张念志辨治胸腔积液经验探析※

孙小强,张念志,张倩倩

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

胸腔积液是因各种因素破坏胸膜腔内液体过滤与吸收的动态平衡,使胸腔内液体形成过快或吸收过慢而产生[1]。该病常由结核病、心力衰竭、肿瘤等疾病引起,临床表现以呼吸困难为主,多伴有胸痛和咳嗽[2]。现代医学以抗结核药、抗生素、利尿剂、糖皮质激素等对症治疗为主,胸腔积液较多时可行穿刺引流、开胸等手术治疗,但伤害较大,病情易反复。中医药治疗胸腔积液可增强疗效,缩短病程,改善患者生活质量,降低经济成本,具有较大的临床价值[3]。张念志教授是安徽省首届名中医,第2届江淮名医,从事临床工作30年余,对呼吸系统疾病有独特的治疗经验。现将张念志教授治疗胸腔积液的思想及用药经验浅述如下。

1 病名溯源

中医中无“胸腔积液”这一病名,根据临床症状可归于中医“悬饮”范畴,临床以胸胁胀满、胀闷、咳嗽、气急、咳唾引痛等为主要表现。“饮病”首见于《素问·经脉别论》,如“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。认为水液的代谢依靠胃的受纳腐熟、脾的运化升清、肺的宣降通调。张仲景首次对痰饮进行系统论述,将痰饮分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮4种,指出“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,并拟十枣汤为悬饮的证治方药。

2 病因病机

历代医家多从“饮”“痰”“水”“湿”“阳虚”等病理因素论治胸腔积液,病机总属阳虚阴盛、津液内停[4]。张念志教授根据多年临床经验,认为悬饮的病因不外乎内因和外因,外因以六淫邪气为主,内因包括饮食不节、劳欲损伤、正气不足等。张念志教授认为悬饮的关键病机以肺、脾、肾三脏阳虚为本,阳虚阴盛,阳不化气,气不化津,水饮内生,感邪后三焦水道不通,饮停胁下,病程日久,因虚致瘀,水饮、瘀血互结,病情反复迁延。张念志教授指出本病为本虚标实之证,多数为因虚致实,也可因实夹虚。

2.1 肺、脾、肾阳虚为本 张念志教授认为悬饮的形成多责之于阳气虚弱,而五脏阳虚又以肺、脾、肾三脏为根本,其标在肺,制在脾,本在肾。津液的代谢以三焦为通道,依靠肺气的宣降通调、脾气的运化输布和肾气的蒸腾气化,使津液流行全身。脾为阴土,赖阳气以健运,脾虚不运易生湿,感受寒湿外邪或饮食不当易损伤脾气,阳衰土湿,故患者素有乏力、食欲不振、大便完谷不化等脾虚症状。肺为水上之源,肺为娇脏,当外邪侵袭或脾虚日久,累及肺脏而致肺虚,肺气壅滞,不能通调水道而致饮停胸胁,故见咳嗽气急、气短息促等症。肾为主水之脏,涵养元阳,肾阳为一身阳气之本,肾阳虚衰,蒸腾气化失常,阳无以化气利水,气不化津,津液不循常道,水饮停聚,肾与膀胱相表里,故患者多出现小便不利、下肢水肿等症。

2.2 水瘀互结为标 张念志教授指出本病阳虚在前,血不得温,寒凝血瘀,且多数患者病程日久,正气亏虚,气为血之帅,血为气之母,气是血液生成和运行的动力,气虚阳微则温煦与鼓动无力,气血津液运行不畅而瘀血内生。津血同源,水饮停聚,阻塞脉道,津液不能进入脉道,血中津液减少,或阻滞气机,血液循环涩滞而生瘀血,出现局部刺痛、胸膜粘连等症。《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“经为血,血不利则为水,名曰血分。”指出瘀血形成可阻滞气血运行,影响津液输布,致水液停蓄。水病及血,血病累水,形成水瘀互结病势缠绵之证,正如《灵枢·百病始生》中曰:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积成矣。”

