叶天士治咳思想探析*

陈 圆,丁乙洪,李秀华,王 杰

(1.成都中医药大学附属医院临床医学院,四川 成都 610075; 2.重庆市中医院呼吸与危重症医学科,重庆 渝中 400000)

当世治咳首分外感与内伤,此理正确,但世下存在“咳证虽多,无非肺病”及“内伤之咳为阴病”等认识,导致部分医者一见外感之咳皆用牛蒡子、杏仁、川贝母、桔梗、前胡、枳壳等泻肺之药,一诊内伤之咳则治以甘平养阴即投沙参、玉竹、麦冬、熟地黄、当归等滋阴之药。笔者指出此习风并非认为咳嗽不能从肺论治,也不是说滋阴之法必不可用,只是想明辨无论是外感还是内伤之咳皆非一端而起。清代名医叶天士治疗咳嗽集前贤之理训,发后学之未发,将外感咳嗽之因分为风、寒、暑、湿、燥、火6种,分别设立辛平、辛温、辛凉、理肺治胃、润燥、甘寒等治法,论治内伤咳嗽重视相关脏腑,尤为重视肺与脾、胃、肾、肝等脏腑的相关性[1]42,可谓后世治咳立范。然叶氏一生诊务繁忙,少有亲笔撰著之时,其书多为门人汇编而成,可惜虽有医案,但论证词简,难以洞悉根源。今笔者旁参昔贤所述,试析其奥,供临证之绳墨。

1 风寒咳嗽

1.1 风寒咳嗽之病因病机

《素问·咳论篇》曰：“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也……因而客之。”[2]肺主皮毛,皮毛被感,先受风寒之邪,邪气在表,外束皮毛,皮毛闭敛,则肺气壅阻;肺合皮毛,表里同气,从其合也,风露之寒客居肺部不散,寒闭气阻,则成风寒咳嗽。太阳经为一身之外卫,与肺共主皮毛,故足太阳经与手太阴经之病往往互见,如《伤寒论》头痛恶寒为太阳经症,鼻鸣而喘为肺经症。

1.2 风寒咳嗽之叶氏医案

《临证指南医案》记载最多的是用桂枝汤加减治疗风寒咳嗽的医案,如某案“寒伤卫阳,咳痰。桂枝、杏仁、薏苡仁、炙草、生姜、大枣”[1]33,又一案“寒热咳嗽,当以辛温治之,桂枝汤去芍,加杏仁”[1]33,这似乎给人一种叶氏就是以桂枝汤为基本方加减治疗风寒咳嗽的刻板印象。但阅风寒咳嗽其他医案,发现有三拗汤、麻杏石甘汤、苇茎汤、小青龙汤、杏苏散等加减的影子,如 “吴四一,咳嗽,声音渐窒……先于麻杏石甘汤,又苇茎汤”[1]33,“徐四七,疟属外邪……咳嗽不已……麻黄、杏仁、生甘草、射干、薏苡仁”[1]33,“某三十,风袭肺卫,咳嗽鼻塞……杏仁、嫩苏梗、桑皮、象贝、桔梗、薏苡仁”[1]33。

1.3 风寒咳嗽之治法

上述医案体现了叶氏高超的辨证技术,叶氏从来不是用某方治某病和某证。换个角度来看这些医案,抛开固守的方名,抓住“所感之邪”,从叶氏所用之药入手,便能恍然大悟。叶氏云：“咳嗽,若因于风者,辛平解之。因于寒者,辛温散之。”[1]42风为百病之长,善行数变,自外而内,先郁肺气。《素问·骨空论篇》云：“风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒。”[2]肺主卫,故治风多用宣气泻卫之药,轻则用薄荷、荆芥,重则用羌活、防风,而杏仁、豆蔻、橘红、桔梗、淡豆豉为宣气之通用。风郁久变热,热能生痰,故用化痰药,轻则用蜜炙陈皮,重则用瓜蒌、川贝母、胆南星、天竺黄、蛤蜊粉、枳实之属。痰滑者,胆南星、半夏之属燥其湿;痰涩者,瓜蒌、杏仁之属润其燥。竹沥、姜汁尤为化痰之通用。外寒宜汗,宜用太阳汗剂之药,轻则用杏仁、苏叶、橘红,重则用麻黄、桂枝、薄荷、浮萍,而葱头尤为发汗之通用。凡伤寒恒多夹湿,叶氏往往于辛温中佐以淡渗之药防其停湿,如浙茯苓、茯苓皮、薏苡仁、通草、滑石、厚朴、防己之类。如此,可明晰叶氏治风寒咳嗽之要领。

