詹强平秘理论“肩肘同治”治疗顽固性肱骨外上髁炎经验

寇智君 屈 庆 周 翔 詹 强

顽固性肱骨外上髁炎是由肱骨外上髁炎保守治疗超过6 个月无效转变而来[1]，临床表现为肘外侧疼痛并伴前臂屈伸、旋转受限等症状。其形成原因多由伸肌总腱尤其是起始部反复受力拉扯，造成肌腱变性、退化乃至进一步撕裂，出现肱骨外上髁部无菌性炎性病变[2]，成年人发病率为1%～3%[3]。该病起病隐匿，若未得到足够重视，导致患肢疼痛加剧进而前臂功能下降甚至出现废用性肌力下降。因长期保守治疗效果不佳，患者后期多采用手术治疗[4]。詹强教授为浙江省名中医，博士生导师，提出“平秘论”“三部三层理论”和“经痹点”等独特理论，擅长保守治疗脊柱及骨关节相关疾病。詹老师运用“肩肘同治”整体诊疗思想治疗顽固性肱骨外上髁炎疗效独特，笔者有幸跟师随诊，现介绍如下。

1 分部分层，精准定位

《内经》曰：“夫生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，天人地称谓“三才”[5]詹老师根据“三才”理论结合中医传统解剖内容提了“三部三层”分层理论[6]。按其各部位解剖、生理、病理特点，将人体分为“三部三层”，即天部为皮部，即人之皮肤；人部包含筋-肉-骨三层，分别对应天层-人层-地层；地部为脏腑，遍布周身的经络系统也为各部各层之间的联络提供了纽带作用。各部各层的生理、病理特点各不相同且独具特色，当疾病产生时，医者依据临床症状特点，准确地找出病变部位，依据其特点选择更为适宜的治疗方法。顽固性肱骨外上髁炎在中医属“肘劳”“伤筋”范畴，其病机多以外伤劳损为基础，复感风寒湿邪侵袭或本体气血亏虚等导致的脉络瘀滞、筋脉失养[7]。根据分部分层理论，其属于筋、肉层面损伤，从而选取适宜松解筋膜粘连、舒筋通脉的治疗方法，如微针刀、浮针、探穴针等。

2 点线结合，循经施治

詹老师以中医经络学说为基础，结合自己“平秘论”理论和“三部三层”分层理论，提出了一种新观点——“经痹点”[8]。经痹点是整个经络系统痹阻点的统称，包括经脉和络脉循行时产生的痹阻结点。经络遍布周身且循环往复，为气血的运行、脏腑形体的沟通、信息感应的传导提供了条件，是人体结构的重要组成部分。在经络系统中，循行过肘的经脉以手三阳经为主，其中循行肘外侧的是手阳明大肠经。《灵枢·经脉》记载“大肠手阳明之脉……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉”，《灵枢·经筋》记载“手阳明之筋……上循臂，上结于肘外”。当肱骨外上髁炎发生时，症状首先出现在患处，即大肠经上的曲池穴附近最为明显，这也是经痹点。随着病程延长，经痹点也循着经络向远离疾病点的方向扩散，病程越久经痹点的范围就越大。例如大肠经所属的肩髃穴，定位在肩峰外侧缘前端与肱骨大结节两骨凹陷中。长期反复发作的顽固性肱骨外上髁炎患者，都会自主或不自主的诉说除了肘部疼痛以外，肩前部也会出现疼痛，尤其在提重物时最为明显，查体发现正是肩髃穴附近会出现明显的压痛。詹老师在中医整体观理念提出要肩肘同治。

3 肩肘同治，注重整体

詹老师“平秘论”以人的整体属性为基础，强调通过特定部位治疗激发人体自愈能力，从而纠正人体上下、左右、前后失衡之力[10]，帮助患者重建平衡，从而达到长治久安的平秘状态。顽固性肱骨外上髁炎临床症状多以肘关节外侧疼痛伴旋转受限为主，肱二头肌起始端疼痛起初多以隐性状态存在，患者平时大多感受不到，直至病情较重或临床医师查体时此处疼痛才得以显现。倘若只关注肘关节局部治疗，往往会出现患者病情时好时坏、反复迁延。不仅延误病情，同时加重了患者心理和生活负担。肱二头肌肌腱炎也逐渐影响肩部功能，日久不愈演变成肩关节周围炎，进一步加重病情。因此肩肘同治、上下一体，使肘关节上下受力均衡，达到形顺脉通，气血调达。治病的同时也要治病人，要为病人提供自我战胜疾病的能力，即自愈力。当自愈力不足以调节疾病时，疾病会反复不愈，医者所要做的是治病同时激发患者自愈力，让患者能抵抗疾病并调整症状，从而达到恒久的平衡。

