从《黄帝内经》“移热”理论探讨消渴病病机演变规律*

任威铭 ,战丽彬

(1.南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,南京 210023;2.辽宁中医药大学中医药创新工程技术中心,沈阳 110847)

2型糖尿病属于中医“消渴病”范畴,对于“消渴病”的发生发展病机与演变规律,早在《黄帝内经》中就有多处提及。其中,《素问·气厥论篇》对脏腑移热致“消”多有论述。《素问·气厥论篇》以“五脏六腑,寒热相移者何”为开篇。移,即迁移,为去此而至彼,新处有而原处无之意。邪气移易至其他脏腑,原脏腑的病证已不明显或已消失,这是由于“气厥”而导致的邪气相移。“移热”理论虽起自《黄帝内经》,后世医家也有不断补充,但阐发其机理甚少,笔者通过对消渴病相关文献的整理与研究,试从“移热”理论探讨消渴病病机演变规律,以期对该病致病机理的理解及对消渴病相关病证之2型糖尿病的辨证论治提供一定的理论参考与借鉴。

1 “移热”理论溯源

阴虚燥热是消渴病基本病机,多由热盛为始,随病情加重而逐渐伤阴。其中“移热”在此具有重要作用。《素问·气厥论篇》最早强调了“脏腑寒热相移”,即脏腑间的寒热相移导致疾病的发展。“心移热于肺,传为鬲消”“大肠移热于胃,善食而瘦”。《素问》中对于消渴的发病及传变发展提出了“得之气厥”,即脏腑功能失调、气机厥乱,一脏或一腑病变移至其他脏器中。后世医家对此做出了不同注解。唐代王冰注“二阳,谓阳明大肠及胃之脉也……夫肠胃发病,心脾受之。心受之,则血不流;脾受之,则味不化”[1]43,并认为“胃病深久,传入于脾,故为风热以消削”,即胃肠病邪传入心脾,心血不行,脾运失司。表明了“移热”是消渴发展及传变的重要病机。

2 “移热”在消渴病病机演变中作用

上消“移热”病机。《素问·气厥论篇》说“心移热于肺,传为鬲消”。王冰在《重广补注黄帝内经素问·气厥论》注解说“心肺两间,中有斜鬲膜。鬲膜下际,内连于横鬲膜,故心热入肺,久久传化,内为鬲热消渴而多饮也”[1]184。鬲亦为“膈”,指胸中膈膜。鬲消指上焦心肺热盛,消烁津液气血而成消,表现为口渴多饮之类的症状,类似后世上消。清代张志聪《黄帝内经素问集注·气厥论》说“心肺居于膈上,火热淫于肺金,则金水之液涸矣。鬲消者,膈上之津液耗竭而为消渴也”[2]。李杲以此作为上消之源。此肺热炽盛多以心火亢盛为主。除心移热于肺,造成肺热炽盛,上消亦可由胃热上承于肺。清代喻昌《医门法律·消渴门》曰“上消者,胃以其热上输于肺,而子受母累;心复以其移热之于肺,而金受火刑”[3]。此时肺热炽盛,伴有心火偏亢,症见胸满心烦、精神短少、多饮而渴、少食而呕。病理性质以火热为主,而阴虚不甚严重。

中消多由大肠或脾移热所致。《素问·气厥论篇》说“大肠移热于胃,善食而瘦,谓之食亦”。胃与大肠同属阳明经,为同名经之间热相移。早在《素问·阴阳别论篇》中,就有“二阳结谓之消”。二阳,即阳明经。说明胃肠热结,是消渴病的重要机理。而大肠移热于胃,阳明热结,传入胃腑,胃热消谷,饮食不化精微,同时耗伤阴液,食虽多而不为肌肤,所以有善食而瘦。所以后世医家在论述中消时,认为多由胃中积热所致。清代冯兆张在《冯氏锦囊秘录·消渴大小总论合参》中说“中消者谓内虚胃热,皆认火热为害”[4]362。表明中消以胃火为主。此外,后世医家还认为脾可移热于胃,加重胃火。明代吴正伦在《脉症治方·消渴》中说“中消者,脾移热于胃也,善食而瘦,大便燥,而小便黄”[5]。此处胃中伏火由脾热所传。中消是胃热极深,胃火积炽而形成胃中伏火的阶段。胃主通降,喜润恶燥。脾主运化,喜燥恶湿。脾脏积热,耗伤脾阴。胃受火炽,胃阴不足,脾阴不足则不能制约胃火,使胃火越发旺盛,加重阴虚症状。即金代李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》所说“又有善食而瘦者,胃伏火邪于气,分则能食,脾虚则肌肉削”[6]8。中消胃热炽盛,不仅胃阴亏虚,亦有脾虚存在。

