浅析表热里寒证 *

王若诗 李夙奕 姜心禅

（广东药科大学中医学院，广东 广州 510000）

《伤寒论》第11条言：“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。对于“热在皮肤，寒在骨髓”这句话的理解，不同时期、不同学派的医家存在较多争议。在国家“十四五”规划教材《中医诊断学》中，也有表热里寒证，但仅在问寒热这部分有相关介绍，将其解释为里有寒邪又复感外邪而发热。然而细细想来，表热里寒证远不止这么简单。故文章从不同角度浅析表热里寒，与同道探讨对中医证型的理解。

1 由表与里产生的差异

中医的“表”与“里”本是八纲辨证中的概念，用于确定疾病的位置。一般而言，皮毛、肌表、口鼻等部位属表，如感受六淫之邪所致的鼻塞、流涕，风湿之邪侵袭周身出现的“身痛”，感受阳毒而见“面赤斑斑如锦文”等；气血、脏腑、骨髓等部位属里，如表邪失治、误治久已而见胸痛、便秘，妇人生产后多虚多瘀致小腹痛伴恶露不止，风寒湿三气侵袭筋骨日久而出现关节疼痛、肢节僵硬变形等。然而中医认识疾病的灵活之处就在于“相对性”，即表里的界定是相对的。就腑脏而论，腑为表，脏为里；脏腑与体表相对，脏腑属里、体表属表；经络与脏腑相对，经络为表，脏腑为里；三阳经与三阴经而论，则三阳经属表，三阴经属里……浅出一层、层层是表；深入一层、层层是里。所以，对于表与里定位的不同，使得对表热里寒证产生不同的认识。

1.1 外感六淫为表 内生五邪为里许多医家认为，白虎加人参汤是表热里寒证的代表方剂，因为《伤寒附翼》中有言：“发汗而外热未解。此外之不解，由于里之不通……白虎加人参，是于清火中益气；调胃用甘草，是于攻实中虑虚”。从方剂的功效来分析，在表热未解、脾胃阳气虚衰时，要注重益气，“调胃即所以承气也”，此处则是表热未解误下以致脾胃阳衰。阳衰属脏腑病变，病位在里，而原本肌表的外感之邪属表。在《王孟英医案·外感门》中有记载这样一则医案：“石诵羲夏杪患感……耳聋口苦，热甚于夜，胸次迷闷，频吐粘沫，啜饮咽喉阻塞，便溏溺赤，间有谵语……一剂白虎汤可愈……胸中但觉一团冷气，汤水且须热呷”。不难看出，医案为白虎汤之表热里寒证。在王孟英看来，“里有寒”产生机制在于阳明热烁，以致热结成痰，胸中又为心所居之地、宗气之所出，所以痰于胸中阻碍气机，气机所不能流行之地，自觉冷，即内寒；但病机之关键在“热结”，故白虎汤有效。

另外，《伤寒论》第46 条言“表证仍在”，第42 条言“外证未解”。从病因分析来看，该证或在外热未解情况下，里伤脾胃阳气，从而导致脾胃阳虚，复呈现里寒症状。“十四五”规划教材《中医诊断学》中例举的表热里寒也可用白虎加人参汤。《读医随笔》中也写道：“初伤固总是寒，日久有寒邪内陷者，是其人本内寒也”，即脾胃虚寒，运化不及，阳气不足，会加重原有的旧疾，表寒易内传为里寒，或者直袭脏腑。此时若复感外热，也会形成表热里寒证。即寒湿久痹而外受客热者，脏腑阴阳失调，正气不足，外邪袭表，表有热而里存寒也。

1.2 太阳为表 阳明为里在中医的众多辨证方法中，张仲景的六经辨证独具特色。六淫之邪侵袭人体，疾病在演变过程中会出现各种证候群。张仲景依据病变部位、寒热趋向、邪正盛衰等不同，将各种临床表现进行归纳、分析，最终把不同病证分为六经病，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。病邪自外侵入，逐渐向里发展，由某一经病证转变为另一经病证，存在传变规律。一般为循经传，即按伤寒六经的顺序相传，太阳病→阳明病→少阳病→太阴病→少阴病→厥阴病。

