喉癌患者基于循证医学原则的医护患共同决策护理模式构建及实施效果

李 灵，江阿兰，郑 星

福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，福建 福州 350004

喉癌是发生于喉腔的恶性肿瘤，是临床上常见的头颈部恶性肿瘤之一，其发病可能与吸烟、饮酒、激素及病毒感染等因素有关，患者以中老年男性群体为主，发病早期无特异性症状，随着病情进展会出现声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难等表现［1］。近年来，我国喉癌的检出率明显升高，治疗方案也逐级多样化，不同治疗方案的获益及风险也不尽相同，在确定治疗决策时需充分考虑患者的病情及个人意愿［2］。医护患共同决策是以患者为中心，充分考虑患者的整体需求与个人意愿，在医护患互动及信息共享的基础上，共同商讨确定最适合患者的治疗决策［3］。本研究探讨构建喉癌患者基于循证医学原则的医护患共同决策护理模式，评价其实施效果，为临床护理提供依据，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1—12 月福建医科大学附属第一医院收治的118 例喉癌患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为对照组与研究组，每组各59 例。对照组患者均为男性；年龄45～77 岁，平均年龄（54.11±4.98）岁。研究组患者均为男性；年龄47～78 岁，平均年龄（54.73±5.17）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得样本医院医学伦理委员会同意，纳入患者均签署知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）均经影像学、病理组织学诊断证实，符合喉癌的诊断标准。（2）首次发病，行全喉或部分喉切除术治疗。（3）预计生存期≥6个月。（4）意识清晰，具有正常的认知及沟通能力。（5）依从性良好，可配合完成研究。（6）病历资料完整。排除标准：（1）伴其他恶性肿瘤者。（2）伴严重肝肾功能障碍者。（3）伴严重心脑血管疾病者。（4）喉癌复发或发生远处转移者。（5）伴意识障碍、认知障碍者。（6）妊娠期或哺乳期女性。（7）因各种原因中途退出本研究者。

1.3 方法

对照组患者采用常规护理干预，患者入院时热情接待，带领患者熟悉医院环境，讲解病区管理制度，帮助患者尽快适应陌生环境，对患者进行健康宣教，讲解喉癌的发病机制、高危因素、手术方案、围手术期注意事项、并发症的防治等，提高患者的疾病认知，并向患者举例成功手术的病例，帮助患者建立手术信心，鼓励患者积极面对手术治疗，围手术期密切加强患者的心电监护及病情观察，及时清除患者的呼吸道分泌物，湿化气道，保持呼吸通畅，指导患者清理口腔，通过鼻饲管输注营养物质对患者进行营养支持，对于疼痛难忍者可遵医嘱予以镇痛药物，以减轻其疼痛程度。