下消多由肺胃移热下行以及肾移热膀胱所致。《素问·气厥论篇》中未对下消传变进行描述,后世医家对此进行拓展,多认为肾移热膀胱,导致下消,症见烦躁引饮,耳轮焦干,小便如膏。《脉症治方·消渴》言“下消者,肾移热于膀胱也小便淋浊,如脂膏之状”[6]88,认为下消是由于肾中燥热传至膀胱所致。清代陈复正《幼幼集成·消渴证治》说“消浊,乃上消之传变。肺胃之热久不清,乃致动而消肾,移热于膀胱”[7]。清代黄庭镜《目经大成·消渴方》中说“下消者……此盖先有上、中消症,医习而不察,热邪下传,销铄肾脂,或克伐太过,泄其真气”[8],认为下消是由于医者不能及时救治,上中热邪不能及时清除,伤及肾阴,导致小便浑浊、精微物质外泄。《冯氏锦囊秘录·消渴大小总论合参》则认为这是“盖肺主气……肺病则津液无气管摄,而精微亦随溲下如膏油也”[6]361,由气不摄津,精随津下所导致。

除上述脏腑移热传变外,下焦肾阴不足,无以制命门之火,命门火不归原,上浮传变至上焦与中焦。明代赵献可在《医贯·消渴论》中说“是下焦命门火不归源,游于肺则为上消,游于胃即为中消”[9]。此时虽属火热伤阴,但命门之火外浮,不能单以清热滋阴以治阴虚,当引火归元。

清代李用粹认为脏腑移热是导致消渴病情加重,火热伤阴造成五脏“干燥”的重要病机。他在《证治汇补·消渴章》中说“上消于心,移热于肺。中消于脾,移热于胃。下消于肾,移热于膀胱。传染既久,肠胃合消,五脏干燥。故上轻,中重,下危”[10],也表明了通过脏腑“移热”,病势及病情预后均有所改变。综上所述,“移热”在消渴病的发病及传变中占重要作用,可以看作是火热伤阴,导致阴虚不断加重的过程。

3 “移热”理论与消渴病位探讨

在“移热”理论中,“移”代表了病机中病位发生改变。由上述古代医家对“移热”理论的探讨可以得知,“移热”理论中,涉及的病位包括心、肺、脾、胃、肾、大肠、膀胱。而在消渴病或现代2型糖尿病中,病位以肺、胃、脾、肾为主。二者差异在于心、大肠、膀胱。以下则重点针对此三脏进行论述。

3.1 心与“移热”关系探讨

心,为君主之官,在中医学中其生理功能有主血脉,主神明,在体合脉。《黄帝内经》中除《气厥论》外,还有诸多论及心病致消的论述。如《素问·至真要大论篇》言“太阳司天……善噫嗌干,甚则色炲,渴而欲饮,病本于心”。此寒凌心火, 逼其火气上炎。《素问·气交变大论篇》言“岁水太过, 寒气流行, 邪害心火。 民病身热烦心躁悸……渴而妄冒”。此脾气不能转输其津液故渴。《灵枢·本脏》载“心脆则善病消瘅热中”。脏腑脆弱则容易津液微薄,形成消瘅。《灵枢·邪气脏腑病形》载“心脉微小为消瘅, 滑甚为善渴”。此处认为心肺主上焦,盛于上则善渴。元代朱震亨在《丹溪心法·消渴》中说“其热气上腾,心虚受之,心火散熳,不能收敛,胸中烦躁,舌赤唇红,此渴引饮常多,小便数少,病属上焦,谓之消渴”[11]。朱震亨认为因为心气虚弱,感受热邪,心火散漫而致消渴。明代戴原礼《秘传证治要诀·三消》载“上消消心, 心火炎上, 大渴而小便多”[12],认为心火所致上消主因有三:饮食过多,食啖辛热;用心过度;色欲过度,水火不交,心火过旺。明代周慎斋《慎斋遗书·渴》也有论述,“心思过度……此心火乘脾,胃燥而肾无救也”[13],从而发为消渴。清代喻昌《医门法律·消渴论》则认为“胃以其热上输于肺,而子受母累;心复以其热移之于肺,而金受火刑”[4]300。

