吴深涛基于“阴火化毒”辨治糖尿病肾脏病*

黄博臻,蓝宇洋,周美娇,吴深涛△

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院,北京 100038;2.天津中医药大学第一附属医院,天津 300381)

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病,临床表现为持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率进行性下降,病程迁延,机制复杂,现已成为终末期肾脏病的首要病因[1]。尽管现代医学对DKD已经开展大量的临床与基础研究,对其发病机制的阐释日益深入,具有肾脏保护作用的新型降糖药亦不断涌现,但在诊疗上仍难以适应DKD日趋多样的临床变化,亟须行之有效的干预方法,中医药因多靶点干预、个体化治疗而独具优势[2]。吴深涛教授潜心内分泌代谢疾病及肾脏疾病的临床诊治、科研工作近40年,对糖尿病肾脏病的治疗临证经验丰富,创新性提出DKD从“脾虚失运”到“阴火内盛”继而“化毒蚀肾”的病机观,采取“健脾益肾,升阳泻火,化浊解毒”的治疗法则分期辨证治疗,每获奇效,现总结如下。

1 “阴火化毒”之思想内涵

1.1 “阴火”释义

欲析其理,先明其意,纵观李东垣著作,东垣论“阴火”的形成时指出“夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火,火与元气不两立”[3]1(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。由此可见,东垣所谓之“阴火”是相对外感“阳火”而言的由于饮食劳倦或七情不安所致的内伤之火[4]。究其原委,“阴火”产生的根本原因在于脾胃内伤。此因“脾胃之气既伤,而元气亦不能充”[3]1(《脾胃论·脾胃虚实传变论》),况“肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下”[5]5(《内外伤辨惑论·辨寒热》)亦可致阴火上冲。脾胃虚弱则元气匮乏、升降失常,元气与“阴火”间相互制约之平衡被打破。“阴火”势枭,东垣承扬《黄帝内经》“壮火食气”之旨,强调“食气”之火必为“元气之贼”,故形成“火与元气不两立,一胜则一负”之病理关系。若脾胃运转如常则元气充沛,阴火自当戢敛。因此,吴深涛教授认为,明析“阴火”之意当溯本求源,其实质是指内伤脾胃致脾胃气虚、酿生湿浊,湿浊下流蒙蔽气机,内寄肝肾之相火郁闭不伸,转化生成的火热邪气。称其为 “阴”,一是脾为“至阴”[6],此火源于“至阴”之脏,“脾虚水谷不化、酿生湿浊下注”是阴火产生的始动因素;二是下焦属阴[6],湿邪趋于下焦肝肾,“湿邪蒙蔽气机、相火内郁转亢”则是阴火产生的直接因素。基于此,纵览东垣著作之“阴火”,其脏腑之火、经脉之火、五志之火、七情之火等释义便明朗起来,此皆为“亢盛之相火”沿经络循行,上冲下达、内走外窜于五脏六腑,影响五志七情,充斥于机体不同部位的具体表现。

1.2 “火盛化毒”之时代特征性改变

“朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月”[5]3,东垣所处的时代战火纷飞、兵荒马乱,百姓劳役疾苦,常流离失所、饿殍遍野。“饮食不节则胃病”[3]2,“形体劳役则脾病”[3]2,“阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也”[3]18,在这样的时代背景下,李杲强调“饮食不节”“形体劳役”“情志失调”为脾胃病之重要病因,其中对“饥苦劳役致脾胃虚损”之病机论述甚详。

“五运六气有所更,世态居民有所变”,当代脾胃病之主因已非“战乱劳役”和“饥饱不节”,反而是“膏粱厚味”和“安逸少动”。“数食甘美而多肥也”虽古已有之,然并非当时之众生常态。“毒者,邪气蕴蓄不解之谓”[7],今人普遍热量过剩和饮食结构失衡,如摄入过量糖、盐、反式脂肪酸而“厚味蕴毒”;相比于古人之“形体劳役”,今人多“安逸少动”,“逸之病,脾病也”[8],“形不动则精不流,精不流则气郁”[9],过于安逸则脾气郁滞,气郁日久可化火酿毒;“五志过极”古虽亦有之,而当今精神压力尤甚,气郁化火成毒已成常态,即喻嘉言所谓之“郁怒横决之火毒也”[10]。概而言之,虽古今均有“脾胃气虚,阴火由生”之可能,但病因的时代内涵改变使得“阴火化毒,内毒蓄损”逐渐成为现代脾胃病证的核心机制之一。

