标准化医护沟通模式联合流程化沟通模式在低文化程度、高龄行增强CT 检查水化患者中的应用

卢 靖 叶佩芝 郑琼蕾

温州医科大学附属第二医院全科医学病房，浙江温州 325000

增强CT 为临床诊疗中重要的辅助检查项目，在检查前需静脉注射较大剂量的造影剂，但造影剂易对肾脏产生损害，引起造影剂肾病[1-2]。高龄患者自身代谢能力较差，增强CT 检查后更易出现造影剂排泄不完全[3]。研究指出，在造影前及造影后持续给予患者水化可提升造影剂排泄率，减轻对肾脏的损伤[4-5]。但低文化程度。高龄患者由于认知程度薄弱，对造影剂的有害性及水化的重要性缺乏重视，水化效果欠佳。流程化沟通简称CICARE，即接触（connect）、介绍（introduce）、沟通（communicate）、询问（ask）、回答（respond）、离开（exit）模式为一体的护患沟通模式，将护患沟通流程予以规范化及有序化，主张护理人员在为患者提供医疗服务的同时向其传递被关爱、被接纳、被尊重的心理体验[6-7]。但该模式虽可提升患者与护理人员之间的沟通效率，却缺乏责任医生与护士之间的有效沟通，易引发安全隐患。标准化医护沟通模式简称SBAR 即现状（situation）、背景（background）、评估（assessment）、建议（recommendation），是医护之间一种标准化、结构化的交流模式，具有易表达、清晰、简要等优势，可保证医护之间信息传递的正确性[8-9]。基于此，本研究通过前瞻性对照研究探讨SBAR 联合CICARE 沟通模式在低文化程度、高龄行增强CT 检查水化患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年12 月至2022 年11 月在温州医科大学附属第二医院全科病房拟接受增强CT 水化的低文化程度、高龄患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥80 岁；②认知功能正常、意识清楚；③文化程度为小学及以下；④首次接受增强CT 扫描且肾功能正常；⑤本研究涉及指标检测时点相对较多，研究开展前已向患者告知具体情况，患者知情，并同意参与本研究，患者与家属均签署研究知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤；②碘过敏；③甲状腺功能亢进；④48 h内服用过双胍类制剂；⑤合并肝硬化、尿毒症或严重心肺疾病；⑥合并泌尿系统疾病。依据上述纳排标准共纳入84 例患者，采用随机数字表法将其分为干预组与对照组，各42 例。干预组男23 例，女19 例；年龄80～89 岁，平均（84.90±2.24）岁；文化程度：小学20例；文盲22 例。对照组男21 例，女21 例；年龄80～89岁，平均（84.71±2.19）岁；文化程度：小学23 例；文盲19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经温州医科大学附属第二医院医学伦理委员会审批通过（LCKY2020-369）。

1.2 护理方法

1.2.1 沟通方法 两组患者及家属在沟通前均对本研究知情且同意，成立沟通小组，由1 名全科护士长及6 名护士组成，由护士长组织小组成员学习CICARE、SBAR 沟通模式相关知识，考核通过后方可参与研究进行沟通。对照组患者在增强CT 检查前接受CICARE 模式沟通。①接触：沟通小组护士亲切向患者及陪护家属询问患者喜好，称呼患者喜欢的称谓，表达亲近；②介绍：沟通小组护士向患者及家属进行自我介绍，讲解此次沟通的目的；③沟通：告知患者及家属增强CT 水化的重要性及水化流程，给予水化详细流程图，不识字者选择插画或视频宣教，提供老花镜等工具帮助患者了解流程，同时对家属进行详细讲解，帮助患者理解；④询问：询问患者及家属有何问题或需要解决的困难，并预判已存在或预存的问题，将其记录以便录入SBAR 表；⑤回答：对患者存在的问题及时解决，并告知出现疑问可再次联系相应的负责医护人员；⑥离开：有礼貌地离开，并在离开前告知患者及陪护家属自己会陪伴整个住院过程，建立信任。

