关于完善我国糖尿病患者肺结核筛查政策的思考

竺丽梅

传染病和慢性非传染病的互相影响和共同变化给传统的疾病控制带来了新的问题和挑战,尤其是在经济快速增长的中低收入发展中国家更为突出,而这些国家往往既是结核病高负担国家,又是糖尿病高负担国家,如中国、印度、巴西、印度尼西亚和巴基斯坦等。如何有效地控制、治疗和管理糖尿病和结核病共病(diabetes mellitus-tuberculosis,DM-TB)患者是当前全球面临的问题,在糖尿病患者中开展结核病筛查是控制结核病的重要举措之一,但如何科学、有效地开展该项工作,目前面临很多问题。

一、背景

(一)糖尿病对结核病发病风险的影响

糖尿病可造成宿主免疫系统受损,从而削弱患者抵抗病原体感染的能力,增加多种传染病的发病风险,包括结核病[1-3]。糖尿病患病率的升高会促进结核病的发生,尤其是肺结核的发生[4]。Stevenson等[5]的研究显示,糖尿病使结核病的发病风险增加了1.5～7.8倍。一项Meta分析显示,糖尿病患者患结核病的相对危险度(relative risk,RR)为3.11[6]。另一项研究显示,结核病高负担国家中11.4%的结核病患者归因于糖尿病[7]。Martinez等[8]研究发现,与非糖尿病患者相比,未确诊的糖尿病患者、空腹血糖值>130 mg/dl或未使用胰岛素的糖尿病患者的结核感染率升高。Yoo等[9]的多因素Cox回归模型显示,糖尿病患者中血糖控制不佳者(空腹血糖>7.22 mmol/L)与非糖尿病人群相比,结核病患病风险明显增加(aOR=2.21),通过线性剂量-反应分析,空腹血糖的升高伴随着结核病患病风险的增加,空腹血糖值每增加0.56 mmol/L,结核病患病aOR为1.06。

(二)糖尿病对结核病治疗结局的影响

糖尿病不仅可以增加结核病的患病风险,还可以增加结核病患者治疗失败、复发和死亡的风险。Baker等[10]的研究报告显示,糖尿病患者抗结核治疗失败和死亡的综合结果RR为1.69(95%CI:1.36～2.12),结核病治疗期间死亡的RR为1.89(95%CI:1.52～2.36)。此外,糖尿病还与结核病复发风险的增加相关(RR=3.89;95%CI:2.43～6.23)。因此,对糖尿病患者采取适宜的结核病筛查措施,可以尽早发现结核病患者并开展及时治疗,从而改善糖尿病患者抗结核治疗的结局,极大地提高其生存质量,对结核病的预防控制具有十分重要的公共卫生学意义。

2013年,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)发布《活动性结核病系统筛查指南》[11],提出了确定结核病高危人群和筛查方法的基本原则,将糖尿病患者作为高危人群,可考虑进行结核病筛查。2014年,在WHO发布的全球消除结核病策略中增加了结核病患者主动发现策略,强调早期发现结核病的重要性,有助于减少结核病的传播风险、不佳治疗效果、不良健康后遗症,以及不利的社会和经济后果。但是,不科学的高危人群主动筛查不但可能导致筛查的费用过大、效率不高,使早期发现患者的目标不能实现,还有可能导致人群额外的负担甚至伤害,必须制定科学合理的筛查策略和流程。

二、我国针对糖尿病患者开展结核病筛查工作的研究现状

(一)我国糖尿病与结核病的疾病负担

我国是DM-TB高负担国家[12],糖尿病患病率呈快速上升态势,过去30年间糖尿病患病率增长了10余倍,目前糖尿病患病例数约为1.1亿,已经成为一个严重的公共卫生问题。在2022年WHO最新公布的全球30个结核病高负担国家中,中国仅次于印度和印度尼西亚,名列第3位,每年新发患者约80万例,结核病疫情形势相当严峻[13]。同时,DM-TB 患者占结核病患者总数的比例也有逐渐增高的趋势,近年来达到9.5%～12.4%[14-15]。