2 风温咳嗽

2.1 温病之名义

欲治风温咳嗽,当先明温病之名义。《难经·五十八难》曰：“伤寒有几……伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。”[3]由此得出,伤寒为外感病之总名,而温热之病本非伤寒。夫春温、夏热、秋凉、冬寒,四时之序也。病殊寒温,气候不同,感伤亦异。《素问·阴阳应象论篇》曰：“冬伤于寒,春必病温。”[2]《素问·生气通天论篇》曰：“阴阳之要,阳秘乃固……阳强不能密,阴气乃绝。因于露风,乃生寒热。”[2]《素问·金匮真言论篇》云：“夫精者身之本也。故藏于精者春不病温。”[2]故阳强不密乃冬不藏精之意。四时之气,春生夏长,秋收冬藏。人于冬时,宜顺寒水之令,以藏水精,精藏则相火不泻,肾阳乃秘。若冬不藏精,相火泻而升炎,则孔窍常开,易伤于寒,故冬伤于寒者,寒邪深伏,又经相火升炎,久而弥盛,变寒而为热,内热已成,发病之根已种,天时之寒暄不定,人窍之启闭无常,一旦遭风露侵凌,引动内热,则温病作也。

2.2 风温咳嗽之病因病机

叶天士云：“春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏……寒邪深伏,已经化热。”[1]268又言：“冬月热伏于里,春令风温入肺,引动旧时伏热,营卫流行,邪干怫郁遂致寒热。”[1]775《温病条辨》[4]曰：“温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟……风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风夹温也……凡病温者,始于上焦,在手太阴。”风为天之阳气,温乃化热之邪,两阳熏灼,先伤上焦,正如《金匮真言论》曰：“春气病在头。”[2]叶氏云：“温邪上受,首先犯肺……肺主气属卫。”[1]303又曰：“风温者,春月受风,其气已温,肺位最高,邪必先伤,此手太阴气分先病。”[1]268风温之邪上侵,初起见头痛,微恶风寒,无汗;继而见身热咳嗽,烦渴自汗,咽痛喉肿,舌燥、苔白、边红,甚则起刺或由白转黄,脉浮洪或数。究其因,风温咳嗽为温邪上侵导致肺气不清而成。

2.3 风温咳嗽之治法

叶氏明确指出：“风温肺病,治在上焦。”治当用辛凉轻剂,清解为先。叶氏言：“在表初用辛凉轻剂,挟风则加入薄荷、牛蒡之属……透风于热外。”[1]303倘若不明温病之根源,不知肺病在上之旨,按伤寒之汗法治疗,则大误。叶氏云：“今病发热,原不是太阳客邪见症,所投羌、防辛温表汗,此误即为逆也。”又曰：“温邪上受,首先犯肺……辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也。”[1]303《伤寒论》曰：“太阳病……若发汗已,身灼热者,名曰风温……若被火者……剧则如惊痫。”[5]皆认为风温之病大忌辛温消散、劫烁清津。阅其医案,笔者总结风温之治为轻清疏风以解表,轻泻温邪以清里,正如吴鞠通言：“治上焦如羽,非轻不举。”解表清里宜辛凉,佐以微苦之剂,“苦辛泄降”。然风温最易生燥,叶氏言：“不尔,风挟温热而燥生,清窍必干。”[1]303故宜添甘寒之药救液滋燥,所用之药总不离“辛甘凉润为主,佐以微苦”。如：《临证指南医案》风温一案[1]121“僧五二……”,方中牛蒡子、薄荷、杏仁、冬桑叶即为辛药;《眉寿堂方案选存》[1]776“某案,脉大咽干,痰多咳频……”,风温日久,方中所用蔗浆、玉竹、梨汁、麦冬即甘凉滋润之药;微苦清降之药诸如黑山栀、连翘、金银花等,可见于叶氏佐以一二味用于治疗风温咳嗽中。