综上,可以看出,古代医家认为心与消渴密切相关。除心肺同居于膈上,心移寒、移热均可致消外,还有心为阳火,先受阳邪,阳火内郁,火郁内传,肺金受制。心气虚弱则津液亏少,或感受热邪,心火散漫而致消渴。心阳气盛则热,可由于饮食过多,食啖辛热,用心过度,色欲过度,水火不交,心火过旺所导致。而现代中医学则认为心在消渴病中的作用有限,只在上消中的虚证有心气耗伤致虚火刑肺致消渴,在水火既济和金水相生等理论中也有所涉及,或当疾病发展至血管病变,为心主血脉功能受损,心血不行而生瘀滞[14]。

3.2 肠与“移热”关系探讨

《素问·气厥论篇》说“大肠移热于胃,善食而瘦,又谓之食亦”。胃主受纳腐熟,其气以下行通利为顺。如果邪热犯胃,邪火消谷,则消谷善饥、饮食倍增。当食物不能转化为精微滋养全身、充养肌肤,加之邪热耗阴伤精,反而造成善饥而消瘦的情况,形成“食亦”,即后世医家所认识的中消病证。《素问·气厥论篇》中认为肠在此具有重要作用。《素问·阴阳别论篇》中提出“二阳结,谓之消”,认为消渴的最终病机为热结肠胃,津液耗损。后世医家多将胃与肠并列论述,但论述肠为何移热至胃则论述较少,甚则“结”与“移”似有相矛盾之理。隋代杨上善《黄帝内经太素·寒热相移》认为“大肠将热与胃,胃得热气,实盛消食,故喜饥多食。以其热盛,食入于胃,不作肌肉,故瘦”[15]。但仍没有论述其中缘由及具体机理。笔者认为,可能二阳结与肠移热于胃是中消胃热炽盛的共同病理机制。《兰室秘藏·消渴门》载“手阳明大肠主津,病消则目黄口干,是津不足也;足阳明胃主血,热则消谷善饥,血中伏火,乃血不足也。结者,津血不足,结而不润,皆燥热为病也”[16]。胃与肠热结,共同致病。大肠热结更会导致大便干结,津液亏耗,阳明热盛进一步传至胃,导致胃热炽盛进一步加重。从经络循行次序看,手阳明胃经连及足阳明大肠经,是前后循行关系。

在现代医学中,人们逐渐认识到肠道菌群可参与机体能量代谢的调控、改善胰岛素抵抗等过程,对2型糖尿病的发生发展起到重要作用。岳仁宋教授认为胃强与肠道菌群紊乱互相影响,胃肠积热状态下,寄居其中的菌群必受其损,也会进一步刺激宿主食欲,推动胃强的发展,进而形成恶性循环。同时肠道菌群分泌丁酸盐降低,丙酸盐增加,加剧糖尿病进展,促进机体其他脏器病位改变,也进一步拓展了“肠”在移热理论中的重要作用[17]。

3.3 膀胱与“移热”关系探讨

《素问·气厥论篇》中虽未提及膀胱“移热”与消渴之间的关系,但在后世医家论述中拓展了下消的病机演变。明代吴正伦《脉症治方》载“下消者,肾移热于膀胱也小便淋浊,如脂膏之状”[6]88。肾为作强之官,主水。膀胱为州都之官,贮存水液,排泄尿液。二者密切相连,又有经络互相络属。消渴患者多食膏粱甘肥,过服金石热药,消渴久病及肾,出现“阳盛阴虚,津液不足,结而不润”,此时火邪作祟,肾积热日久,下传膀胱,膀胱气化不利,精微随尿而下,则小便淋浊,状如膏脂。膀胱气化功能失职,湿热逆行,经肾气逆冲上,加重上焦与中焦热势,则会使病情加重。《素问·评热病论篇》中说“巨阳主气,故先受邪,少阴与其为表里也,得热则上从之,从之则厥也”。即为此理。

4 “移热”理论与消渴病性探讨

《素问·气厥论篇》中有论及“相移”的寒热属性,在消渴病中,以“移热”为主。同时病理性质存在着随病位转变,及病程延长,而有由实热至阴虚的病性变化。那么何时为实热,何时为虚热,何时出现阴虚,需具体论述。