4 尊古创新，中西合参

詹老师注重中医传统经典的学习和传承，但尊古而不泥于古，同样重视现代医学客观发展规律，取其所长并融会贯通。现代医学对顽固性肱骨外上髁炎的发病机制尚无统一定论，大多学者认为，是患者长期反复作用力伸腕、前臂旋转动作导致肱骨外上髁肌腱附着点表现出无菌性炎症，肌腱重复性的劳损和微创伤促使血管成纤维细胞增生，肌腱与其周围的组织发生粘连、瘢痕和挛缩，改变了肘部的生物力学，致使肘关节旋转活动受限[9]。从功能解剖来看，旋前圆肌和旋前方肌决定前臂旋前功能，旋后肌和肱二头肌决定前臂旋后功能，肱桡肌参与前臂的旋前和旋后功能。旋前圆肌、旋后肌、肱桡肌起止点主要分布在肘关节周围，肱二头肌长头肌起于肩胛骨盂上结节，肱二头肌短头起于肩胛骨喙突。随着病程日久，肘关节周围软组织粘连，致使旋转功能受限，肱二头肌参与旋后功能代偿性增加，加速了肱二头肌近端肌腱的损伤，出现局部炎性而产生疼痛。从解剖位置来看，肱二头肌长头肌腱与肩髃穴高度重合。

5 医案举隅

患者周某，女性，56 岁，2021 年3 月31 日首次于杭州市中医院就诊。主诉：反复左肘外侧疼痛3 年余，加重1 周。现病史：患者3 年前因长期从事上肢劳动，出现左肘外侧疼痛，酸痛为主，症状时轻时重，干活劳累后即觉疼痛加重，休息后好转，偶有左上肢无力感。期间当地多家医院行针灸、推拿、理疗、封闭等治疗，治疗后症状好转，劳累后复发。1 周来劳累后疼痛加重，遂来詹老师门诊就诊。刻下症见：患者左肘部疼痛，提重物左肩前侧牵扯痛，拧毛巾动作时疼痛加重。查体：肱骨外上髁处压痛，略肿，肱二头肌长头肌腱处压痛，腕背伸抗阻力试验阳性，前臂伸肌腱牵拉试验阳性，前臂肌力4 级。辅助检查：左肘关节超声提示，左肘关节腔少量积液，做肱骨外上髁骨赘形成，左肘伸肌总腱处略肿胀。西医诊断：顽固性肱骨外上髁炎。中医诊断：肘痹，气滞血瘀型；治则：舒筋通络，化瘀止痛。治疗过程为首先推拿治疗，以左肘部为中心点，沿大肠经循行路线行一指禅推法、指柔法、拨法、点按法等推拿手法，边推拿边寻找经痹点并标注，推拿治疗15 min 左右。经找点发现曲池穴、手三里穴、手五里穴、肩髃穴等穴位附近压痛明显，于该处碘伏棉签常规消毒，行探穴针法操作[11]，操作完毕后嘱患者活动肘关节并做拧毛巾动作，活动时产生痛点标记出，再行探穴针治疗，至活动时无明显疼痛为止。在所针刺点上选取大小合适的真空罐拔罐3 min 左右，取下罐后干棉球擦血并再次消毒。首次治疗完后患者自觉肘部及肩前部疼痛基本消失，肘部活动明显改善。嘱其休息，不要过多用力旋转前臂等动作。4 月3 日二诊，患者诉肘部疼痛明显好转，用力拧毛巾时仍感疼痛，较前好转，提重物时肩前仍感酸痛。治疗仍予推拿并找点，于曲池、手三里、肩髃等穴附近再行探穴针治疗并拔罐。4 月5 日三诊，主诉肘部不负重活动疼痛感不明显，前臂旋转拧毛巾时略感疼痛，肩前疼痛基本消失，治疗继续如上。4 月9 日四诊时主诉肘部疼痛好转，提稍重东西无影响，用力拧毛巾时肘部少许酸痛，治疗予推拿并肘部局部探穴针治疗，嘱其不适复诊。患者后续未再复诊治疗。

按：该患者因常年劳累致左肘关节疼痛伴活动受限，多方诊治后未能痊愈。究其原因为患者工作劳累致使病情复发，存在治疗不彻底的因素，询问患者发现经治时多以肘关节局部治疗为主，未曾重视肩前肱二头肌起始处疼痛点，肘部疼痛好转但肱二头肌起始端疼痛仍在，前臂做旋转动作时肱二头肌参与减少，旋后肌、肱桡肌过度用力，时间日久劳累再次诱发肱骨外上髁部炎症出现，经此反反复复。詹老师通过病情发现肘关节长期处于失衡状态，患者年长且病情日久，自身的自愈力不足以调整机体平衡。通过经痹点选择针刺，舒筋通络、祛瘀生新，同时激发经气提升患者机体自愈能力，帮助疾病的修复；肩肘同治既是疏通经络使气血失衡得以恢复，也是肘部活动时力学失衡的重新建立。不仅重视肘关节局部疼痛的改善，也是从整体改善肩肘的协同功能，更是激发患者机体自愈力，从根本上为肘关节提供一个恒久的平衡状态。

6 结 语

目前临床中对于顽固性肱骨外上髁炎的治疗方法多种多样，如针灸、理疗、肌内效贴、针刀、局部封闭以及手术疗法，更多注重的是对肘关节局部症状的治疗，忽视其所产生的关联反应。詹老师深知整体观念在人体的作用，重视经络“循经致病”和“循经治病”特点，充分运用“经痹点”理论循经找点。调节机能的自愈力，通过治疗局部激发人体自我调节，从而在医者帮助下形成新的平衡状态，进而“消灭疾病”维持长久。与此同时注重与现代医学解剖知识相联系，寻求相通之处，中西合参，提出“肩肘同治”这一临床治病新思路，供大家参考。