3 暑邪咳嗽

3.1 暑邪咳嗽之分类

病于春者谓之温,病于夏者谓之热,温热同病,因时而异名。《素问·热论篇》曰：“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。”[2]然暑热一病多兼夹之症,不比风寒之邪,一汗而解,温热之气,投凉即安。暑热之病必夹湿邪,名曰暑湿;多夹秽,名曰暑秽;炎风如箭,名曰暑风;病多晕厥,名曰暑厥;多咳血,名曰暑瘵。此外,暑热之病,外生暑疖热疮,内病霍乱吐利者,亦不在少数[6]。故喻西昌谓：“夏月病最繁杂……用药需极宜慎重,切不可一见暑病,不审其有无兼症夹症,擅用清凉也。”笔者根据《临证指南医案·咳嗽》仅讨论暑热、暑湿、暑风。

3.2 暑热咳嗽之病因病机与治法

《伤暑全书》谓：“暑病者,热极重于温也。”叶氏云：“大凡暑与热,乃地中之气,吸受致病,亦必伤人气分。”[1]130暑热从鼻吸而受,必先犯肺,肺主一身周行之气,暑郁于肺,肺气膹郁,诸气皆痹,则咳、热生也。

关于其治法,《金匮要略·暍》曰：“太阳中热者,暍是也……白虎加人参汤主之。”[7]暑伤肺气,津液枯燥,用人参白虎汤清金泻热和益气生津。阅叶氏医案,其治暑热,一宗刘河间三焦论立法。刘河间言：“温热时邪,当分三焦投药,以苦、辛、寒为主。”叶氏云：“暑邪……辛凉轻剂无误……佐苦降……宣通上焦……暑热深入……白虎汤、六一散。”[1]278二守张凤逵治暑之要。张凤逵言：“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄敛津。”[1]269阅其医案,叶氏治暑所用辛凉宣上之药,轻则用薄荷、连翘、竹叶、荷叶,重则用香薷、青蒿,芦根尤为辛凉疏达之能品,如某案“杨(女),暑热秽浊,阻塞肺部……西瓜翠衣、白通草、活水芦根、生薏苡仁”。所用甘寒清中之药,轻则用茅根、菰根、梨汁、竹沥,重则用石膏、知母、西参、生甘草,而西瓜翠衣、绿豆皮尤为甘寒清暑之良品,如某案“徐(三六) 劳伤挟暑,咳血不饥,鲜荷叶汁(冲)、大沙参、生薏苡仁、六一散、绿豆皮、杏仁、橘红、白蔻仁”。所用酸泄敛津之药,轻则用乌梅,重则用五味子、沙参、麦冬,如某案“吴,诊脉肝胆独大……皆热伤元气所致,进以甘酸……炒麦冬、木瓜、北沙参、生甘草、乌梅”。如此之治,暑清热退,肺气宣通,咳嗽方止。

3.3 暑湿咳嗽之病因病机与治法

叶氏云：“暑邪必夹湿。”[1]130夏季天时酷热,人受其蒸淫之气,而地中秽浊湿邪,又因天气热蒸而上升,触入人之口鼻,弥漫上焦,所入湿邪被郁于内,不得流行,则湿遏于上,火郁于下,如邵新甫言：“天之暑热一动,地之湿浊自腾。人在蒸淫热迫之中,若正气设或有隙,则邪从口鼻吸入。气分先阻,上焦清肃不行,输化之机失于常度,水谷之精微亦蕴结而为湿也。人身一小天地,内外相应,故暑病必夹湿者。”[1]132暑湿乃湿热黏腻之邪,最难骤愈。

