司国民教授基于气、血、水、毒理论辨治血管性痴呆*

常 慧，史宏硕，司国民

1 山东中医药大学，山东 济南 250000： 2 山东省立医院，山东 济南 250000

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指由于自身存在的脑血管疾病或其他危险因素导致脑血管损伤，从而出现记忆、学习、认知功能受损的痴呆综合征。导致我国人群痴呆的主要原因中，VD 仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）［1］，该病除了需要长期治疗陪护外，还可能引起精神疾病［2］，对患者生活质量及精神状态的影响也不可忽视。

司国民教授，博士研究生导师，山东省名中医，师承李克绍，是山东伤寒流派主要传承人。司国民教授通仲景之学，长于治疗脑病，从事临床工作三十余年，起沉疴，消痼疾，积累了丰富的临床经验，创新性地提出从气、血、水、毒角度对VD进行分期辨治，疗效确切。余有幸随司国民教授跟师学习，援疑质理，现将司国民教授临床辨治VD的经验总结整理如下，与同道共勉。

1 气、血、水、毒理论

1.1 生理上同源化生气、血、水为维持人体阴阳平衡，周流不息的基本物质。人体之气，主要由肾之先天之气、脾胃运化之水谷精气及肺所摄纳的外界清气相辅生成，同时也与其他诸脏关系密切。《灵枢·决气》篇［3］217云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”后天宗气化生，多来自中焦仓廪之官运化的五谷精微。气是人体生命活动之根，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”［3］226，人之生死，首赖于气。血为充养脉管，营养滋润的赤色流动物质，气血化生源于脾胃中土，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”［3］474，血行脉中，周身流布，环行不休，濡养全身。水指津液，行于脉中，共构为血，行于脉外，滋润濡养周身肌肉关节孔窍。《灵枢·五癃津液别》篇曰：“津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。”故清稀浅表易行者为津，稠厚入里难散者为液，浅至肌表，深入脏腑，调节机体阴阳。《续医断》中说：“凡入口者，不出乎饮食之二，化为三物，常则循行为养，变则停滞为病。”气、血、水同源化生，均来自脾胃运化之水谷精微。气、血、水功能上相互为用，气可推动温煦有形之血、水，血、水可载无形之气，三者一源而生，互相为用，可令皮肤充盈润泽，神识清晰敏捷，脏腑阴阳平衡。

1.2 病理上递进互噬

1.2.1 气病及血 《黄帝内经》［3］229载：“邪之所凑，其气必虚。”诸病初始多病在气，正气虚损，机体失于固护，阴阳失调，内邪易生。气虚则温煦式弱，推动力微，行血乏力，血运滞缓，久而成瘀；气虚摄血无力，血运失司，游溢脉外，多见衄血。

1.2.2 血壅水盛 “血不利则为水”，血分既病，可累及水分，血流滞缓，津液布散不畅，不循常路，外泄停聚，病为痰饮。唐容川在《血证论》［4］中也指出：“病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也。”血与津液均可载气，病在血分、水分又可反噬至气，血虚则气失其依托，失血亡津液可使气随血与津液外泄，气随血脱，气随津脱。

1.2.3 浊毒藏络 病久正气虚耗太过，痰瘀等病理产物横生，藏于络中，反阻气机，痼于人体，久不能化。此阶段气、血、水均失其常态，日久导致脏腑功能失常，经络受阻，气运血行不畅，人体产生的代谢产物难循常路排出［5-6］，病久痰浊瘀血由经脉脏腑入络化生浊毒，损伤人体。

2 气、血、水、毒与VD辨证

司国民教授认为，VD 由轻到重的进展过程与气、血、水、毒理论密切相关。

VD 前期，病在气分，多呈虚证。人体正常气机失其平衡，推动温煦功能失调，无力助化血行，血液难以运送至脑中各细小血管，主要表现为一过性晕眩，记忆力减退，轻度健忘，认知功能轻度受损，日常生活尚可自理，一般不伴有器质性改变。

