刍议公立医院医保控费与精细化管理

徐咏梅

（辽宁省复员军人康宁医院 辽宁葫芦岛 125100）

医保制度是我国社会保障体系不可或缺的构成内容，关乎人民群众的利益及国民经济发展。在长期发展过程中，我国非常重视医保工作，近几年国家医保体系越来越完善，医保制度更加健全，医保覆盖范围进一步扩大，公立医院医保管理工作难度也不断提升。新时期，公立医院需紧跟时代步伐，坚持新的思想和观念，引进新的技术，应用精细化管理模式实现医保控费目标，为促进自身长效发展夯实基础。

一、医保控费与精细化管理概述

（一）医保控费含义

医保控费是国家医疗卫生行业的一项长期政策，我国实行该政策的目的是改变医疗费用中“水分”过多的局面，如医药、医疗器械等方面长期存在的“虚高价格”现象，使医疗收费更加合理，保障民众享受更加优质的医疗服务，进一步推动国家医疗事业发展。为了保证医保控费政策贯彻落地，国家推出了一系列新型方案，如多元复合支付、带量采购等。

（二）精细化管理含义

社会经济高质量发展背景下，精细化管理应运而生，它是一种新的理念，也是一种新的文化，是现代管理的必然要求。根据现代管理学理论，科学化管理主要由三个层次构成，其中之一就是精细化管理。

二、公立医院医保控费与精细化管理的重要意义

对于公立医院而言，医保控费精细化管理是一项重大工程，不仅流程复杂，且涉及范围较广，需要各部门相互合作、共同推进。公立医院医保控费与精细化管理意义重大。

（一）得到大众的认可和支持

如今，我国医患矛盾不断加深，部分公立医院或多或少存在医患问题。公立医院解决医患问题迫在眉睫，而医保控费与精细化管理是缓解医患矛盾的重要举措，将精细化管理模式应用于医保控费中，以精细化思维和方式管理医保费用，能减轻患者的就医负担，并为其提供良好的就医环境，进而让患者及其家属均感到满意。

（二）满足医保管理部门要求

随着新医改政策逐步落实，医保管理机构着手强化对公立医院的监管，许多不合规及不合法的医疗行为已经得到了严肃处理。在该情形下，公立医院加强医保控费与精细化管理，深入解读医疗政策，不断优化和完善内部管理体系，实现合理控制医疗费用目标的同时，也符合医保管理部门要求，为推进医院发展奠定良好的基础。

三、公立医院医保控费与精细化管理存在的主要问题

现阶段，随着我国经济发展获得显著成效，人民群众的生活水平不断提升，消费能力越来越强，文化素质有所提高，健康意识变得更加强烈，购买医疗保险的人数大幅度增多。从群众角度来看，购买医疗保险可以保障其生命和健康，但是随着人数上升，医保定点医院的压力也会增大。尤其是对于我国公立医院而言，未来出现更多新的医疗需求及国家不断颁布一系列新的医疗政策，使得医保控费压力加大。

（一）医保控费精细化管理难度大

随着国家卫生安全政策的颁布与落实，医保应运而生，其发展受到多方面因素影响，例如国家政策、区域环境等。众所周知，我国地大物博，各区域经济水平、医疗资源分布等不均衡，因此各地公立医院的运行状况也各有差异。为了响应国家政策号召，更好地服务于民众，不同地区相关部门结合当地实际情况建立了对应的医保政策，其政策并非一成不变，需结合大环境不断调整和完善，落实医保政策也需要一定的周期并投入充分的资金和人力，使得公立医院医保控费精细化管理难度加大，部分情况下政策执行不到位也会影响管理效果。

（二）医保管理分工不清

目前，我国医疗保险制度还处于改革阶段，大部分公立医院为了满足国家政策要求，实现医保管理精细化，结合自身实际情况建立对应的医保科。但是，医保管理工作涉及内容较多且范围较广，部分公立医院医保部门工作人员职责划分不够清晰，人员职能相互交叉或重叠，难以实现精细化管理。

（三）医患矛盾比较突出

部分公立医院在为患者提供服务时以经济效益为核心，未能设身处地为患者着想。例如，部分工作人员态度不端正、服务水平低下，或者医院就医条件不够完善等，导致医患矛盾频发。具体来说，引起医患矛盾的主要原因包括以下几方面：第一，缺乏健全的医保制度，在部分地区，有关公立医院医保控费方面投资不足，医疗保障制度也不健全。第二，部分患者和家属不了解医疗制度，遇到问题时无法保护自身合法权益。第三，公立医院培训方面存在问题，部分工作人员职业素质低，为患者提供服务时出现各种不正当行为，造成患者不满。第四，部分公立医院为了增加收益，未经患者同意无故增加额外医疗项目，导致患者就医负担加重。第五，医保虽然可以保障民众的健康和安全，但患者在实际治疗过程中面临许多费用无法通过医保报销的问题，该情形增加了公立医院医保服务难度，也给患者带来了更大的就医压力。且随着技术发展，新型医疗器械越来越多，功能更加完善，但是诊疗费用也大幅度增加，再加上医保范围有限，患者依然需要承担高昂的医疗费用，形成了医患矛盾。