3.3.1 暑湿咳嗽之治法

观叶氏医案,其治暑湿首用芳淡之药,避秽利湿,病轻者予藿梗、佩兰、薏苡仁、通草,病重者用苍术、石膏、草果、知母、白蔻仁、滑石,而冬瓜子尤为芳淡清泻之良药。待湿去大半,则酝酿之暑热无所依附,其热自清,再继用苦辛通降之药肃清余下之暑湿,诸如栀子、黄芩、黄连、连翘、茵陈、橘红、半夏、厚朴之类,佐以芦根、灯心草。

3.4 暑风咳嗽之病因病机与治法

暑风伤肺,肺卫气阻而成咳嗽者,只需遵上述叶氏治暑之法,再予辛凉轻清宣解即可,按叶氏所用之药如荆芥穗、薄荷、栀子皮、淡豆豉、连翘、牛蒡子、瓜蒌皮、鲜茅根、绿豆皮、鲜竹叶等,随证选用数味,如某案“倪二三,两寸脉皆大,冷热上受,咳嗽无痰。是为清邪中上,从暑风法。竹叶、蒌皮、橘红、滑石、杏仁、沙参” 。此外,暑风多夹秽浊,闭郁肺气,可见头胀闷、呛咳不止、恶心欲呕等症,还需选用清凉芳烈之药泻热辟秽,如青蒿、茵陈、桑叶、菊花、山栀子、郁金、芦根、菰根、苦丁茶、青萍、灯心草、陈皮等皆是叶氏喜用之药,如某案“陈,脉左劲右濡,头痛闷……嫩竹叶、连翘、飞滑石、郁金汁、大杏仁、川贝母” 。如此,明晰暑热之性,治暑热咳嗽,不再乱投沉降之药。

4 湿郁咳嗽

4.1 湿郁咳嗽之病因病机

叶氏谓：“吾吴湿邪害人最广。”朱丹溪也认为十人九湿。湿为重浊有质之邪,其伤人有内外之殊。外感则入经络而流关节,皆由地中之气升腾;内伤则由脏腑而归脾肾,皆由脾阳之不运。湿由寒热合化而成,故湿者本有寒、热两证。叶天士云：“水湿本阴也,郁蒸为热,故为湿热……湿而为寒者有之。”[1]689黄元御谓：“湿为土气,土居水火之中,水阴而火阳,阴阳交感,水火相蒸,则生湿气。”[8]447又言：“其火盛者,郁蒸而为湿热,其水盛者,淫泆而为湿寒。”[8]678湿为阴邪,易阻遏气机。湿生痰,痰生热,肺失宣降,故咳嗽、咳痰。叶氏云：“湿痰多阻气分,咳嗽舌白。”[1]36又曰：“湿必化热,熏蒸为嗽。”[1]36湿性黏滞,流连气分,导致疾病缠绵难愈,故可见“嗽以百日”之慢性咳嗽迁延不愈。若治之不当,则成肺胀,正如叶氏所言：“湿着内蕴为热……治之非法,水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促。甚则坐不得卧,俯不能仰,危期速矣。”[1]269

4.2 湿郁咳嗽之治法

叶氏治湿一则湿热从肺治之,用辛淡清化法;二是寒湿从脾治之,用辛淡温通法。叶氏云：“阅近代世俗论水湿喘胀之症,以《内经》开鬼门取汗为表治,分利小便洁净府为里治。经旨《病能》篇谓诸湿肿满,皆属于脾。以健脾燥湿为稳治,治之不效,技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳,通表,利小便,乃宣经气,利腑气,是阳病治法。暖水脏,温脾肾,补方以驱水,是阴病治法。治肺痹以轻开上,治脾必佐温通。”[1]269《临证指南医案·卷五》曰：“外感之湿邪……治法原宜于表散,但不可大汗耳。更当要察其兼症。若兼风者,微微散之;兼寒者,佐以温药;兼热者,佐以清药……若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行之理也。”[1]136叶氏总以苦、辛、寒治湿热,以苦、辛、温治寒湿,概以茯苓、猪苓、薏苡仁、滑石淡渗佐之,或再加风药,所谓风能胜湿也,甘酸腻浊在所不用。