(二)在糖尿病患者中实施结核病筛查工作的开展情况

目前,国内的一些研究已经探讨了在糖尿病患者中开展结核病筛查的可行性。2011年5月,国际防痨和肺部疾病联合会(The Union)联合WHO、世界糖尿病基金会(World Diabetes Foundation)等制订了糖尿病与结核病双向筛查的标准化程序,在中国和印度实施双向筛查[16]。我国5家医院的糖尿病门诊和10家社区卫生服务中心探索了在糖尿病患者中开展结核病筛查的效果,结果显示,糖尿病患者登记的结核病发病率是普通人群的数倍[17-18]。Zhao等[19]在我国山东省的研究发现,糖尿病患者患结核病的风险约为普通人群的8倍。汪娟等[20]在上海市徐汇区开展了一项研究,评估对糖尿病患者开展肺结核筛查的效果与成本-效益,但结果表明,通过胸部X线摄片(简称“胸片”)检查的方式,对糖尿病患者开展大规模肺结核筛查的成本-效益不高。张慧等[21]开展的一项多中心前瞻性队列研究,评价了社区重点人群肺结核患者主动发现干预措施的实施效果,发现在社区重点人群中,每年开展1次主动发现干预措施能明显提高肺结核患者的发现率,但其贡献率在3年的实施中逐年降低。所以,是否需要每年都对同一类人群实施主动发现需要考虑其贡献率。基于上述研究,《中国防痨杂志》2021年发布的《结核病与糖尿病共病的治疗管理专家共识》[22]指出,在糖尿病患者中积极开展结核病筛查,可在早期识别结核病相关症状,使患者得到及时的诊断和治疗,进而减少结核病在医疗卫生机构和社区中的传播;2021年印发的《中国结核病防治工作技术指南》[23],提出借助基本公共卫生服务项目开展糖尿病患者的结核病筛查,主要是在糖尿病患者的季度随访中进行结核病症状的筛查。

(三)在糖尿病患者中实施结核病筛查的成本-效益分析

近年来,江苏省有多项研究评估了对糖尿病患者开展结核病筛查的收益。例如,Liu等[24]基于全省38个乡镇的数据评价了在糖尿病患者中进行大规模结核病筛查的收益和成本。结果表明,在89 549 例糖尿病患者中,160例被诊断为结核病,在所有糖尿病患者、胸片异常糖尿病患者和有可疑结核病症状的糖尿病患者中,发现1例结核病患者的成本分别为560、248和36美元。此外,在结核病高和低负担地区的糖尿病患者中,发现1例结核病患者的成本分别为93和395美元。因此,在糖尿病人群中进行大规模结核病筛查是可行的,但总体收益较低,成本-效益不高,按照结核病负担进行风险分层以有针对性地开展筛查或许更加合理。Ji等[25]在江苏省江阴市探讨了在糖尿病患者中进行结核病筛查的收益,发现在14 869例糖尿病患者中,有22例被诊断为结核病,每获得1个DALY增加的成本-效果比(ICER)为83 910元,成本-效益比为0.50。但是,如果考虑到体质量指数、空腹血糖和甘油三酯,即筛查计划仅限于高危糖尿病患者,ICER降至34 303元/DALY,成本-效益比增加到1.22。因此,研究得出结论,在结核病发病率较低的地区,通过定期拍摄胸片筛查结核病是可行的,但并不经济,建议选择体质量指数低、空腹血糖高和甘油三酯低的糖尿病患者作为结核病筛查对象。

基于以上研究可以发现,在我国糖尿病患者中大规模地开展结核病筛查虽然是可行的,但是总体收益并不高。因此,在结核病高负担地区或者具有高危因素的糖尿病患者中开展结核病筛查或许是一个更佳的选择,具有较高的成本-效益。

三、存在的问题

我国糖尿病患病率呈快速上升态势,过去30年间糖尿病患病率增长了10余倍,DM-TB患者占结核病患者总数的比例也有逐渐增高的趋势,近年来达到9.5%～12.4%[14-15]。因此,尽早对糖尿病患病人群采取适宜的结核病筛查措施,加大糖尿病人群中结核病的发现和治疗管理,对结核病的预防控制有着重要意义[14]。但是,目前糖尿病人群中的结核病筛查还存在不少问题。