干预组患者在对照组基础上联合CICARE 模式沟通。①现状：该步骤要点为沟通小组护士需与责任护士与医生确认患者基本信息，避免因患者信息错误导致后续医患沟通中出现沟通不到位、沟通效率低的问题。应在增强CT 检查前了解患者基本信息（床号、姓名、年龄、拟接受增强CT 检查日期、负责医护人员信息）与对应的医护人员进行核对，进一步确认患者信息及检查日期，提醒责任医护人员做好准备工作及提醒工作。②背景：该步骤要点为使责任护士与医生了解患者个人特征，以便制订适当的沟通方案。沟通小组护士需告知负责护士、医生CICARE 沟通模式中所了解到的患者存在因素[记忆力、语言（方言、普通话）、识字能力、认知理解力、沟通能力、行为能力、精神状态、人物支持系统（家庭、朋友、社交网络资源）]，同时与其分析患者的性格特点，确认在沟通中需注意的语气、称呼，以提高沟通效率。③评估：该步骤要点为沟通小组护士与负责护士、医生确认患者存在的问题、异常反应，以便后续进行提前预判及干预。需告知责任护士、医生与患者CICARE 沟通模式中已经了解到的患者存在问题，如与检查有关的既往史、患者存在的不适反应、患者情绪等，帮助责任医生及护士对患者情况进行评估，总结可能出现的问题及困难，并制订相应干预措施；④建议：该步骤要点为提出建议，以预防可能发生的危机情况。需在CICARE 模式沟通后总结患者可能出现的危机情况，并告知责任护士、医生对患者相关检查结果进行密切监测，提出相应建议，提醒医护人员加强巡视。依据沟通内容设计SBAR 沟通表，将此表一式两份，一份置于增强CT 水化联单内，一份置于患者床旁，使医护沟通操作更一目可视。

1.2.2 质量控制 在沟通前对沟通小组成员进行相关知识培训，两组沟通均由同一小组成员完成，于增强CT 检查前与患者沟通，沟通时遵守研究设计，确保研究对象的沟通到位、资料收集及时全面。

1.2.3 水化方法 所有患者均在拟接受增强CT 检查日期接受检查，于检查前嘱患者饮水200 ml，检查后静脉滴注0.9%生理盐水500 ml，滴注完成后在3 h 内间断饮水至少1 500 ml，以保证后续尿液收集工作顺利进行。

1.2.4 观察指标（1）水化依从性及合格率：①依从性。将无需责任护士提醒，能够自觉按计划饮水判定为完全依从；将经责任护士提醒监督后完成计划饮水量判定为部分依从；将经责任护士提醒后仍未完成饮水计划判定为不依从。总依从=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。②水化合格率。将增加CT 检查后4 h 内饮水达到2 000 ml 判定为水化合格，反之判定为不合格[10]。（2）肾功能指标：于造影前、造影后24 h 抽取患者3 ml 外周静脉血，以3 000 r/min 离心10 min，取上层血清，用免疫比浊法测定血胱抑素C，试剂盒均购自北京丹大生物技术有限公司，采用肌氨酸氧化酶法测定肌酐水平，试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司。（3）尿pH 值：收集患者造影前、造影后3、6、12 h 尿液标本，采用福州汉佰康生物科技有限公司生产的尿液分析试纸条测定尿pH 值。（4）造影剂肾病发生率：将增强造影后48 h 内患者血肌酐水平升高0.5 mg/dl 或较造影前升高25%判定为发生造影剂肾病[11]。（5）满意度：于患者完成造影、肾功能检查及尿液采集后，采用温州医科大学附属第二医院自制问卷调查患者对护理工作的满意度，量表内容包含对护理人员工作态度、护理人员形象、工作效率、沟通能力、医护配合、护理环境、专业知识等10 个项目，总分0～100分，＜60 分为不满意，60～90 分为满意，＞90 分为非常满意，该问卷Cronbach’sα 系数为0.813。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，重复测量资料采用重复测量方差分析，两两比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组水化依从性及合格率比较

干预组水化总依从率、合格率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 水化依从性及合格率对比[例（%）]

2.2 两组不同时间点尿pH 值比较

整体分析发现：两组pH 值水平组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组各时间点尿pH 值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间比较：干预组造影后各时点尿pH 值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点尿pH 值比较（±s）

表2 两组不同时间点尿pH 值比较（±s）

注 与本组造影前比较，aP＜0.05；与本组造影后3 h 比较，bP＜0.05；与同组造影后6 h 比较，cP＜0.05；与对照组同期比较，dP＜0.05。

2.3 两组造影前、造影后24 h 肾功能指标比较

造影前，两组血胱抑素C、肌酐水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；造影后24 h，两组血胱抑素C、肌酐水平较造影前升高，但干预组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组造影前、造影后24 h 肾功能指标比较（±s）

表3 两组造影前、造影后24 h 肾功能指标比较（±s）

2.4 两组造影剂肾病发生率比较

干预组中1 例患者（2.38%）发生造影剂肾病，对照组中有9 例患者（21.43%）发生造影剂肾病，干预组造影剂肾病发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.265，P=0.007）。

2.5 两组护理工作满意度比较

干预组护理整体满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组护理工作满意度比较[例（%）]