4.3 湿郁咳嗽之选药

阅叶氏医案,先生除气分之湿用豆蔻、藿香、佩兰、滑石、通草、猪苓、茯苓、杏仁、厚朴、半夏、瓜蒌皮为主,有热加竹叶、连翘、芦根、茵陈等,全取轻清之品,走气道以除湿,所谓辛香疏气、甘淡渗湿也。湿热上升清窍,兼有头胀耳聋、恶心、鼻衄、咽喉梗阻者,为邪阻上窍空虚之所,非苦寒直入胃中可治,故用连翘、牛蒡子、金银花、马勃、射干、金汁,乃轻扬肺气、清芬达郁之法。对于咳痰较多者,治以宽胸散结和理气化痰为要,多选苏子、杏仁、莱菔子、白芥子、薏苡仁等。湿热郁久伤阴,加用沙参、天花粉养阴清肺。

5 燥邪咳嗽

5.1 燥邪咳嗽之历史沿革

春月地气动而湿胜,秋月天气肃而燥胜,故秋分以后,燥邪伤人者多。案古方书,论秋燥一病者少之又少,恐与《黄帝内经》脱误“秋伤于燥”(指“长夏之湿为秋之燥”)有关[4]48。再加上前人有“六气之中,惟燥不为病”之说,使得众多医家置燥邪一气于不理。历代先贤惟喻嘉言始补燥气论,其著作《医门法律》曰：“诸气膹郁之属于肺者,属于肺之燥也。”“诸痿喘呕之属于上者,亦属于肺之燥也。”“凡治燥病,须分肝肺二藏见证。”并自制清燥救肺汤留于后世。叶氏治燥遵其所说,创立“上燥治气,下燥治血”“燥气化火”理论。其方用辛凉甘润之药,师法《素问·至真要大论篇》“燥者润之”“燥化于天,热反胜之,治以辛寒,佐以苦甘”的原则。

5.2 燥邪咳嗽之病因病机

燥为干涩不通之疾,秋分季节燥金司令,如吴鞠通言：“秋燥者,秋金燥烈之气也。”《黄帝内经》曰：“燥热在上。”“燥胜则干。”肺为娇脏,与秋气相通,喜润恶燥,位处上焦,先受其冲,故秋季每多肺燥之证。叶氏云：“秋令感伤,恰值夏日发泄之后……温自上受,燥自上伤,均是肺气受病……初起治肺为急,当以辛凉甘润之方,燥气自平而愈。”[1]271燥邪初伤肺气,气为邪阻,不能布津外通毛窍,故身无汗,寒热疼痛;又不能布津上濡清窍,下润胃肠,故咽喉干痛,鼻干唇燥,心烦口渴,喉痒干咳无痰或痰稀而黏,胸闷气逆而喘,二便不调,舌苔薄白而燥、边尖俱红,脉多细涩。

5.3 燥邪咳嗽之治法

叶氏云：“燥从天降,乃定理也。”[1]784故秋燥先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴。对于温燥咳嗽,叶氏总以辛凉甘润肺胃为先,清宣气机。阅其医案,叶氏常用桑叶、甜杏仁、瓜蒌皮、川贝母等,清润轻宣,为君药。热盛者,如天花粉、知母、芦根、金银花、甜水梨皮、蔗浆等,酌加三四味以泻热,热泻则肺气自清,肺清则气机流利,津液营运,每多化津微汗而解;咳痰不爽、甚则带血者,酌加竹沥、梨汁、藕汁、茅根汁、童便等,甘润成降,活痰而止血;胃阴虛燥者,酌加石斛、生地黄、蔗浆、麦冬等,养胃阴;便艰或秘者,酌加鲜生地黄、荸荠、柏子仁、麻子仁、净白蜜和姜汁一二滴,甘咸辛润,滋液润肠以通便。至于叶氏所立“下燥治血”论,乃燥病延绵日久,病已入血分,伤及肝血肾阴,非轻浮肺药可医。叶氏曰：“若清肺气大谬,用复脉法。”[1]137其常以炙甘草汤、滋燥养营汤加减治之。