一是缺乏完善的政策和经费支持。我国在已出版的指南中,仅建议各地借助基本公共卫生服务项目,在糖尿病患者的季度随访中进行结核病症状的筛查[23]。从实际情况看,仅在糖尿病患者的季度随访中进行结核病症状的筛查,效率较低,应该针对不同风险级别的糖尿病患者开展不同方式的筛查,但这些措施在政策上尚有待完善。此外,截至目前,对糖尿病患者开展结核病筛查尚无相关工作经费的支持。政策和经费的缺乏导致我国目前在糖尿病患者中开展结核病筛查的比例较低。

二是缺乏科学权威的标准筛查流程。虽然我国多地试点在糖尿病患者中开展结核病筛查工作,但目前缺乏统一的方法和流程,有的地方开展结核病可疑症状筛查,有的地方全部进行胸片检查筛查结核病患者,有的地方考虑仅对新诊断糖尿病患者或仅对既往糖尿病患者进行筛查,缺乏统一的方法和科学权威的标准筛查流程,导致筛查的效果不佳[17-21]。

三是在糖尿病患者中开展结核病筛查的质量和效果评估还远远不够。已有的研究显示,在糖尿病患者中进行大规模胸片检查筛查结核病的有效性和效率不高,在结核病高负担地区或者在具有高危因素的糖尿病患者中开展结核病筛查工作或许是一个更佳的选择,具有较高的成本-效益,但我国对筛查的质量和效果评估仍远远不足,需要进一步加强[26-27]。

此外,对DM-TB问题的严重性和危害性认识不够,基层卫生机构人员数量和能力不足,也是导致糖尿病患者结核病筛查率低的重要原因。

四、对策与建议

2019年1月21日,国际防痨和肺部疾病联合会、WHO和世界糖尿病基金会共同制定了《糖尿病合并结核病管理——基本实践指南》[28],该指南对结核病和糖尿病的双向筛查建议包括:应给所有成年结核病患者提供糖尿病筛查;应在结核病现患率超过100/10万的国家,考虑用胸片对新诊断糖尿病患者开展结核病筛查;对出现结核病症状和体征的已确诊糖尿病患者,应开展结核病检测等。根据该指南的相关建议,结合上述存在的问题,笔者对我国糖尿病患者开展结核病筛查工作提出如下建议。

(一)进一步制定和完善相关政策

仅结合国家基本公共卫生服务项目开展糖尿病患者的结核病症状筛查,是远远不够的,亟需进一步制定和完善糖尿病患者的结核病筛查相关政策,在传染病防治法及其实施办法,以及结核病防治规划、管理办法、工作规范等法规文件中,对该项工作予以更明确的规定,并明确经费来源,才能确保该项工作真正落地。

(二)制定相关标准细化筛查流程

对不同风险级别的糖尿病患者开展不同方式的筛查,才能进一步提高筛查的效果和成本-效益。2021年,江苏省疾病预防控制中心对糖尿病患者罹患结核病的危险因素进行全面分析,选择重复性好和OR值较高的危险因素,作为对糖尿病患者进行肺结核筛查的条件,牵头制订并发布了中国防痨协会团体标准《糖尿病患者肺结核筛查规范》(T/CHATA 014—2021)[29],确定了一套科学、合理、经济的主动筛查流程和标准,完善了我国糖尿病患者肺结核筛查程序,主要内容如下。

1.糖尿病患者开展肺结核筛查的对象包括在医疗卫生机构新诊断的糖尿病患者和纳入基本公共卫生服务项目随访管理的糖尿病患者。重点筛查对象包括:(1)所有新诊断的糖尿病患者;(2)既往诊断的糖尿病患者,且具有肺结核可疑症状;(3)既往诊断的糖尿病患者,且具有下列任何一项结核病高危因素:①体质量指数<18.5;②空腹血糖>7.0 mmol/L 或糖化血红蛋白≥7.0%;③有结核病病史;④有肺结核患者密切接触史;⑤结核分枝杆菌潜伏感染者;⑥有粉尘接触史;⑦年龄≥65岁。