从病因所致病性过程如下。疾病初期,多以实热为主,但脏腑较弱也可产生虚热,病理性质虚热混杂。先天禀赋不足,五脏柔弱,阴虚者而易生虚热。同时,脏腑也易受到内伤火邪的转移而受到侵袭。嗜食肥甘膏粱、恣肆饮酒可使中焦脾胃积热;情志失调、肝郁久化热均可导致体内燥热,病性以实热为主。房事不节、误服药石可使肾精不足阴虚阳亢,生成虚热。而从病位论及病性,心肺火炽,胃肠火炽,当以实热为主;心、肺、胃、肠之实火可焦煿阴液,使胃阴亏虚;当日久及肾,肾阴严重受损,当以阴虚为主,虚火蔓延,实火最次。

在“移热”理论中,《黄帝内经》虽单以“热”概括不同病机,但在消渴病中,不同时期的“热”具有不同特点。可以概括为燥热、郁热、瘀热以及虚热,不能单以阴虚燥热概括全程病机。

燥热:燥为阳邪,消渴之燥多由内而生。消渴患者多有“五脏脆”,素体脏腑阴虚,先天禀赋不足,易生燥热。肺为娇脏,易受火热侵袭,口干而易饮。阳明热结,胃肠燥热,则喜食易饥而大便干结。燥热多见于疾病早期,病位在心肺胃。

郁热:朱丹溪提出六郁,消渴病亦有郁火为病理。肝阴虚,疏泄失常,气机不畅,郁而化火。脾胃亏虚,水谷不化,加上素食肥甘,化火为食郁而胃肠热郁。素体肥胖,湿俱生痰化火。多见于疾病中期,中焦郁而化热,肝郁气滞化火加重热势。阳明二经郁热,形成二阳结谓之消。病有大肠移热于胃,表现出中焦火盛,消谷善饥,肌肤瘦削,皮肤干燥,水谷精微不能营养四肢,水谷入胃而过。

瘀热:此时阴虚火旺,煎熬阴血,阴血愈亏,瘀热愈盛。或气虚无力推动血行,均使血脉凝滞,瘀而不行化生火邪。血热与血瘀互为因果,加重病情。张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中说“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也”。此时瘀不拘于脏腑,乃病久瘀阻脉道,类似2型糖尿病血管并发症期,同时“瘀”“热”也是造成糖尿病心脏病的病机基础[18]。

虚热:虚热为阴虚内热,因五脏脆弱,疾病初期燥热内盛,而既有阴虚,随病程延长而逐渐加重,贯穿疾病全程。肺阴亏虚,虚热较轻。胃热炽盛,阳明多以实热为主。当以肾阴亏虚,虚热最重。另有肾气不足,无以制约肾中虚热,虚火外浮,逆犯中焦上焦,劫夺其他脏腑阴液,加重全身虚热。甚则阴虚及阳,造成阴阳两衰,命火衰微。

“移热”理论重在阐述消渴病不只关注单一脏腑病位及病性,当以全身整体观及动态性反映消渴病的全身病理状态。病位之移可为三焦之间由上而下传变,也可由下而上复逆加重。同一病变脏腑可在多个病理过程中反复加重。而病性之“热”在不同阶段亦有侧重,从因脏腑虚而生“燥热”,食、气、痰、湿而生“郁热”,阴血不行而生“瘀热”,最后“虚热”贯穿始终,表现了消渴的病理变化之复杂,迁延多变的特点。

5 结语

综上,消渴“移热”理论可阐述如下:“移热”病位多涉及心、肺、脾、胃、大肠、肾、膀胱;由于心神过用,心阴不足,心肺互依,所以心火可移热于肺,形成上消;脾和大肠受饮食积热化生火邪,传于胃中,形成中消,此时多以燥热实火为主要病理性质;穷必及肾,病久上消与中消燥热下传于肾及膀胱,为下消,火热日久伤阴,此时阴虚为主要病理性质,燥热实火为次,若阴虚日久不愈,阴虚阳亢,可上灼上焦、中焦,加重全身症状,而随着热邪的转移,可出现燥热、郁热、瘀热以及虚热的病理变化。根据“未病先防,既病防变,瘥后防复”的中医理论,针对“脏腑移热”传变规律可在疾病全程予以相应治法,在热传心肺时,予以清肺泻火为主,养阴滋阴为辅。脾肠传热于胃时,清脾热养脾阴,泻肠腑之热,以清或滋阴共用,同时防病传下焦。当病久不愈,肾阴亏虚,当滋补肾阴,防邪复传,可用六味地黄汤等方剂。2型糖尿病具有复杂多变的疾病特点,对《黄帝内经》中“移热”理论的进一步认识,对2型糖尿病的精准辨治具有重要的研究意义。