（四）信息化管理水平有待提升

进入信息时代之后，信息技术的优势逐渐凸显，部分公立医院意识到了信息技术的重要性，并大力建设信息化管理平台。但是，通过了解实际情况发现，现有的信息化平台无法真正满足医保控费精细化管理需求，信息化平台功能不够完善，影响医保工作开展，不利于数据统计及分析，还容易导致数据失真，进而造成医保控费缺乏有效的数据支撑。

（五）医保控费与精细化管理人才不足

新形势下，医保控费逐渐朝着精细化管理方向发展，因此对于人才的要求也进一步提高。但受传统医院管理模式的影响，公立医院部分人才不符合医保控费精细化管理需求。一方面，现有的人才团队结构不合理，部分人员专业能力有待提升，专业人员也比较匮乏，比如统计分析师、会计师和职业管理者等，部分人员在医保管理方面缺乏创新意识，也没有积极发挥主观能动性，精细化管理水平偏低。另一方面，公立医院有关医保精细化管理方面培训工作不到位，注重给工作人员讲解医保政策，但是却忽略了其他重要内容，比如法治教育、医疗保障、专业知识等，造成现有的人员法治意识薄弱，影响医保精细化管理效率。此外，从原则上来看，医护人员在医保控费与精细化管理方面应该发挥重要作用。但据有关调研发现，部分公立医院医护人员并不支持医保精细化管理，主要原因包括两方面：一是医护人员需要承担一定的医保费用超支风险；二是医护人员本职工作已经消耗了大量的精力和时间，尤其是在三级医院，需要加班的医生高达92%，平均每周工作时间超过60 小时的医生人数达到72%，而医保控费与精细化管理得不到医护人员的有效支持，也难以达到预期效果。

四、公立医院医保控费与精细化管理策略

（一）加大监督管理力度

公立医院要保证医保控费精细化管理效果，必须加大内部监督管理力度，结合医院实际情况，建立独立的医保费用管理监管岗位，并指定熟悉医疗业务流程、具有法律意识、具备丰富临床经验的人员组建专业医保控费监督队伍，在医院日常管理和发展过程中，由该队伍实行医保监管工作。比如，日常医药销售工作，该队伍人员应定期开展抽样检查，若发现医药销售行为不合理，需要及时追究责任人，维护患者权益。除此之外，公立医院也应积极接受外部监督，比如建立微信公众号、打造专门的患者回访中心等，为患者提供发表意见的平台，也便于患者行使监督权，并积极听取患者的心声和意见，合理分配和应用医保资金，为实现医保控费精细化管理目标打好基础。

（二）增强医保精细化管理意识

从公立医院管理层面来看，部分公立医院精细化管理意识还没有深入人心。对此，公立医院要实现医保控费与精细化管理，首先需要具有一定的医保精细化管理意识，深入了解精细化管理理论和方法，将其和医保控费相结合，真正发挥精细化管理的作用。公立医院管理人员应以身作则，充分认识到精细化管理的重要性，将精细化理念应用于医保费用管理之中，合理拆解和细分医保费用管理目标，并从源头上减轻患者负担。与此同时，还应积极学习和掌握有关精细化管理的专业知识，结合当前公立医院的实际发展情况，为公立医院实现医保控费精细化管理提出更科学可行的对策。

（三）合理分配各科室基本职能

公立医院要想实现医保控费精细化管理的目的，还需科学合理分配各科室的职能，优化和完善医保管理体系，保证各部门及人员都能积极参与医保管理工作，共同落实新医改制度，提升医保服务质量。

一方面，为了提高精细化管理效率，实现医保控费目标，公立医院有必要结合实际发展需求，建立专门的医保费用管理部门，并合理分配部门人员的工作职责，督促部门人员积极履职，将该部门的作用发挥出来，有效调节医保费用管理工作中各主体之间的矛盾，包括医院、患者、医保机构等，并提升医院的服务水平，为医疗制度改革助力。

另一方面，公立医院在实施医保控费精细化管理时，各个科室需共同参与、相互配合，积极落实相关制度，循序渐进优化和改进诊疗工作，同时规避不合理的医疗行为，保证医疗质量得到患者满意，确保患者的基本权益得到保障。要实现上述目标，在后续经营发展过程中，公立医院需要合理分配不同科室的基本职能，将医保控费指标落实到具体的科室和人员，并定期开展考核工作，实行医保分类管理和控制，防止医保资金浪费，确保工作人员的医疗服务符合患者要求。