2 基于“阴火化毒”分期辨治DKD

DKD的病理演变过程与东垣之“脾虚清阳不升,湿邪下注于肾,相火郁闭化火”之“阴火论”高度吻合,皆起于脾胃虚损,淫于邪扰肾络,故吴深涛教授将“阴火”理论引入DKD的治疗中,并结合DKD自身的发病特点,从“阴火化毒”角度探讨其病理演变过程。DKD起源于糖尿病,是糖尿病后期出现的微血管并发症,临床常见蛋白质等精微物质下漏。糖尿病归属于中医学之“消渴病”,消渴之人多嗜食肥甘厚味,“肥者令人内热,甘者令人中满”[11],“水谷皆入于胃,其精气上注于肺,浊溜于肠胃……饮食不节,而病生于肠胃,故命曰浊气在中也”[12],过食肥甘厚味而伤及脾胃,正谷不化精微,反生浊邪内蕴血分,“浊邪害清”,肾间相火受脾胃下流之浊邪所蒙蔽,气机不得流通而转亢化为“阴火”,无形之“阴火”附于有形之“浊邪”,相合成“浊热”,“浊热”日久可酿生“浊毒”,“浊毒”瘀滞、蚀损肾络终致“漏微”。因此,吴深涛教授认为,DKD的病机演变是“脾虚浊淤内生,阴火炽盛化毒,浊毒蚀损肾络”,采取“健脾益肾,升阳泻火,化浊解毒”的治疗法则,根据核心病机之不同而分为早、中、晚期进行辨证治疗。

2.1 早期—脾虚浊淤

本阶段患者的主要临床表现为神疲乏力、头重昏蒙、脘腹满闷、肢体倦怠、大便黏滞、舌淡胖嫩、苔白浊、舌面可见白涎线(脾虚浊淤所特有之征)、脉缓。吴深涛教授指出,此期以中焦脾胃病变为主,脾胃为“气血生化之源”“气机升降之枢”,脾失健运,胃失和降,在上不能输送水谷精微奉养心肺,在下不能传化饮食糟粕通降腑气,谷气郁滞、壅塞中焦而促生“浊邪”。“谷气闭塞而下流”,“血浊”似河道之淤泥,其性趋下。本期为下流肾间之初,故肾脏损害的表现尚为轻微。治以健脾化浊、升阳益胃,方用升阳益胃汤化裁。本方源于《内外伤辨惑论》,原书主治“脾胃虚则怠惰嗜卧,四肢不收”[5]26,为治疗“阴火”之主方。方以黄芪为主药,吴深涛教授重用其补气升阳,用量常在30～60 g。方中六君子补而不滞,助黄芪升阳除湿;羌活、独活、防风、柴胡四药,皆性味轻薄之品,用以升清阳、化湿浊,另少佐黄连6 g以防“阴火”于未然。临证时,恐芍药在本阶段妨碍脾运浊化,吴深涛教授常用鹿衔草、刺五加代之,充养元气以资后天;伴纳谷不馨者,常伍以焦三仙、白豆蔻、缩砂仁醒脾开胃、固培其根以断毒之源。