太阳经为一身之藩篱。“足太阳为诸阳主气”，故始则太阳受病，以太阳病为表证［1］。因此相较于少阳经、阳明经、太阴经、厥阴经等，太阳经为表。《伤寒论》第350条言：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。此处“里有热”指“阳明有热”，太阳与阳明论表里时，太阳为表、阳明为里。同理，两经并病时，少阳为表、厥阴为里，阳明为表、太阴为里。少阴相较太阳为里经，少阴病成因大多分为两种，一是平素心肾阳虚，寒气直中而致；二则是少阴相较于太阳为里经，阳经失治误治，正气损伤，疾病传经而致。如在《伤寒论》太阳病篇有这样一条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。干姜附子汤主治肾阳虚衰，当属少阴病的范畴。太阳病误治，导致肾阳被伤，太阳之邪趁虚内传少阴。干姜、附子温煦在里之阳气，使中焦健运，阴血自生。

对于病证治则而言，《类证活人书》道：“三阴中寒，微则理中汤；稍厥或中寒下利，即干姜甘草汤……用四逆汤；无脉者，用通脉四逆汤也”。一直以来，由于经脉表里边界认定的模糊化，里寒证治则体系一直在变化，直至元末明初王履提出“寒温异治与传经直中，里寒当温”的治法，这个争议问题才得以初步解决。从治疗汤剂可以体现，如《伤寒论》第317 条：“少阴病，下利清谷，里寒外热……身反不恶寒，其人面赤色……通脉四逆汤主之”。此为少阴实寒四逆汤证的典型证候，故在选用治疗药材时，取干姜、附子以温经散寒。

2 由寒与热产生的差异

寒热是辨别疾病性质的纲领之二，寒热证候是反映阴阳胜衰的表现之一。伴随疾病发展到寒极或热极，常出现寒热真假征象。《中医诊断学》各版教材中，对于寒热辨证的内容难免存在些许片面之处。变幻莫测的临床寒热征象有待进行系统深入和全面客观的整理。

2.1 阴阳格拒明确阴阳格拒的病机为大实热证和极虚寒证。历代医家常将“少阴寒化证”的病因分析为三点，一是由太阳受邪内传而来，二是太阴内传，三是寒邪直中少阴［2］。在少阴病中，虽然阴盛阳衰互为因果，但无论是阴盛基础上兼见阳虚，还是因阳虚而伴寒邪直中，阴盛始终是病机演变的关键。

《伤寒论》第317 条言：“少阴病，下利清谷，里寒外热……身反不恶寒，其人面赤色……通脉四逆汤主之”。少阴病一般是疾病后期较为危重的阶段，四逆汤之辈多是少阴寒化证的方药。其人见“下利清谷”，则“里寒”已具，但不恶寒反面赤，这种“外热”不是病机，而是体表发热的症状［3］。形成这种外热里寒证的原因，多为阴寒内盛，格拒阳气于外，使阳气不得归位，反浮越于外。故治疗时选通脉四逆汤以破阴回阳、通达内外，即重用干姜、附子破阴回阳，宣通内外阳气；再加甘草补中。如临床症见汗出，可加入猪胆汁，以益阴和阳。

在阴盛格阳病症的临床艾灸治疗中，常选用神阙、涌泉穴。其意更从治疗角度印证了内寒证。疾病后期患者多为气血亏损、脾肾阳虚之体，还伴有冷汗、脉微细数等元阳欲脱之势。脐为先后天之枢纽，灸神阙可温煦脏腑、固护先后天之气；足少阴肾经源起于涌泉，肾为先天之本，内存命门之火，灸涌泉可使温火直达少阴，起到驱逐阴寒、引火归元的作用。

2.2 寒热真假《景岳全书》言：“盖阴极反能躁热，乃内寒而外热，即真寒假热也”。在《伤寒论》的论述中，“热结在里，表里俱热……白虎加人参汤主之”“表有热、里有寒，白虎汤主之”“表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，明确提到了“表热里寒”的治法；方用四逆汤，说明此时病机的关键不是“表热”，“表”也不在太阳经，关键是少阴“里寒”出了问题。四逆汤具有温中散寒、回阳救逆之效，以方测证，这里的表热里寒是因久病重病，阴寒内盛、阳气虚衰而出现的真寒假热证。根据“阳郁”特点，用药灵巧，疏动气机，助其升降，阳郁则通［4］。