研究组患者在常规护理基础上实施基于循证医学原则的医护患共同决策护理模式干预，具体措施如下：（1）组建团队。团队成员包括1 名耳鼻喉科临床专家、1 名副主任护师、4 名专科护师，团队成员通过开展会议讨论后，制定医护患共同决策方案并实施。（2）循证方法。根据研究主题确定检索关键词，中文检索词为“医患决策”“护患决策”“喉癌”等，检索中文数据库包括中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国知网数据库（CNKI）、维普数据库；英文检索词为“Doctor patient decision”“nurse patient decision”“laryngeal cancer”，检索英文数据库包括PubMed、HighWire、Ovid，The Cochrane Library、Googlescholar research、Web of Science。检索时间为2010 年1 月1 日—2020 年12 月31 日，团队成员阅读题目、摘要及全文，按照荟萃分析流程进行转译评鉴，筛选文献，并进行交叉核对。采用《澳大利亚JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2017）》[2]评价文献质量，采用《证据推荐级别系统（2014版）》[3]评估文献推荐强度，按照文献指导方案及内容，构建基于循证医学原则的医护患共同决策护理模式方案。（3）护理措施。 ①告知病情。医护人员共同对患者及其家属进行健康宣教，采用通俗易懂的语言，向患者及其家属讲解疾病相关知识，说明患者的诊断结果病情及已经采取的检查手段、治疗方案、目前的治疗效果，告知患者及其家属可能产生的大致医疗费用，根据患者的病情评估结果，进行循证查找科学依据支持，向其解释病情发展趋势、存在的风险，确保患者及其家属能够全面了解病情及预后发展，同时评估他们是否真正了解目前状况，对他们存在的疑问进行耐心、细致的解答。②认知引导。医护人员询问患者、家属对疾病本身及治疗的观点，评估他们对疾病的认知水平，了解他们对预后的期望，分析疾病在心理、社会层面对患者造成的负面影响，对患者及其家属存在的难处及精神压力表示理解与同情，对经济压力可适当予以医疗政策范围内的帮助。③意愿探寻。医护人员了解患者及其家属目前的治疗、护理意愿、价值取向，强调尊重原则，对他们的观点及意愿保持开放及包容的态度，并进行是否对错评价，予以充分尊重。④确定决策。在循证医学结果基础上，根据患者的病情制定合理的治疗方案及护理方案，医护人员与患者、家属共同讨论患者病情，提高与患者健康相关的治疗、护理决策选项，告知他们决策可能产生的益处、风险，引导他们分享内心想法，重视他们的意愿及情绪，引导患者及家属共同确定治疗及护理决策。

1.4 观察指标

（1）决策参与度。采用医患共同决策问卷患者版（SDM-Q-9）［4-5］评价两组患者干预前后的决策参与度。SDM-Q-9为单一维度结构，由9个条目组成，各条目采用Likert 6 级评分法，分别计0～5 分，总分为45 分，评分越高，表明决策参与度越高。（2）疾病感知度。 采用简易疾病感知问卷（BIPQ）［6-7］评价两组患者干预前后的疾病感知度。BIPQ 涵盖认知（条目1～5）、情绪（条目6、8）、理解能力（条目7）3 个维度，共9 个条目，第1～8 条目采用Likert 11级评分法，分别计0～10分，其中第9个条目为开放性问题，问卷总分80分，评分越高，表明疾病感知度越高。（3）决策冲突度。采用决策冲突量表（DCS）［8-9］评价两组患者干预前后的决策冲突度。DCS 涵盖5 个维度及16 个条目，采用百分制标准计分，总分为100 分，评分越高，表明决策冲突度越高。（4）决策参与满意度。采用医疗决策参与满意度量表［10］评价两组患者干预前后的决策参与满意度情况。该量表涵盖信息、交流协商、决策、总满意度及信心4 个维度，共16 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，分别计1～5 分，总分为80 分，评分越高，表明决策参与满意度越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后SDM-Q-9、BIPQ及DCS评分情况

干预前，两组患者SDM-Q-9、BIPQ 及DCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组患者SDM-Q-9、BIPQ 评分均高于对照组，DCS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后SDM-Q-9、BIPQ及DCS评分情况（±s） 分

表1 两组患者干预前后SDM-Q-9、BIPQ及DCS评分情况（±s） 分

组别研究组（n=59）对照组（n=59）t值P值SDM-Q-9评分干预前25.62±3.87 25.27±4.10 0.477 0.634干预后34.39±4.85 29.05±4.49 6.206＜0.001 BIPQ评分干预前49.48±4.61 49.74±4.93-0.387 0.700干预后72.13±6.31 64.78±5.05 6.985＜0.001 DCS评分干预前53.49±4.52 52.88±4.74 0.715 0.476干预后26.71±3.35 34.24±4.14-10.861＜0.001

2.2 两组患者干预前后医疗决策参与满意度评分情况

干预前，两组患者医疗决策参与满意度量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，研究组患者医疗决策参与满意度量表中信息、交流协商、决策、总满意度及信心4 个维度得分及总分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后医疗决策参与满意度评分情况（±s） 分