2.2 中期—阴火化毒

此期患者的主要临床表现为面浮肢肿,烦渴多饮,腰膝酸软,尿赤多沫,可伴消谷善饥、肤发疮痍(特异性毒之外象)、舌红苔黄、脉数。吴深涛教授强调,本阶段“浊邪”下流于肾,壅塞气机,蒙蔽清阳,肾间相火为之困遏,郁闭转亢成“阴火”(妄动之相火),无形之“阴火”与有形之“浊邪”相合,“浊热”内生。“浊热”蕴结日久,腐秽酿生“浊毒”灼扰肾络,肾失封藏之能,精微漏失。阴火鸱张,不能安居下焦,离位上冲于中上二焦,“心不主令,相火代之”[3]10,“脾胃虚则火邪乘之”[3]5,君火不宁,热伏土中,又作为始动因素,再酿“浊热”,恶性循环,胶着难解。治以化浊解毒、健脾益肾,方用白茯苓丸化裁。本方出自《太平圣惠方》,遵从东垣“阴火”观,主治“胃热入肾,消烁肾脂,令肾枯燥”[13]。方用太子参、茯苓、鸡内金以补益脾胃,萆薢利湿化浊,石斛、天花粉清热泻火,玄参凉血解毒,黄连兼燥湿与解毒之能,熟地黄、蛇床子、覆盆子益肾固精,磁石色黑引诸药入肾。合方使肾中郁热浊毒得清,无邪相扰则肾络安固,兼养虚肾,消下自然可止。吴深涛教授认为,本方用药关键在于黄连之量效关系,黄连6 g以下健脾和胃,6～10 g清热泻火,10～15 g泻火解毒。临证时若忌其苦寒败胃,伍以佩兰、干姜,便可制之。此外,吴深涛教授强调,泻“阴火”并非简单的清热泻火。“浊邪”趋下,蒙蔽气机,郁而化火是“阴火”产生的直接因素,故祛除“浊邪”方能从根本上清泻“阴火”,因此常于本方的基础上加熟大黄通腑泻浊,土茯苓、泽泻利湿化浊,予“浊邪”以出路,使其分消于前后二阴。

2.3 晚期—浊毒瘀阻

此期患者的主要临床表现为水肿迁延难愈,面色晦暗,口气臭秽,泛恶欲呕,肌肤甲错,大便秘结,舌紫暗或可见瘀斑、苔浊垢,脉涩。吴深涛教授认为“初为气结在经,久则血伤入络”,此阶段浊借毒性、毒挟浊质,胶着难解而深入脉络,壅滞气血。况“浊毒”伏于血分可煎灼阴血,日久则致阴血皴揭干涸而“因虚致瘀”。“浊毒”瘀阻,蚀伤肾络而肾气衰微,正虚之处,便是毒留之所,肾之蒸腾气化失司,代谢毒素不能及时排出,“肾气虚损”“浊毒内蕴”循环往复,疾病经久不愈。治以益气化浊、活血解毒,方用解毒活血汤合升降散化裁。解毒活血汤源于《医林改错》,原书主治“瘟毒烧炼,气血凝结”[14],核心病机为“毒瘀互结”。国医大师张琪教授认为肾衰多由“热毒蕴结,血络瘀阻”所致,治宜“清热解毒、活血化瘀”,首创以此方化裁治疗尿毒症[15],因其卓效而广为传用。吴深涛教授在传承张琪教授用此方治疗肾衰的基础上,于临证常加黄芪扶正托毒,配伍大黄泻利浊毒。《汤液本草》言黄芪“治伤寒尺脉不至,又补肾脏元气”[16],吴深涛教授于本阶段常用之60～90 g。《神农本草经》载大黄“荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷”[17],吴深涛教授认为,生大黄走而不守,主峻下泻其浊;熟大黄守而不走,主缓下解其毒;大黄炭色黑入血,尤善吸附血络之毒,促其由血分转出而排解。三者不仅可单用,亦可合用治之;升降散源自《伤寒温疫条辨》,原书主治“流布三焦”之“杂气流毒”,药仅4味,处方精当,僵蚕处桑树之巅、蜩蝉居梧桐之干,其气象天以“升阳中之清阳”;姜黄生沃壤之中、大黄藏厚土之深,其气象地以“降阴中之浊阴”。升清降浊,相反相成。吴深涛教授强调,此“浊毒”源于“清阳”不升、“浊阴”不降,脾以升为健、胃以降为和,当斡旋中焦,复其气机之升降出入,截断“阴火化毒”之径而防毒、解毒并重。若脉络瘀滞不解,常配伍水蛭6 g研末冲服,因虫类药不仅可剔络消癥,亦为“血肉有情”之品而具扶正托毒之能。