2.筛查流程:(1)新诊断糖尿病患者。均应同时开展症状筛查和胸部影像学检查,症状筛查问诊无肺结核可疑症状且胸部影像学检查结果正常者,完成糖尿病诊疗后,转至患者属地基层社区卫生服务机构进行每季度随访。问诊有肺结核可疑症状或胸部影像学检查结果异常者,无痰涂片镜检条件的医疗卫生机构立即转诊至当地结核病定点诊疗机构进行诊疗;有痰涂片镜检条件的医疗卫生机构留取痰标本进行痰涂片镜检,并将疑似肺结核患者转诊至当地结核病定点诊疗机构进行诊疗。(2)既往诊断的糖尿病患者。基层社区卫生服务机构在对既往诊断的糖尿病患者进行随访时,要开展肺结核可疑症状筛查和危险因素评定,无肺结核可疑症状和高危因素者则按照基本公共卫生服务项目要求进行每季度随访。无肺结核可疑症状的糖尿病患者但具有肺结核高危因素的,基层社区卫生服务机构每年对其进行一次胸部影像学检查,结果正常者,按照基本公共卫生服务项目要求进行每季度随访;结果异常者,有条件的地区留取痰标本进行痰涂片镜检,同时由医生开具转诊单;无条件的地区转诊至当地结核病定点诊疗机构进行痰涂片镜检。有肺结核可疑症状的糖尿病患者,基层社区卫生服务机构对其进行胸部影像学检查和痰涂片镜检。结果正常者,定期随访;结果异常者由医生开具转诊单,转诊至当地结核病定点诊疗机构进行诊断和治疗。

(三)持续开展健康教育和培训

利用各种信息媒介宣传扩大影响,提高公众对糖尿病合并肺结核问题的严重性和危害性认识,让糖尿病患者对糖尿病感染结核分枝杆菌的风险认知程度进一步提高,才能做到群防群控。加大医护人员尤其是基层卫生人员的培训力度,使其提高筛查工作重要性的认识,熟练掌握筛查流程和方法,进一步提升基层服务技能。

五、总结和展望

DM-TB患病率上升趋势日益明显,危害不断增加,对糖尿病患者进行结核病筛查对DM-TB的预防和早期发现、治疗都至关重要。当前,我国已结合国家基本公共卫生服务项目工作,将糖尿病患者作为重点人群开展结核病症状筛查,《糖尿病患者肺结核筛查规范》等团体标准也已出台,但总体来说,我国糖尿病患者中的结核病筛查尚处于起步阶段,下一步要在以下几个方面加强相关工作。

一是进一步完善筛查工作运行和保障机制。进一步明确不同医疗卫生机构在筛查工作中的职责和任务,加强机构间的协调配合,确保患者随访、筛查、诊断、治疗和管理等服务无缝衔接[22]。加大筛查工作的经费支持力度,逐步建立中央专项经费、地方专项经费与医保资金共同投入、结核病防治专项经费与慢性病防治专项经费分段支持的财政投入机制,调动相关医疗卫生机构的工作积极性。

二是加大《糖尿病患者肺结核筛查规范》团体标准的推广使用力度。要加大对团体标准的宣传和培训力度,推进更多的单位认识标准、推广和使用标准,真正为疾病预防控制机构、医疗卫生机构、基层社区卫生服务机构等做好糖尿病患者的结核病筛查工作提供参考。此外,还需要推动对标准的跟踪、评价和修订等工作,在条件成熟时进一步提高标准的等级、制订行业标准。

三是加大科学研究和科技创新力度。要找准筛查工作中亟需解决的科学问题,集中优势力量,不断优选新的筛查方法,尤其是方便精准的分子生物学和免疫学诊断等新技术和新方法,不断优化筛查新策略和新模式,不断探索治疗DM-TB患者的新的抗结核药品及短程化疗方案,不断提高结核病防治工作水平[30-31]。

尽早对不同风险级别糖尿病患者采取科学的结核病筛查措施,加大对糖尿病人群中结核病的发现和治疗管理,对结核病的预防控制具有重要意义,相信通过政策措施的不断完善,通过上述措施的实施,我国糖尿病患者的结核病筛查工作力度会不断加大,覆盖范围会进一步扩展,筛查流程会更加科学、合理和有效,为我国结核病和糖尿病的防控提供更坚实的基础。

利益冲突作者声明不存在利益冲突

作者贡献竺丽梅:采集数据、解释/分析数据、起草文章