应用抗凝治疗患者髋部骨折手术的相关问题

杨明辉,唐 宁,田懋一,3

1.首都医科大学附属北京积水潭医院创伤骨科,北京 100035; 2.哈尔滨医科大学公共卫生学院,哈尔滨 150081; 3.哈尔滨医科大学附属第二医院全科医疗科,哈尔滨 150081

我国人口老龄化现象越来越严重[1]。由于跌倒而引起的老年髋部骨折已经成为不容忽视的重要临床和公共卫生问题[2-3]。预计到2050年,全球髋部骨折患者将达到450万人[4]。而我国每年的髋部骨折患者超过100万例,并且逐年增加[5]。当老年人发生髋部骨折时,如果无法及时接受治疗,将引发一系列不良后果,包括导致残疾以及负担昂贵的医疗费用[6-7]。研究发现髋部骨折后的1年病死率高达22%[8]。

老年人群是大多患有房颤、心脑血管疾病的一类群体,他们常需要服用抗凝剂或抗血小板药物以治疗合并症。最近的研究表明髋部骨折患者心血管疾病的发病率很高,患有心血管疾病的患者髋部骨折风险也很高[9-11]。因此,髋部骨折患者受伤前就已经在接受抗凝治疗的现象越来越普遍。据统计,当前40%的髋部骨折患者正在接受抗凝治疗[12]。

当接受抗凝治疗的老年人发生髋部骨折需要手术时,骨科医师由于担心术中出血等问题而延迟手术,这与目前指南所提倡的髋部骨折患者应在48 h内进行手术背道而驰[13]。当前的研究显示延迟手术将增加髋部骨折患者死亡的风险[14],特别是对于在术前就接受抗凝治疗的患者,延迟手术会导致病死率和并发症发生率的增加[15]。

对于接受抗凝治疗的患者进行髋部骨折手术存在以下问题:是停药等待其体内抗凝作用消失降低出血风险还是继续使用抗凝药物以减少髋部骨折手术等待时间?是否有必要对接受抗凝治疗的患者推迟手术?以及患者继续服用这些药物手术过程中可能存在过度出血的风险。笔者从当前国内外的研究出发针对近年来髋部骨折与接受抗凝治疗患者的若干问题做述评如下,为临床决策提供相关参考。

1 关于髋部骨折手术前停用抗血小板药物的考虑

通常,根据药物类型和药物药代动力学,不同的药物有特定的停药时长。目前在接受髋部骨折手术的患者中,关于是否停用抗血小板药物缺乏共识且存在显著差异。英国20%以上的骨科医师会让髋部骨折患者在术前停止抗血小板治疗5～10 d[16-17]。然而,在围术期停止抗血小板治疗可能会导致许多风险事件的发生。研究发现氯吡格雷停药后有可能导致血栓形成[18],并且在围术期停用抗血小板治疗会增加急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的风险,而停用氯吡格雷的时间与ACS发病风险之间存在显著相关性[19]。而持续、不停用抗血凝治疗似乎对髋部骨折患者没有造成不利影响。研究发现对于≥70岁的老年髋部骨折患者,入院后不中止抗凝治疗与术前未接受抗凝治疗的髋部骨折患者比较,在手术时间、术后血红蛋白浓度下降、病死率和并发症发生率等方面没有显著差异[20]。同样,Hossain等[21]观察到髋部骨折中持续接受抗血小板药物的患者并未出现更高的输血率和并发症发生率。类似的观察结果也在其他骨折部位得到了验证[22]。目前,关于手术前是否停止药物治疗以及何种方式对患者更有益仍缺乏共识。而Mattesi等[23]提出对于正在服用氯吡格雷的患者,可以通过早期手术来进行管理,并且在围术期间不停用氯吡格雷不会增加心血管事件的风险。

目前的研究结果关于髋部骨折手术前是否停用抗血小板药物存在争议。停用抗血小板药物可能导致血栓形成风险,但持续使用并未增加输血率和并发症发生率。因此,建议除非有明确的禁忌证,包括高出血风险、严重的凝血功能异常等,否则应继续进行抗血小板治疗并尽早进行手术。

2 抗凝治疗患者的髋部骨折手术延迟及其影响

美国超过30%的受访者表示,对于正在接受抗血小板治疗的患者,他们倾向于推迟进行髋部骨折手术[24]。然而,当前指南建议在48 h内进行髋部骨折手术[13],并且有大量的证据支持早期手术可降低病死率和并发症发生率[25-27]。然而实际上,只有43.2%的髋部骨折患者在此时间范围内接受手术[28],这意味着仍存在一些阻碍实现理想的早期手术。老年人中,抗凝治疗是导致髋部骨折手术延迟的原因之一,其中38%的延迟归因于此[29]。最重要的是,髋部骨折手术延迟是导致病死率增加的风险因素[30-31]。研究显示,从入院到手术的时间每延迟1 h,30 d病死率就会增加1.8%[32]。