3 诊疗特色

张念志教授根据胸腔积液的病因病机特点,针对阳虚、水饮、瘀血3个病理因素,多采用温阳利水活血法。现将张念志教授临证诊疗经验总结如下。

3.1 以阳虚为根本,以温化为要义 张念志教授认为,该病患者体质多属阳虚阴盛,肺、脾、肾三脏阳虚为该病产生的根本原因,治疗应以温阳化饮为要义。饮为阴邪,得温则行,遇寒则凝,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证论治》提出“病痰饮者,当以温药和之”,历代医家认为,温法为悬饮的治疗大法。张念志教授总结古人经验,依据该病病理特点,结合“温药和之”治则,肺、脾、肾三脏同治,临床辨治选用附片和肉桂温肾阳、益命火,细辛、干姜、五味子温肺化饮,白术、党参健运温脾。心阳不振、水气凌心者加桂枝温通心阳;利水多者选取茯苓、猪苓、泽泻之类,另配伍陈皮、砂仁、香附等温散行气之品,气行则水行,使水道通利,水饮得温而自化。在使用温药时,张念志教授认为要重视“和”字,在温阳的同时,配伍辛开、苦降、逐饮等不同药性之品,使温而不燥,化饮而不伤正,以达阴阳协调、脏腑和谐之功。

3.2 以泻肺逐饮为急,以培土制水为缓 张念志教授认为胸腔积液的发病以阳虚为本、饮邪为标,临床诊治需注意标本缓急之分。饮邪轻微仅出现胸闷气促、咳嗽等症状。若悬饮量大、饮邪壅盛、内迫心肺时,可出现喘憋难卧、呼吸急促等症,动则加剧,病情紧急,当急则治其标,治疗以泻肺逐饮为主。严重者可配合西医治疗,行胸腔穿刺术抽液引流,可快速缓解患者呼吸困难、胸闷、气喘等症状。十枣汤为攻逐水饮的代表方,而张念志教授认为悬饮者多为正气已虚,十枣汤药物多为大毒之品,虽逐饮峻猛,但不良反应较多,不可久服,恐伤其正。泻肺逐饮时常选葶苈大枣泻肺汤加减,葶苈子苦寒,气薄味厚,能下行逐水散结,且下泄之性缓,虽泻肺而不伤胃。大枣味甘补土,缓葶苈子之苦寒,保脾精。咳喘严重者,加紫苏子、苦杏仁、桑白皮止咳定喘;胸部满闷者,加薤白、瓜蒌通阳泄浊。此方药性平和,补泻并行,体弱者久服无碍。

《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”张念志教授认为,水饮的生成虽与肺、脾、肾等脏腑有关,但脾处中焦,转输运化关键在脾。脾属土,为制水之脏,多数患者经攻逐水饮及抽液后元气损伤,且西药中利尿剂、抗生素等药物多为寒凉之品,易伤脾气,脾虚则水湿内停,故治水当以实脾为要务。张念志教授常在泻肺逐饮的同时,辅以培土治水,一是加强利水,二是保护中土,防止寒凉药物伤及脾胃。临床辨证选用苓桂术甘汤加减,常用桂枝、党参、白术、茯苓、炙甘草、桔梗、白扁豆、砂仁等药物治疗。阎慧君[5]研究表明葶苈大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减治疗晚期肺癌伴恶性胸腔积液,可增强患者肺功能,改善免疫相关功能和血液高凝状态,提高患者的生活质量。