5.4 燥邪寒化之凉燥

上述所论之燥气皆言化热伤津之证治以辛凉甘润,然未论及寒化。叶氏之后,有诸多医家立言,谓“燥分凉燥、温燥二型,治分温润、凉润二法”。吴鞠通云：“燥有寒化热化。”[4]王孟英曰：“以五气而论,则燥为凉邪,阴凝则燥,乃其本气。但秋燥二字,皆从火者,以秋承夏后,火之余焰未息也。若火既就之阴竭,则燥是其标气,治分温润、凉润二法……本气病少,标气病多。”[9]沈目南《医征》曰：“燥病起于秋分以后,小雪以前,阳明燥金凉气司令……燥令必有凉气感人……深秋燥令气行……火令无权,故燥属凉。”[4]

5.4.1 凉燥之症状

秋深初凉,西风肃杀,感之者则多病凉燥,凉燥犯肺,初起症见“头痛身热,恶寒无汗,鼻鸣而塞,状类风寒,惟唇燥嗌干,干咳连声,胸满气逆,皮肤干痛,舌苔白薄而干,脉细涩”。

5.4.2 凉燥之辨证论治

笔者尚未在叶氏医案中找到对凉燥的直接论述和医案记载,这可能与秋燥一病热化者多有关,但这并不代表叶氏不明凉燥一证。叶氏医案乃后人所辑,惟《幼科要略》一卷为先生手定,此卷有一言：“秋深初凉……凉即渐冷之意……若果暴凉外束,身热痰嗽,只宜葱豉汤,或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属,仅一二剂亦可。”[1]271由此可以看出,叶氏的确知晓凉燥一证,只是温燥之证较多,汇编医案之门人尚未分明而已。苏梗为辛温之药,葱豉汤为发汗通剂,前胡、杏仁、枳、桔之属为开达气机之药,合而辛温解表,温通上焦,凉燥自解。吴鞠通言：“杏苏散……若伤燥凉之咳,治以苦温,佐以甘辛,正为合拍。”[4]查看药性,紫菀、蜜炙橘红、蜜炙苏子、百部亦是治凉燥、开达气机、通润利肺之良药。此为笔者基于叶氏《幼科要略》一言对秋伤凉燥治法的补充。

6 脾胃咳嗽

6.1 脾胃咳嗽之病因病机

脾为己土,以太阴而主升;胃为戊土,以阳明而主降。升降之权,在阴阳之交,是谓中气。胃主受盛,脾主消磨,中气旺则胃降而善纳,脾升而善磨,水谷腐熟,精气滋生,人所以无病矣。脾胃者,仓廪之官,水谷之海。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。”脾胃受纳水谷,以水谷精微化为气血荣养周身。若内外感伤,使脾胃受损而虚弱,气血生化乏源无以濡养肺气,导致肺气匮乏,宣降失常,故久咳久嗽,如李东垣所云：“脾胃一虚,肺气先绝。”[10]叶氏言：“从来久病,后天脾胃为要。咳嗽久,非客症。治脾胃者,土旺以生金,不必穷究其嗽。”[1]41故脾胃虚弱之咳嗽当培土生金,建立中宫,不可见咳治肺,大忌清寒理肺。

6.2 脾胃咳嗽之治法

然脾胃不足有阳虚阴虚之分,故培土生金又有补阳和补阴之别。叶氏云：“若土虚而不生金,真气无所禀摄者,有甘凉甘温二法,合乎阴土阳土以配刚柔为用也。”脾胃之论莫详于东垣,其所著补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤等补前人之未备。然察其立方之意,皆取温燥升运之药。若脾阳不足,胃有寒湿,一脏一腑皆宜于温燥升运者,自当恪遵此法;若脾阳不亏,胃有燥火,胃阴亏虚者,再守此方,则犯虚实之戒。东垣之法详于治脾,而略于治胃,后人多宗其意,将脾胃合而治之,以治脾之药笼统治胃。今观叶氏之书,知脾胃当分别而论。叶氏云：“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和。太阴湿土,得阳始运,阳明阳土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也。仲景急下存津,其治在胃,东垣大升阳气,其治在脾。”[1]75