最近研究表明使用直接口服抗凝药物(direct oral anticoagulants,DOACs)的患者可能需要等待更长的手术时间[33],而从入院到手术的间隔时间与输血率之间没有关联。因此对于服用DOACs的髋部骨折患者来说,延迟手术并没有减少围术期出血或对病死率产生影响[34]。并且DOACs患者尽早进行手术并未发生任何不良事件[35]。一项荟萃分析的结果显示,服用DOACs的髋部骨折患者延迟手术似乎与更高的病死率有关[15]。

总之,基于文献回顾和笔者自身的经验,对于接受抗凝剂和抗血小板药物治疗的髋部骨折患者,推迟手术似乎不会带来更好的围术期结果。因此,笔者推荐骨科医师采用更加务实的方法来管理这类患者,将更多的关注点放在延迟手术所带来的风险上。

3 抗凝治疗患者的髋部骨折手术出血风险考虑

在髋部骨折手术中,与输血相关的因素有很多,包括年龄、入院方式、骨折类型等,而抗凝剂和抗血小板药物的使用也是导致围术期失血增加的因素之一[36-37]。术前接受抗凝治疗的患者在手术过程中可能会面临出血风险,并增加输血需求和发生心血管事件的风险。因此,在决定是否停药时,需要权衡围术期的出血风险和停药风险。

Chechik等[38]研究发现在术前长期接受抗血小板治疗且未停药的髋部骨折患者中,围术期的失血量明显高于未接受抗血小板治疗的患者,并且在接受双重抗血小板治疗的患者中差异更为明显。此外,长期接受抗血小板治疗的患者发生血栓栓塞的风险也较高。Collyer等[19]研究中发现在停用氯吡格雷后的第1天,接受髋部骨折手术的患者可能面临较高的输血风险。当然,术中出血量也可能是受到术前骨折部位和手术伤口血肿的影响。Collinge等[39]研究未发现髋部骨折患者接受氯吡格雷治疗与出血并发症增加或输血需求增加之间的关联。一项荟萃分析结果显示,与未接受DOACs的患者相比,接受DOACs的髋部骨折患者术中失血量更多。然而,他们发现患者的抗凝状态对术后静脉血栓栓塞并发症没有影响[40]。总之,综合这些研究结果,对于接受抗凝治疗的患者,需要在考虑围术期出血风险的同时,综合患者的个体情况和骨科医师的判断来决定是否停药和手术时间。

正在接受抗凝治疗的髋部骨折患者手术通常会被推迟,目的是将围术期的失血风险降到最低。手术时机、停用抗凝剂和抗血小板药物的必要性以及接受抗凝剂和抗血小板药物治疗的患者预防深静脉血栓形成的必要性等问题在这些患者的治疗中都起到决定性作用。在这种情况下,治疗的目标是在每个患者出血风险和延迟手术风险之间达到平衡。

4 总结与展望

髋部骨折被称为“人生最后一次骨折”,其对患者的日常活动能力、并发症的产生、生活质量和独立性均有着重大影响。全世界接受抗凝治疗的老年髋部骨折手术的患者人数正在增加。该人群术前和术后管理的困难在于相关的合并症以及频繁开具抗血小板药物和抗凝剂的处方。因为缺乏大样本的前瞻性的研究,髋部骨折手术在接受抗凝治疗的患者人群中是否可以停药进行手术仍存在争议,目前的文献中很少能够得出有力的结论。然而,医者目标是在不增加围术期和术后风险的情况下尽快为此类患者进行手术。对于接受抗凝治疗的患者,髋部骨折手术需要考虑特殊的因素。术前停药的时间和策略需要根据患者所使用的抗凝药物类型和剂量以及手术的紧急程度进行决定。同时,需要采取其他凝血监测方法来确保手术时凝血功能正常。延迟手术可能增加风险,因此还需要权衡手术的紧急程度和抗凝药物停药期间的血栓风险。术中出血的管理是另一个重要的考虑因素,多学科的医疗团队需要密切监测患者的凝血功能并准备适当的输血和止血措施。在未来,随着医疗技术和抗凝治疗的进步,针对接受抗凝治疗的髋部骨折患者的手术管理策略可能会得到更多的研究和改进。新的临床指南和最佳实践将进一步指导医疗团队制定最佳的治疗方案,以确保患者在手术过程中获得最佳的护理和结果。目前的管理需要由骨科医师、麻醉师、内科或老年科医师组成的多学科团队,共同确保安全性和有效性。此外,未来的高质量临床研究是必要的,以确定接受抗凝治疗的患者在接受髋部骨折手术时的最佳围术期治疗策略。

作者贡献声明：杨明辉:文章选题、修改及审校;唐宁:文章撰写、文献检索;田懋一:文献检索、文章修改及审校