3.3 不拘一法一方,注重辨证论治 悬饮虽以阳虚者多见,阴虚者亦可见。饮邪久羁,郁而化热,热灼津液,阴津亏虚,或素体气虚,感染痨虫,在放化疗、穿刺后及感染性胸腔积液后期,邪祛正虚,多见气阴两虚者。气阴两虚,抗邪无力,悬饮易反复发作,迁延不愈。张念志教授临证时重视益气养阴,症见口咽干燥,伴有午后潮热、盗汗、舌红少苔等阴虚火旺者,常用沙参麦冬汤加减,擅用桑叶、桑白皮等清肺热,用南沙参、麦冬、百合、太子参、黄精之品甘寒养阴。肿瘤等引起的恶性积液病势缠绵,多因正气亏虚,邪毒凝聚,属正虚邪实。张念志教授强调以扶正为主,常用太子参、灵芝、红景天、黄芪、党参等扶正固本,辅以半枝莲、白花蛇舌草、重楼等解毒抗癌之品以祛邪实。张念志教授认为,悬饮病情复杂,证候多变,不能一味以温药和之及逐水攻下,临证时要审时度势,不拘一法一方,抓住悬饮不同阶段的病理特点辨证论治。如初期外邪侵袭,郁于少阳,少阳枢机不利,症见寒热往来、胸胁胀满等,邪实为主,宜和解通利,以小柴胡汤加减;中期饮停胸胁,虚实夹杂,后期气阴两虚,故见脾肾阳虚等正虚邪实之证,均应辨证扶正。

3.4 兼以活血利水,内外治法相结合 张念志教授认为“饮”与“瘀”既是悬饮的致病因素,也是病理产物,贯穿疾病的始终。“水瘀互结”是病机之一,许多胸腔积液患者出现胸膜粘连、胸壁增厚的症状,亦与中医瘀血的病机相符。张念志教授以《血证论》中“凡调血,必先治水,治水即以治血,治血即以治水”的观点为依据,结合“久病必瘀”之理论,水瘀并治,应用活血利水并举之法。临证时常观患者舌下络脉,可见舌下脉络青紫迂曲,舌有瘀斑,常选用泽兰、桃仁、丹参、川芎、当归、赤芍等养血活血、祛瘀生新,化瘀而不伤正,使气血调畅,脉道通利而悬饮自消。利水常选用茯苓、猪苓、泽泻等淡渗利湿之品,也可选择泽兰、益母草等瘀水同治。胸胁为肺肝之所居,水瘀均可阻滞气机,形成气滞、血瘀、水停,如胸胁疼痛明显者,可加延胡索、郁金、香附等行气活血止痛、调畅气机。本虚者加黄芪、党参、白术等益气之品以求标本同治。久病入络者,恐化瘀之力不足,酌加虫类药通络,如地龙、蝉蜕、全蝎、僵蚕等使络脉通达。

基于“内病外治”理论,对于久病正气不足者,为缓解胃肠道刺激及肝肾代谢压力,张念志教授结合中医穴位贴敷治疗胸腔积液。临床常选用院内制剂夏治咳喘宁(甘遂、芥子、延胡索、细辛等)调和后外敷肺俞、中府、膻中、膈俞等近胸腔积液部位的穴位,每次4～6 h。甘遂泻水逐饮,芥子、细辛温肺化饮止咳,延胡索行气活血,诸药均为辛温发散之品,借麝香行气之力直达病所,改善局部循环,促进胸腔积液吸收。蓝轶[6]研究发现使用中药外敷可减少恶性胸腔积液使用化疗药物后出现的胸痛、发热等不良反应,减少胸腔积液。对阳虚及正气不足患者,张念志教授建议于夏季连续3～5年贴三伏贴,可达到温阳补虚、提高免疫力、预防胸腔积液复发的效果。