VD 早期，病在血分，多呈虚实夹杂之证。气虚则血行动力乏源，血运瘀滞缓慢，难以濡养脑中微小血管，形成脑内小缺血灶，久之形成梗死灶、多发腔隙灶；血失固摄，溢出脉外，可见脑内微出血灶。长期脑部小血管缺血会导致脑灌注下降，脑白质缺血受损，可致大脑神志受损［7-8］。临床主要表现为中度记忆缺损、遗忘、认知功能中度障碍，日常生活需要督促。

VD 中期，病在水分，亦呈虚实交杂之证。津血同源，脑内病血日久，津液不循常路，外溢停聚可化为痰浊水湿。现代医学认为，脑内缺血日久，AQP4与MMP-9蛋白过表达，可使JAM-1及Occludin蛋白大量降解［9］，此外，星形胶质细胞在缺血环境下也易胞体肿胀，内容物流失［10］。以上均可导致炎性物质释放，破坏血脑屏障，脑中水液电解质代谢失衡，久之可引起血管源性脑水肿，影响认知功能。临床表现为重度记忆缺损，判别能力严重下降，认知功能重度受损，日常生活需要帮助。

VD 晚期，已入络脉，浊毒壅盛，多呈极虚极实之候。气虚久病，正气虚耗，阳气式微，瘀血痰浊阻于脑窍，可致脑部功能紊乱。气、血、水运行失司，病理产物难循常路外泄，长期积聚，顽痰痼瘀，久而入络，化为浊毒。影像下可见脑内大面积梗死灶及出血灶、脑水肿、脑白质病变［11］，或可见脑萎缩［12］。临床表现为严重记忆丧失、不识人物、生活不能自理，甚者可见抽搐神昏。

3 从气、血、水、毒理论论治VD

VD 多为本虚标实之证，本虚是指正气式微，标实是指痰浊、瘀血等病理产物。此病病情迁延，轻重各异，故司国民教授临床以扶正祛邪为治疗大法，从气、血、水、毒角度进行分期辨治。

3.1 病在气分VD 前期，病在气分，此期临床多见虚证，尚无病理产物生成，以一过性症状及轻微遗忘为主要表现。司国民教授认为，VD 前期多见正气虚损，当以益气健脾，行气通窍为主，临床上自拟益气健脑汤（药物组成：黄芪、党参、白术、茯苓、五味子、升麻、柴胡、石菖蒲、远志、红景天）治疗。黄芪为补气要药，禀地和平之土味，入脾可养胃气，促进脾胃运化以滋养元气，善补后天之气，《本草经解》认为黄芪气味甘温，可补形益精之不足。党参补中益气，长于补中气，与黄芪同用，补气之力倍增。白术、茯苓健脾扶中，补益中焦，使气有源生化，顺合春生之令。柴胡“能提下元清气上行”，升麻可“升阳气于至阴之下”，二者相配，轻清升散，行舟楫之力，升举下陷之阳气，引后天胃气上行，布于头面，濡养脑窍。气之主肺也，气之根肾也，气虚可致脱陷，五味子五味具备而补不足，为上品固脱佳药，后世言其入肺、肾二经，上行生津止渴而敛肺金，下行强阴益精而养羸瘦。《本草纲目》［13］载：“红景天祛邪恶气，补诸不足”，可补可行，益气活血通脉，司国民教授常用红景天补气，缓解脑缺血，改善脑循环，疗效甚佳。研究证明，红景天苷可通过提高某些神经营养因子及抗凋亡因子的蛋白表达，抑制轴突生长抑制因子及其受体的蛋白表达，从而降低脑内神经损伤，起到一定的神经保护作用［14］。远志、石菖蒲配伍由来已久，两者相须为用，可通九窍，益智慧。研究表明，远志主要成分远志皂苷、山酮、寡糖酯和石菖蒲主要成分α-细辛醚、丁香酚、β-细辛醚，均可改善痴呆症状，两药并用后，活性物质作用增强，可通过抗氧化、抑制细胞凋亡、改善胆碱能系统、促进突触可塑性、调节Tau 蛋白去磷酸化等机制改善记忆功能。纵观全方，可使中气充盛，气机冲和，力达诸脉，神明渐清。

