惊恐,筋脉不通,病生于不仁,治之以按摩醪药,是谓形”。

针对体态及年龄的治疗。《灵枢·逆顺肥瘦》明确记载了不同体态及年龄的针刺方法:“岐伯曰:年质壮大……刺此者,深而留之,此肥人也,瘦人者……刺此者,浅而疾之,黄帝曰:刺常人奈何?岐伯曰:视其白黑,各为调之,刺壮士真骨……刺此者,深而留之,多益其数;劲则气滑血清,刺此者,浅而疾之,婴儿者……刺此者,以豪刺,浅刺而疾拔针,日再可也”。

针对阴阳二十五人的治疗。《灵枢·阴阳二十五人》载:“气有余于上者,导而下之,气不足于上者,推而休之,其稽留不至者,因而迎之,必明于经隧,乃能持之,寒与热争者,导而行之,其宛陈血不结者,则而予之”。

针对阴阳盛衰之人的治疗。《灵枢·通天》载:“古之善用针艾者,视人之五态,乃治之。盛者泻之,虚者补之”。

针对特殊情况的说明。《灵枢·行针》提示若针刺后出现晕针或经治疗后病情加重,并非是患者的体质原因造成的,应该认为与医生自身技术不高明有关。《灵枢·阴阳二十五人》有关“年忌”的论述提示体质的动态变化是有规律性的,“年忌”之年应当注重休养;在针对不同体质进行针刺治疗时,应根据患者的气血逆顺情况辨证施治[12,22]。

2.4 体质与预后《黄帝内经》认为,体质可以为判断疾病预后提供重要依据。《灵枢·论痛》指出: “同时而伤,其病多热者易已,多寒者难已”。阳盛体强者病易愈,阴盛体弱者病难已[3,9]。《素问·评热病论》中对劳风的描述,则有“精者三日,中年者五日,不精者七日”的预测性论述[3,9]。

故,每个人应该根据自己的体质类型特征和“过与不及”的情况,“审察其形气有余不足而调之”(《灵枢·阴阳二十五人》),使得身体状况始终处于“以平为期”的一种动态平衡、相对稳定的状态,诚如《灵枢·本神》所说:“故智者之养生也,必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至,长生久视”。

3 现代意义

《黄帝内经》中所讨论的“体质”,实则是对处于正常生理状态下的人体动态平衡进行记述,并且是相对稳定的生命状态[2,19]。从《黄帝内经》对体质的认识可知,体质是遗传生长过程中形成的外在形态结构和内在功能代谢相对稳定的特殊状态,可动态调节[23],为人们的养生保健和治未病提供了遵循,也为后世中医体质学的形成奠定了理论基础和提供了发展思路。进一步指导临床诊断、治疗,判断疾病预后。