表2 两组患者干预前后医疗决策参与满意度评分情况（±s） 分

组别干预前研究组（n=59）对照组（n=59）t值P值干预后研究组（n=59）对照组（n=59）t值P值信息交流协商决策总满意度及信心总分67.44±4.74 67.60±4.39-0.190 0.850 65.49±4.41 65.85±4.27-0.450 0.653 63.28±4.11 63.79±4.34-0.655 0.514 66.35±4.32 66.97±4.18-0.792 0.430 65.64±4.37 66.05±4.30-0.514 0.609 79.57±6.05 73.44±5.11 5.946＜0.001 76.53±5.73 70.27±4.81 6.427＜0.001 73.40±4.96 68.14±4.24 6.192＜0.001 75.50±5.74 70.25±4.92 5.334＜0.001 76.25±5.62 70.53±4.77 5.960＜0.001

3 讨论

喉癌是中老年男性群体高发的头颈部恶性肿瘤之一。近年来，随着环境恶化及人们饮食习惯的改变，导致喉癌发病率呈现逐年升高的趋势，严重影响男性群体的生命健康。随着医疗技术的不断发展，喉癌的治疗取得了重大进展，诱导化疗、放化同步治疗、生物治疗等新的治疗技术相继问世，随着外科技术的发展，手术方式的选择逐渐增多，包括喉部分切除术、全喉切除术、CO2激光切除术等，为喉癌的治疗带来更多选择［11］。各种治疗方案的获益及风险存在差异，业界对各种治疗方案孰优孰劣依然存在争议，在治疗决策选择方面也存在不同，大部分患者存在医疗决策困难。医护患共同决策是近年来新兴的临床护理模式，是以医护人员为主导，以患者为核心，综合考虑患者的病情及个人意愿，在医学循证基础上，支持患者、家属与医护人员共同商讨，权衡治疗决策的利弊，通过预测患者最佳利益，做出最有利于其健康的治疗及护理决策［12］。

欧美等发达国家对医护患共同决策的理论框架及评估体系研究逐渐趋于完善，涉及妇产科、肿瘤、骨科等多个领域，适用于临床实践的护理流程及决策辅助工具也日渐成熟，但国内关于医护患共同决策的研究非常少，主要以患者决策参与现状调查、评估工具、综述等为主，临床对照试验研究较少，对临床工作的指导较为局限。因此，本研究以循证医学原则为基础，构建喉癌患者的医护患共同决策护理模式，鼓励医生、护士、患者、家属共同参与疾病治疗及护理方案的决策。

本研究结果显示，干预后，研究组患者SDM-Q-9、BIPQ 评分及医疗决策参与满意度评分均高于对照组，DCS评分低于对照组，说明基于循证医学原则的医护患共同决策护理模式可提高患者的临床决策参与度、疾病感知度，降低患者的决策冲突度，提升患者参与决策满意度，与曹丽君等［13］的研究结果相似。基于循证医学原则的医护患共同决策护理模式是实现“患者知情同意权”的重要路径，充分考虑患者的病情、价值观、治疗期望等，遵循科学的证据及严谨的论证，为患者提供疾病及治疗等专业信息，提高患者的疾病感知度，通过分析各个治疗选项的利弊，指导患者考虑各治疗方案的风险及获益，让患者清晰认识到自身需求，做出正确的、最适宜的治疗决策，不仅能够满足患者治疗决策需求，还能促进患者积极参与到临床决策中，帮助患者从过度依赖逐渐转变为共同决策，减少决策冲突，患者的参与决策满意度较高。

综上所述，构建基于循证医学原则的医护患共同决策护理模式并应用于喉癌患者临床护理中，能够提高患者的临床决策参与度及疾病感知度，降低患者的决策冲突度，提升患者的决策参与满意度。