3.2 病在血分VD 早期，病在血分，气虚无力摄血，血不循经，离经之血久而化瘀，虚实夹杂，瘀于经脉脏腑之间，治疗以补血活血，化瘀通脉为主。临床司国民教授多用补阳还五汤合通窍活血汤加减（药物组成：黄芪、当归、丹参、川芎、赤芍、麝香、红花、防风、枳壳）治疗。司国民教授倡此期重用黄芪，临床可用至45 g，甚者可用至60 g，补气之力盛，推动血行，使瘀血去而脑窍通，配伍少量枳壳防黄芪重用壅滞之虞。当归，血药也，既可补血，又可活血，黄芪与之5∶1 相配而成当归活血汤，黄芪数倍于当归，以无形之气补有形之血，气血双补，兼以活血，使补而不滞。丹参味苦、性微寒，入心肝二经，安心神而定魄志，通血脉而磨癥坚，亦补亦泻，功同四物，可化瘀而不伤正。研究表明，丹参可通过多成分、多靶点和多途径调控VD，而其中所含丹参酮ⅡA 发挥抗氧化应激作用，调节脑内氨基酸含量，防止神经受损［15-17］。川芎为气中血药，可引气血上行，通阴阳气血，与当归、赤芍共成角药，可使活血之力更甚。离经之血已失其濡养作用，还阻碍血液化生运行，活血后不应忽视祛除离经之血。麝香为此方要药，味辛性温，为诸香之最，透达内外，可使经脉之中癥瘕血痹无所遁形。研究表明，麝香酮可提高胸主动脉对45Ca 的摄取量，增加细胞内可用钙来提高学习记忆能力，还可促进脑内SOD 含量升高，抑制MDA 含量，缓解缺血、缺氧造成的脑损伤［18-19］。红花行瘀之效甚佳，与麝香合用，可入微小经脉，清离经之血，加强通脉化瘀之力。防风味辛性温，东垣言其合“风升生”之势，引药力上行不怠，又为润剂，似雨露甘霖，滋脉润络而防诸药之辛燥；它可与黄芪、赤芍，共成黄芪赤风汤，此方源自王清任的《医林改错》。司国民教授认为VD 此期病在血分，虚瘀并见，此方扶正祛邪并举，可沟通人体内外阴阳，王清任誉其可使“周身之气通而不滞，血活而不瘀。”［20］观全方之貌，补而不留滞，化瘀不伤正。可临证灵活加减，若瘀阻日久，常加虫类药如地龙、全蝎、蜈蚣以加强其通络作用；若头痛目眩重，可加用天麻、石决明、钩藤以熄风止痛，改善脑内微小血管循环，缓解脑缺血症状。

3.3 病在水分VD 中期，病在水分，多见水湿停聚，痰浊内生，虚实并见，病理产物犹在经脉脏腑。司国民教授认为气虚运化无力，痰浊水湿停聚，反致阳气阻遏，无力行水。此期当以温阳为先，一暖肾阳，补命门之火，火盛而水沸，水饮得温则痰浊阴凝自化；二助脾阳，补益中焦，使脾得健运胃气充盛，运化水湿，防痰浊再生之弊。臣以通窍化痰之药，消顽痰，祛胶黏，痰浊去则神明得复。佐以洁净府、去菀陈莝之药，开痰浊下行之路，引其自下排出。治疗应以温阳通窍，化痰降浊为主，临床自拟补阳降浊汤（药物组成：益智仁、肉苁蓉、黄芪、茯苓、白术、桂枝、鹅不食草、石菖蒲、青礞石、白芍、大黄、沉香）治疗。肉苁蓉气味俱浊，主降，可温补肾阳，兴命门之火；益智仁属姜科植物，其果实味辛、性温，可温脾暖肾，李中梓言其：“逐脾胃之寒邪，而土得所胜，则肾水无相克之虞矣”［21］；兼以黄芪、茯苓、白术益气健脾利水，坐镇中土。肾阳得温，助生脾阳，中下焦阳气上升，若雾露之溉，可温化水湿痰浊，又可绝痰浊阴凝再生之源。桂枝味辛性温，可发散，和营通卫，又可引阳气遍布人体内外，使气血津液周身环行不息。鹅不食草可散风寒，除湿痹，多用于治疗鼻渊，司国民教授认为，其味辛性温，入手太阴肺经，可温通脑气，利九窍，对治疗脑病同样效佳。研究表明，鹅不食草可通过介导信号通路，改善脑内氧化应激反应，减少炎症因子含量，从而保护神经，促进脑功能恢复，佐以石菖蒲可加强通利脑窍之力［22-23］。青礞石长于荡涤伏匿宿痰，与鹅不食草、石菖蒲同用，可攻逐脑内顽痰胶结。沉香性沉主下，可纳气归肾，降逆下气，调畅气机，引痰浊下行，防闭门留寇之弊。白芍一可洁净府以利水气，《神农本草经》谓白芍“利小便”；二可柔肝敛阴，清风木之枯燥，防温阳燥热伤阴。大黄味苦性寒，荡涤肠胃，泻热通便，可使脑中痰浊走肠腑下行。诸药配伍，攻补并举，温肾阳以助脾阳，通脑窍以滚宿痰，引下行以消痰凝。