而属于真寒假热证型之一的戴阳证，是由于阳虚而导致阳气被阴寒逼迫上越，多为阳气平素空虚，复又感受外寒所致。张景岳有言“火为水之主，水即火之源，水火原不相离也”。肾水上滋养心，使心阳不至于过亢；而心阳则温煦于肾，使肾水不致过寒。在阴阳水火消长失衡时，就会出现阴虚阳浮、失约之火离升，或者阴寒内盛、无根之火外越的火不归元的病理状态［5］。因此在选用汤剂治疗时，选择温阳散寒、宣通内外之白通汤，用葱白不用甘草，以免减缓牵制药力。

2.3 表无形之热 里有形之寒“里寒”存在另一种含义解释，即“内有寒”实指饮［6］。《伤寒论》第139 条言：“不能卧，但欲起，心下必结……此本有寒分也”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“脉浮而细滑，伤饮”，也可以佐证这一点。外大热，卫气津液趋于肌表以抗热，而里是相对虚寒的。可选白虎汤以清阳明无形之热。明代医家方有执认为，“表有热”实为表里俱热，“里有寒”因“伤寒之热本因寒也，故谓热里有寒”。也就是说，因外邪伤中而致表里俱热，“里有寒”非实寒，而是“里有邪”。执同样观点的医家还有明代张遂辰、清代吴谦等。

从药物方剂来看，白虎汤向来被认为是治疗阳明气分热盛的代表方，其组成中占主要地位的有石膏、知母两味药。知母使水之上下源交互，体内之水得以运动流转，因而消体内之水饮。石膏除了众所周知的“清体内外之热”功效，还有清痰之效。近代名医李克绍也曾说道：“石膏专清热，其实此药善清化黏痰”。

2.4 表为卫 里为营“阳化气，阴成形”。营血荣升化气，呈现由里向外扩散的状态，故患者有洪滑象，属阳；而卫气肃降，属阴成形，呈现外向里敛，有拘挛敛缩感、紧涩象。阳走表而阴行里，因而卫为表，营为里。

清代魏荔彤所著《伤寒论本义》以为：“此条亦太阳风寒两伤，入里变热之证”“（脉）浮而滑，其热已深而入里”。《伤寒论归一》有言：“所言表里，乃营行脉中，谓之里，卫行脉外，谓之表也”。所谓外热内寒证，表热为风邪伤卫，风为阳邪，在卫久而化热；里寒为寒邪伤营，营在里，即为里寒。

2.5 表里作标本之解清代张锡驹所著《伤寒论直解》云：“伤寒脉浮滑者，浮则热在表，滑则热在经，太阳之标热在表，此表有热也，太阳之本寒在里，此里有寒也”。《伤寒论浅注补正》中对此进行了详细的补充，“太阳之上，寒气主之，以寒为本，以热为标；又云，少阴之上，君火主之，以寒为标也”。因而在理论研究和临床实践时，当以表里作标本讲，对表热里寒又有全新的阐释。

3 古籍流传破损导致的误解

当“表有热、里有寒”的“有”作“冇”之解，即释为没有时，里有寒就解释为里无寒邪，不可用温里药，而选用清热生津的白虎汤。第170 条的“其表不解者，不可与白虎汤”和第350 条的“里有热也，白虎汤主之”可为此依据。而之所以医圣用“表有热、里有寒”，实则为了提示后人注意：不可以仅看到“伤寒、脉浮”等字眼便误用解表药和温里药。

4 结语

由以上分析可以看出，病邪的来源是外感六淫还是内生五邪，可以决定疾病在表或在里；不同的辨证方法中，尤其是六经辨证体系，表里与病邪侵袭人体经络的顺序密切相关。寒热方面，在疾病较为危重的时刻，容易出现阴阳格拒，抑或寒热真假，这些情况都会出现表热里寒证的表现。同时，还有诸多医家会根据邪气的“有形”或“无形”来界定寒热。因此，由于对表里和寒热的不同理解，表寒里热证的病因病机、临床表现与治则治法均有差异。厘清这一证型，有助于临床对表寒里热证的分型论治。关于“表热里寒证”的证候要素的提取与界定，任重而道远。廓清了“表里”和“寒热”的概念内涵，对于该证候的归属就一目了然，相关的诸多争议也就会迎刃而解。