（四）有效缓解医患矛盾，建立完善的医疗信息系统

现阶段，大部分公立医院紧跟时代潮流，应用信息技术开展各项业务活动，并且建立了医疗信息化系统，但部分公立医院现有的系统还不够完善，其中存在较多问题，不利于公立医院实现医保控费精细化管理。比如，现有的医疗数据和病历数据独立分布于不同科室，没有实现共享。除此之外，医保基金和医院结算效率也有待提升。为了更好地缓解医患矛盾，提高各项工作效率，公立医院可以采取如下改进措施。

第一，应用信息技术建立电子病历。目前，部分公立医院应用纸质病历本，不仅给患者带来不便，同时也影响医生的诊断和治疗。医院没有及时储存有关患者的信息，在看病过程中，患者需要随身携带纸质病历本，不仅流程烦琐，而且一旦丢失，便会影响医生对病史的了解，进而导致诊断不准确，影响治疗效果。对此，公立医院有必要建立电子病历，在信息化系统中输入患者的病历信息，并保证各科室之间共享，患者在就医时只需出示身份证，医生就可以调取患者的病史，了解其治疗情况、医保报销等，不仅便于医生诊断治疗，也为患者就医提供便利，提高患者满意度。

第二，积极建设区域医疗卫生平台。区域医疗卫生平台的信息化建设，是医院信息化系统建设中非常关键的内容之一，医院通过打造区域性医疗卫生平台，可以将电子病历回传到医保基金管理机构，以便于防止医保费用支出和电子病历不对应，帮助患者提高医保报销速度和效率。

第三，提升医保基金交易结算质量。医保基金结算直接影响公立医院医保费用报销工作进展，因此，公立医院需要积极升级内部网络，并为患者开通电子支付或网络支付平台，使得结算效率进一步提升，也保证结算交易过程安全和稳定。

除此以外，随着新医改逐步落实，医院和患者的关系越来越紧密，公立医院更需要为患者提供高质量服务。医院内部相关工作人员需要摒弃传统的思想，以患者的利益为主，保证患者的医疗需求得到满足。医院管理部门之间也需要相互合作，共同为患者制定高质量的服务方案，缓解医患纠纷，实现管理目标。首先，可将信息技术应用于患者服务过程中，包括诊断、治疗、用药、手术等，帮助患者规避不必要的费用，减少医保支出；其次，在患者入院时，可应用信息技术并结合患者的实际情况，预估其医疗费用，并在该环节将医保可报销及不可报销的费用范围区分开来，医生以此为参考，给患者提供诊断服务，并为患者提示报销与不可报销的内容，保证患者可以实时了解医保费用支出和占比情况，有利于规避医患矛盾，提升患者对医生和医院的认可度。

（五）储备稳定且高质量的医保管理人才

国家落实民生保障政策的过程中，医保管理是非常关键的一环，医保控费与精细化管理有助于医院提高内控效率。要想提高医保控费与精细化管理效果，医院必须储备更充足的人才，同时加强人员培训，增强人员医保业务能力。

第一，随着新医改的推出和落实，医保控费与精细化管理要求相关工作人员掌握多元化的专业知识，比如管理知识、会计知识、信息化知识等。同时，应积极开展医保精细化管理方面的工作，比如资金风险控制、医保费用分析等。对此，公立医院需要及时优化从业人员结构，例如建立针对性的优惠政策，吸引更多的高校应届毕业生到公立医院实习，并从合作的高校中直接招聘优秀人员。此外，在医院内部着手宣传，在宣传中纳入有关新医保政策的相关内容，并加强法治教育和业务培训等，提高工作人员的医保管理综合能力。

第二，针对医保精细化管理制定相应的考核评价机制，改变以往“一刀切”的评价模式，保证考核过程公开透明，考核结果真实客观，加强对医保管理人员的激励，督促医保人员认真努力对待工作，并将精细化管理思想和医保管理相结合，使医保管理效率进一步提升。

五、结语

综上所述，随着新医改的深入落实，公立医院面临的压力不断加重，公立医院要重视医保控费与精细化管理，提高医保控费与精细化管理质效也是公立医院实现可持续发展的重要基础。但是，现阶段部分公立医院医保控费与精细化管理方面存在很多问题，具体表现包括医保控费精细化管理难度大、医保管理分工不清、医患矛盾比较突出、信息化管理水平有待提升、医保控费与精细化管理人才不足，对公立医院的经营和发展非常不利。对此，本文认为公立医院在后续发展过程中，需加大监督管理力度、增强医保精细化管理意识、合理分配各科室基本职能、有效缓解医患矛盾，建立完善的医疗信息系统，储备稳定且高质量的医保管理人才，为实现高质量发展目标夯实基础。