6.2.1 脾气不足者治以甘温益气

此类咳嗽往往咳声低微,多伴气弱、神倦、畏寒、纳呆、大便不实或恶心吐涎等肺脾气虚之象,脉缓大,舌白嫩。叶氏言：“劳损咳嗽,用建中法得效。乃无形之气受伤,故益气之药气醇味甘,中土宁,金受益。”[1]40叶氏常用六君子汤加减,健脾和中。形寒畏冷者,常用黄芪建中汤温补阳气;兼自汗盗汗者,常合用玉屏风散加五味子固表敛汗。

6.2.2 胃阴匮乏者治以甘润益胃

胃喜润恶燥,胃中阴液易为久病或燥热所耗,导致中焦运化失常,气血生化乏源,肺失濡养,出现干咳久咳、痰少难咯、舌燥口渴、二便艰涩、脉兼微数等症。叶氏云：“阳土喜柔,偏恶刚燥,若四君、异功等,竟是治脾之药。腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行,则有效验。”[1]73《素问·逆调论篇》曰：“胃者,六腑之海,其气下行。”胃以阳体而含阴精,阴静则降,胃降则肺气亦降,故叶氏治此类咳嗽必用降胃之法,选用甘凉濡润之药以养胃阴,使津液复,胃腑通降则久嗽自止。如《临证指南医案》中 “某二六,病后呛咳,当清养肺胃之阴。生扁豆,麦冬,玉竹,炒黄川贝,川斛,白粳米汤煎” 一案,后经《重订广温热论》总结,将该方命名为“叶氏养胃汤”[生玉竹(三钱)、生扁豆(三钱)、北沙参(三钱)、麦冬(三钱)、冬桑叶(二钱)、生甘草(一钱)],清养肺胃之阴。

7 肝郁咳嗽

7.1 肝郁咳嗽之病因病机

咳喘之病从肝论治始于《黄帝内经》。《素问·咳论篇》曰：“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。”肝咳者,木悔金也[8]76。叶氏曰：“木扣金鸣。”《素问·刺禁论篇》云：“肝生于左,肺藏于右。”人身气机,合乎天地自然,肺气从右而降,肝气由左而升。肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水涵之、血液濡之。“肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性。”盖因情志不舒而生郁,言语不投而生嗔,谋虑过度而自竭。一遇忧思恼怒则肝气怫郁,然气郁者多从火化。丹溪所谓气有余便是火也,肝郁而化火,刑克肺金,肺热不能降敛,则咳嗽阵作,喘促昏冒,两肋拘急;久病者津液大亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则瘈疭痉厥,相继而生。

7.2 肝郁咳嗽之治法

叶氏云：“上升之气,自肝而出。木火上凌,柔金受克,肝阳逆行,乘肺则咳,肝阳化风,旋扰不息,致呛无平期。”[1]102指出治法一方面应解木郁之火,使金免火刑;另一方面则应填补和阳息风,使肝无生火动风之变,“若肝火冲逆伤肺,治以养金制木,使土宫无戕贼之害;滋水制火,令金脏得清化之权”[1]102。

7.3 肝郁咳嗽之选药

观其医案,叶氏治此类咳嗽往往给予桑叶、牡丹皮,辛凉泻肝为君药,谓：“桑叶轻清,清泄少阳之气热;丹皮苦辛,清泄肝胆之血热。”[1]80肝火较重者,酌选龙胆草、木通、栀子、黄芩等纯苦泻肝之药加入;兼有胸胁串疼者,竹茹、新绛、旋覆花、郁金、葱管皆是清通肝络之能品;疼痛剧烈,兼用金铃子散,酸苦泻肝,清火止疼,正如叶氏云：“川楝苦寒,直泄肝阳;元胡专理气滞血涩之痛。”火旺者,阴必虚,若肝阴已虚,木火炽盛,则用药忌刚宜柔,选用阿胶、生地黄、当归、白芍、麻仁、木瓜以养肝。至于肺金用药,可佐以桑白皮、地骨皮泻肺中之伏火;竹茹、川贝母涤肺中之黏痰;枇杷叶清降上逆之气。