3 典型病案

患者,女,66岁,2021年6月24日初诊。口干多饮、倦怠乏力11年,尿浊多沫2年。患者11年前无明显诱因出现口干多饮、肢倦乏力,于当地医院就诊,诊断为“2型糖尿病”,予盐酸二甲双胍片0.5 g Tid、瑞格列奈片2 mg Tid、阿卡波糖片50 mg Tid治疗,治疗后测空腹血糖7 mmol/L左右,餐后2 h血糖9 mmol/L左右。2年前患者无明显诱因出现泡沫尿,于天津市南开区中医医院查尿常规:尿蛋白(+++),四处寻医治疗,未见明显好转。观前医处方用药多为敛涩之品,患者因效果欠佳且反复发作而特请吴深涛教授诊治。刻诊症见患者神疲乏力,口干多饮,心悸气短,双下肢酸软无力,食少纳呆,夜寐尚安,小便黄赤、泡沫量多,大便调,舌红、苔黄而干,脉弦滑。就诊当日查尿常规:尿蛋白(+++)、尿白细胞(+)、尿葡萄糖(±);测空腹血糖:5.8 mmol/L。中医诊断:肾消,辨证属阴火化毒、脾肾两虚,治宜化浊解毒、健脾益肾。处方:茯苓30 g,太子参15 g,炒鸡内金15 g,石斛20 g,天花粉30 g,玄参20 g,石韦30 g,丹参30 g,萆薢30 g,黄连12 g,熟大黄7 g,熟地黄20 g,覆盆子20 g,煅磁石20 g,蛇床子10 g。14剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。同时嘱咐患者“低糖、低盐、低脂”“优质蛋白”饮食。2021年7月8日二诊,患者复查尿常规:尿蛋白(+)、尿白细胞(+),尿葡萄糖(-)。自诉服药后口干多饮、倦怠乏力、食少纳呆、心悸气短明显好转,但仍尿浊多沫,下肢酸软,舌红、苔薄黄,脉滑数。上方熟地黄加至30 g,加石莲子40 g,石斛减至15 g。14剂,服法同前。患者服药后尿中泡沫减少,按照上述处方自行抓药,继续服用近月余以资巩固。2021年8月5日三诊,患者服药后尿中无明显泡沫,下肢力增,诉近日大便不净,余无明显不适。舌淡红、苔薄黄略干,脉弦滑。上方去玄参、蛇床子,加益母草30 g、半边莲15 g。14剂,服法同前。后遵患者意愿,采用中成药以善后,予金水宝胶囊4粒 Tid,并嘱定期监测尿常规,不适随诊。半年后电话随访,患者诉服上方后大便不净感消失,诸恙皆释。平素空腹血糖控制在5～6 mmol/L,餐后2 h血糖控制在7～8 mmol/L,期间复查尿常规:尿蛋白(-),尿白细胞(-),尿葡萄糖(-),言尿蛋白控制稳定,至今尚未复发。

按:患者一贯脾运不佳而食少纳呆,“内伤脾胃,百病由生”,脾胃气虚则不能输送水谷精微以奉养心肺而化生气血,故神疲乏力、心悸气短;正谷不化反生“浊邪”,又因脾不升清、中气下陷而下流于肾,内寄肾间之相火受其蒙蔽,郁而化为“阴火”,“阴火”炽盛,上灼肺津、中劫胃液、下耗肾水,故口干多饮、小便黄赤。患者历经10余年之消渴病耗损,无形之“阴火”与有形之“浊邪”相搏结,蕴蒸为“浊热”,热盛化毒,“浊热”日久可酿生“浊毒”灼扰肾络,肾失封藏而精微漏失,故尿浊多沫。此与东垣所谓“脾胃气虚,则下流于肾”“肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲”不谋而合。该患者“脾肾两虚”为本,“阴火化毒”为标,治宜“固利相兼”[18],即采取“补脾肾、降阴火、化浊毒”三位一体综合疗法,方以白茯苓丸化裁。方中茯苓、太子参、鸡内金运脾化浊以截断“阴火”化生之源;石斛、天花粉、玄参清肺火、泻胃热、滋肾阴以平息“阴火”;石韦、丹参、萆薢相配以清热凉血、利湿祛浊,黄连、熟大黄相伍可泻火解毒、通腑泄浊,共奏“化浊解毒”之功;熟地黄、覆盆子、煅磁石、蛇床子益肾培元、固取精微。二诊时患者“脾虚”症状有所缓解,遗留尿浊多沫、下肢酸软等问题,故石斛减至15 g、熟地黄加至30 g,以益肾填精为主,加石莲子以健脾益肾、固秘精微。三诊时患者泡沫尿明显缓解,下肢力增,但大便不净、苔薄黄略干、脉滑,“王道无近功”,脾虽复健运,但“浊毒”仍胶着难化,故于上方去玄参、蛇床子,加益母草、半边莲旨在祛除残存之“浊毒”,以防“闭门留寇”。