3.4 浊毒壅盛VD 晚期，气、血、水病久，痰瘀等病浊蓄积体内，渐入络脉，浊毒内生，正虚毒盛，极虚极实，治疗当以回阳通络，醒神开窍为主。司国民教授自拟回阳化毒汤（药物组成：附子、干姜、肉桂、黄芪、人参、茯苓、白术、防己、全蝎、僵蚕、大黄、甘草）治疗。附子善入气分，为阳中之阳，温肾水，暖命门，黄元御称其：“走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根”［24］，长走而不守，为回阳救逆第一品药；肉桂善入血分，引火归元，守而不走，温补命门，桂附配伍，气血并补，一走一守，相约相制，补命门之火力更甚。干姜味辛性温，守中散寒，可暖脾胃，调阴阳，与附子相配，命门之火生养脾胃之阳，脾胃之阳反哺命门之火，其助阳之力更胜。人参甘润，可缓附、桂、姜燥烈之气，辛润相配，刚柔并济，阴阳有序，利其助阳生髓。此以四逆汤为底，回阳救逆，补火助阳。《本草纲目》有：“附子无干姜不热，得甘草则性缓，得桂则补命门”［25］之说。五药合用，回阳救逆，补命门火，助后天阳，阳盛则肾水温，水沸得行。气行则血行，治痰先治气，人参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，为补气第一方，和中补土，扶正益气，救后天胃气。防己为阳中之阴，于经络无所不入，与黄芪并用，驱风行水，不忘益气固表，可祛风不伤正，补气不恋邪，还可防骤脱之虞。浊毒形成日久，病久入络，草木之性难达络梢，需用虫类药搜风剔络，全蝎长于搜风通络，僵蚕擅祛风化痰［26］，二药配伍，可借其走窜攻冲之性，入络梢，搜顽痰，剔痼瘀，去浊毒，使阳气可达脉络末梢，引血引水濡养血脉，与上述扶正补益之药并用，通脉络而不伤正。大黄引痰瘀下行，擅降浊阴，使浊毒有路可出，此外，大黄苦寒，还可防此方性热太过。甘草可减轻药物毒性，防回阳峻烈之药伤阴耗气之弊。纵观全方用药，可使先后天阳气得复，周身气机升降有序，阳气升则津血行，入络梢则浊毒穷，阴阳和则神明清。

4 小结

气、血、水生理上同源化生，病理上层叠递进，相互为患，由虚到实，虚实同病，久之入络，化生浊毒。虚乃痴呆之本，痰浊瘀血为其标，治疗时应在祛邪的同时注意扶正。司国民教授认为，黄芪益气之力可比诸参，且壅滞之弊不显，补而不滞，气行可推动、温煦体内血与津液流动布散，使痰浊得清，瘀血得化，对脑小血管病变大有裨益，故多用于治疗VD。现代研究表明，黄芪中所含黄芪多糖具有修复脑内海马CA1 区受损神经元的功能，可提高学习记忆能力。