8 肾亏咳嗽

8.1 肾亏咳嗽之病因病机

《难经·四难》曰：“呼出心与肺,吸入肾与肝。”阳浮而阴沉,心肺为阳,肾肝为阴,故心肺之气为呼出者,肾肝之气为吸入者。叶氏曰：“肺肾为俯仰之脏,是肺主出气,肾主纳气。”[1]39二脏失司,则出纳失职。《素问·示从容论篇》云：“咳嗽烦冤者,是肾气之逆也。”肾虚气逆者,肾失摄纳,气不归根,上逆而为咳。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。”[11]肾虚不能制水,水泛为痰,浊阴上逆,随经入肺扰喉,则喘咳不能卧息。叶氏谓：“水虚痰泛,元海竭而诸气上冲。”黄元御云：“肾咳者,水乘金也。水渍肺脏,则气阻为咳。”[8]76另外,又有肾阴不足,虚火上炎,刑金灼肺,煎熬津液为痰导致咳喘不止者,乃“阴虚阳亢”。叶氏云：“阳气为气,阴气为血,大抵人之虚,多是阴虚火动……性惑物感,精神外驰,嗜欲无节,阴气耗散,阳无所附,遂至病作。”[1]593《素问·上古天真论篇》曰：“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”阴质既亏,五液无以上承,徒有浮阳内灼,肺受熏蒸,为痹为宣,如华岫云言：“阴虚劳症,龙相之火,上炎烁肺,以致痰嗽。”[1]142此类咳嗽日久不愈,多伴有气息短促、懒言困倦、怠惰嗜卧、自汗不敛,活动后诸症加重,脉虽洪大,重按却无力。

8.2 肾亏咳嗽之治法

叶氏言：“精气内损,非泛常治咳消痰所可投。”“当用摄纳肾阴,滋养柔金,益水源之弱,制火炎之炽,金水同治,阴阳并补之法。”[1]39常以六味地黄丸为君,壮水之主,以镇阳光。若阴精亏竭极重,加牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、阿胶、海参胶、龟鹿胶等动物髓胶之类,大剂量滋填镇摄,固护先天一气元精,如《素问·阴阳应象论篇》所言：“精不足者,补之以味。”阴虚之久者阳亦虚,肾气收纳失司,阳不潜藏,阴虚于下,阳浮于上,病至阴火上升,元阳外越,臣以桂枝、附子,益火之源,以消阴翳,此即金匮肾气汤,取温补肾气、破阴回阳之意。佐以炙甘草、童便甘咸降引,或佐牡蛎、龟板以潜阳,或佐黑锡丹、紫石英重镇冲逆,或佐五味子以纳肾气,此皆为“引火归源、导龙入海”之要药。此类咳嗽所咳之痰为肾水上泛而成,如沫而味咸,华岫云言：“此痰乃津液所化,必不浓厚,若欲消之,不惟无益,而徒伤津液。”[1]142《理虚元鉴》曰：“此痰与杂症二陈所主之痰,天渊不同……加牛膝、车前、泽泻以导水下行。”[12]如某案“芮,向来痰多食少,而参术服饵未合……法当摄肾固真,乃治痰之本。熟地、茯苓、补骨脂、胡桃肉、杞子、五味、牛膝、远志、车前,蜜丸”[1]142。

9 小 结

综上所述,叶氏治疗咳嗽立法精当,用药独特,加减化裁,机圆法活;师法仲景,遍采诸家之长而又有所发明,不拘泥于伤寒、温病门户之见,一切从病情出发,详辨感邪之不同,细分脏腑之盛衰,遣方用药简练精准。阅读《叶天士医学全书》,深入学习叶氏思想,重视前贤学术经验并予以继承、吸收和发扬,对中医学术研究和临床实践大有裨益。