4 病案举隅

患者,女,78岁,2022年2月8日因“胸闷气喘伴咳嗽2个月”就诊。症见:胸闷,活动后胸闷气喘加剧,夜间不能平卧,心悸,咳嗽,以干咳无痰为主,伴有双侧胁肋部胀痛,畏寒肢冷,饮食尚可,睡眠差,小便正常,大便不通,舌淡白,苔白滑,脉沉。查体:心率84次/分,呼吸20次/分,血压144/92 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),呼吸稍促,双下肺呼吸音低,可闻及少许湿啰音。胸部CT:两肺散在慢性炎症及陈旧灶,双侧胸腔积液伴两肺阶段性膨胀不全;心影增大,冠状动脉钙化,提示心功能不全伴间质性水肿表现。建议患者行胸腔穿刺引流术,患者家属拒绝。西医诊断:双侧胸腔积液。中医辨病为悬饮,证属心肾阳虚、水饮凌心、饮停胸胁。予以温补心肾、化气利水活血之剂。方用苓桂术甘汤合真武汤加减。处方:桂枝10 g,附片6 g(先煎),茯苓15 g,白术10 g,白芍10 g,生姜皮10 g,泽泻10 g,山萸肉6 g,熟地黄6 g,火麻仁30 g,肉苁蓉片10 g,泽兰20 g,桃仁10 g,炙甘草20 g,7剂。每日1剂,水煎服。

2022年2月14日二诊:患者胸闷气喘明显减轻,活动耐力增加,夜间可平卧,咳嗽减轻,痰少,伴有双侧胁肋部胀痛,夜寐改善,大便已解。治疗加强理气活血、活络止痛之力。处方:上方减火麻仁、肉苁蓉,加延胡索10 g,香附10 g,郁金10 g,7剂。每日1剂,水煎服。

2022年2月20日三诊:患者诸症减轻,步行时间较前明显延长,偶有少许干咳,纳寐可,二便调。胸部彩超示:双侧胸腔未探及明显积液。嘱患者夏季可行三伏贴预防,并予以健脾疏肝、温肺化饮之剂善后。处方:党参片10 g,白术10 g,茯苓15 g,干姜6 g,细辛3 g,五味子6 g,浙贝母10 g,苦杏仁10 g(后下),郁金10 g,香附10 g,陈皮10 g,枇杷叶15 g,炙甘草6 g,白芍10 g,14剂。每日1剂,水煎服。

按语:该患者为心功能不全导致的胸腔积液,病机以心肾阳虚为本、瘀血水停互结为标。方中附片、桂枝为君,温补心肾,化气行水,兼暖脾土,运化水湿。茯苓、白术、泽泻健脾利水渗湿,生姜皮助附片、桂枝温散,又合茯苓、白术宣散水饮,且用生姜皮取以皮利水之意,白芍利水养阴。肾虚寒凝,故患者大便难解,用山茱萸、熟地黄、火麻仁、肉苁蓉温肾助阳,润肠通便。心主血脉,心气亏虚,血液运行不畅,瘀血内生,与水饮互结。泽兰活血祛瘀,利水消肿,治疗瘀水互结证。桃仁活血逐瘀,润肠通便。炙甘草调和诸药,且重用炙甘草,合桂枝温心阳、通血脉。二诊时患者大便已通,胁肋部疼痛明显。胸胁为肺肝之所居,故要协调肺肝气机,加用延胡索、郁金、香附疏肝行气止痛。三诊时患者胸腔积液已消,予以固本之剂以善其后。随访至今,未再出现胸腔积液。

5 小结

张念志教授认为,胸腔积液的基本病机为阳虚阴盛,以阳虚为本,治疗时以温为主,辨证论治,结合水饮、瘀血等病理因素,急则治标,缓则治本。临床上结合西医辨病论治,运用现代医学技术明确病理性质,鉴别渗出液和漏出液,针对病因病机治疗,对感染性胸腔积液要积极抗感染治疗,对结核性胸腔积液规范抗结核治疗,对肿瘤性等恶性积液结合抗肿瘤治疗。然西医虽治疗迅速,但不良反应较多。在现代治疗的基础上,张念志教授运用中医辨证论治,缓解西药治疗的不良反应,改善患者症状,缩短病程,疗效显著。对于恶性积液迁延不愈、反复发作者,还可结合穴位贴敷进行中药离子导入及艾灸等中医适宜技术,延长患者生存时间,降低复发率,有效控制胸腔积液的发展。