3 讨论

老龄患者由于各种原因对信息的接收、分析、输出能力存在较大偏差，导致护患、医护之间沟通效率降低，在临床护理及诊疗工作存在较大的隐患[12]。与高文化程度、年轻患者比较，增强CT 肾性造影剂对低文化程度、高龄患者更不友好，水化执行需求更高。因此，寻找有效沟通模式，提高与接受增强CT 检查的低文化程度、高龄患者的临床沟通效果十分必要。CICARE 沟通模式将接触、介绍、沟通、询问、回答、离开6 个步骤应用于护患沟通中，可帮助护患之间建立信任，提高患者对相关知识的理解能力[13]。SBAR 模式是一种以证据为基础的沟通方式，可提高护理工作的安全性与连续性，使得医护交班流程更为规范[14-15]。目前这两种沟通模式在国内外均广泛运用，并在护理实践中取得较好的效果，但对于二者联合是否能够提高低文化程度、高龄行增强CT 检查患者水化依从性、合格率等尚无定论。

本研究发现，应用SBAR 联合CICARE 沟通模式可显著提升低文化程度、高龄患者CT 水化依从性及合格率。低文化程度、高龄患者由于自身理解能力不高，对于较为专业的疾病相关知识无法进行正确理解，导致与护理人员之间的沟通效果并不理想，使得患者无法依从并配合诊疗过程[16-17]。在CICARE 沟通模式中，护理人员以患者喜欢的称谓进行沟通，可快速亲近患者，取得其信任。同时，对于低文化程度、高龄患者采用插画或视频的方式进行宣教能够有效提升患者对于增强CT 水化重要性的理解能力，并能够较为全面地掌握水化步骤，从而提升患者对于水化的依从性，进而提高水化合格率[18]。而SBAR 模式通过将CICARE 沟通模式了解到的患者情况告知负责医生、护士并绘制成表，提高了沟通的效率及准确性，并使得患者感受到关心与尊重，从而提高水化依从性及水化合格率[19]。因此，SBAR 模式的有效护患沟通与CICARE 沟通模式的准确传达信息相结合，能够使患者准确理解水化重要性、掌握水化步骤，从而提升水化依从性及合格率。

同时，本研究发现，将SBAR 模式与CICARE 沟通模式联合应用，可促进患者尿pH 值尽快恢复造影前水平。分析其原因，尿pH 值可反映肾小管液酸碱水平，当肾脏受到损伤时可出现水平升高表现[20]。而造影剂的使用会间接诱导肾血管收缩，使血流从髓质转移到皮质，对肾功能产生一定影响[21]。但由本研究结果可知，采用SBAR 联合CICARE 沟通模式能够通过保证护患、医患之间信息传递的准确性，加强患者对水化重要性的理解，提高水化合格率，确保患者可配合进行规范的水化流程，将造影剂快速排出体内，从而降低对肾功能的影响，促进尿pH 值恢复。

此外，本研究结果显示，SBAR 模式联合CICARE沟通模式能够有效减少对肾功能的影响，并降低造影剂肾病的发生率。分析其原因，血胱抑素C 与肌酐为反映肾功能的主要指标，其中血胱抑素C 仅由肾小球滤过排泄，其水平的升高表明肾功能受到一定影响，而血肌酐在机体出现肾功能不全时可导致其排出受阻，呈现出高水平表达[22]。另有研究表明，高龄为影响造影剂肾病发生的独立危险因素，而充分水化是减少造影剂肾病发生的有效办法[23]。在CICARE 沟通模式下，通过采用插画及视频的方式进行知识宣教可增强高龄患者对水化相关知识的理解与重视，能够配合护理人员的指导，正确完成水化，通过提高水化合格率从而有效清除体内造影剂[24]。而SBAR 模式下，将在CICARE 沟通模式下与患者沟通的信息绘制成表并放置在患者病床旁及水化联单中，能够及时并准确提醒责任医生、护士患者存在的问题及对水化相关知识的了解情况，避免了重复沟通或无效沟通，使得水化流程更加便捷，患者可在规定时间内完成水化，快速排出造影剂，从而减少对肾功能的影响及造影剂肾病的发生[25]。最后，本研究发现干预组患者对护理工作的整体满意度优于对照组，考虑与SBAR 联合CICARE沟通模式可提高护患、医护沟通效率及准确性，保证工作流程准确有关。

综上所述，对低文化程度、高龄患者增强CT 应用SBAR 联合CICARE 沟通模式进行干预具有可行性，能够提高患者水化的依从性及合格率，减轻对肾功能的影响，促进患者尿pH 值尽快恢复至造影前水平，并减少造影剂肾病的发生，提高患者对护理工作的满意度。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。