日间手术的麻醉有多重要

刘燕

日间手术犹如精彩的“一日剧场”，患者当天做完手术当天出院，既紧张又高效。如何保障日间手术的安全与精准？其中，麻醉医师要承担关键的职责。在此基础上，患者如能充分配合，尤其是合并症患者充分配合，就能为这“一日剧场”锦上添花。

日间手术是什么

日间手术的概念最早由英国儿科医生尼科尔提出。国际日间手术协会将其定义为住院时间不超过24 小时的手术，而中国日间手术合作联盟则允许在必要时延长至48 小时内出院。在欧美等发达国家，日间手术已占择期手术总量的80% 以上。相比之下，我国的日间手术发展相对较晚。

日间手术可以缩短患者的住院时间，减轻患者的经济负担，是解决患者看病难、看病贵等问题的有效办法之一。

合并症带来的挑战

有合并症的患者接受日间手术，风险比普通患者更高。合并症患者接受日间手术，对麻醉医师的专业技术和经验提出了更高的挑战。这些挑战包括以下几个方面。

1. 复杂的病情。以心血管疾病患者为例，病情严重的患者在手术中出现重大心血管事件的风险显著增加，如心肌缺血加重、心肌梗死、房颤伴快速心室速率、心力衰竭等。慢性肾脏疾病并发症的发病率和相关死亡率也与手术有关。相比肾功能正常者，即便是轻度肾功能不全者，其围手术期死亡、急性心肌梗死和再次住院的风险也更高。

2. 药物相互作用。合并慢性疼痛的患者可能长期服用阿片类药物，这在麻醉过程中可能引发一系列问题。如果阿片类药物用量过大，可导致呼吸抑制、过度镇静等，这些都会给手术和麻醉带来安全隐患。

3. 生理机能变化。很多合并肥胖症的患者常常伴随糖尿病、高血压、肺功能障碍以及睡眠呼吸暂停综合征等合并症。医生要谨慎考虑为身体质量指数≥ 30 的肥胖患者进行日间手术。

麻醉的特殊使命

在日间手术中，麻醉医师是手术过程的安全守护者，是确保患者生命安全、贯穿整个围手术期的核心角色。他们的职责包括以下几项。

1. 术前评估。在术前评估阶段，麻醉医师需要深入了解患者的既往病史、当前用药情况以及潜在风险。术前麻醉门诊评估有助于防止因评估不足造成的手术延期或取消，能有效减少围手术期的不良事件。通常按照美国麻醉医师协会的分级，Ⅰ～Ⅱ级患者更适合接受日间手术。随着医疗技术的进步，Ⅲ级患者经过严格的评估和术前准备后，也可考虑接受日间手术。

2. 定制麻醉方案。根据患者的个体差异，麻醉师要为患者选择恢复迅速且舒适度高的麻醉方法。相较于局部麻醉，全身麻醉具有操作简便、患者术中无痛感等优势，已经成为日间手术的首选麻醉方式。对于无反流或误吸风险，且不需要特殊体位的日间手术患者，喉罩下全身麻醉是理想的选择。

3. 术中监测。通过实时监测患者的血压、心电图、脉搏氧饱和度、麻醉深度等数据，麻醉师在保障患者生命体征平稳的同时，可以有效避免麻醉过深或过浅、苏醒延迟等不良事件，确保手术顺利进行。在临床实践中，脑电双频指数是常用的麻醉深度监测方法，这种方法还能降低术后认知功能障碍的发生率。此外，中国快速康复外科指南特别强调，麻醉师应该在术中常规监测患者的体温，并保持体温不低于35.5 摄氏度，以降低低体温相关并发症的发生风险。

4. 促进术后恢复。麻醉之后，麻醉师要着重控制患者的疼痛和恶心、呕吐等不良反应。确保患者安全出院的关键，在于维持其稳定的生命体征，让患者具备独自站立和行走的能力。相比之下，进食、进水、排尿或排气并不是出院的必要条件。

几类患者的麻醉要点

心脏病患者 无论是早期还是晚期植入冠状动脉支架的患者，持续服用阿司匹林治疗，都有助于降低重大心血管事件的发生风险。但术前一周，患者要停用阿司匹林，并进行短效抗凝药物衔接。

慢性肾病患者 患者的肾小球滤过率＜ 60 毫升/ 分钟/1.73 平方米，或合并慢性高钾血症的慢性肾病患者术前血清钾＞ 5.5 毫克当量/ 升，均为麻醉禁忌。及时透析的患者如果选择中低风险手术，且采用区域麻醉或镇静技术，也可接受日间手术。

糖尿病患者 患者术前的空腹血糖要低于7.8 毫摩尔/ 升，术中、术后需控制在7.8 ～ 10.0 毫摩尔/ 升。否则，如果手术时间超过90 分钟，全麻患者的手术并发症和死亡风险将显著增加。

肥胖患者 为肥胖患者建立静脉通路，可以通过超声引导来提升穿刺成功率。麻醉医师可以通过鼻導管吸氧、面罩通气、喉罩以及气管内插管等完成对患者气道的管理。有经验的麻醉医师可以更好地保障手术安全。

链接：患者如何配合麻醉医师

保证手术安全需要有经验的麻醉医师，也需要患者良好的配合。

1. 术前准备阶段。患者应及时、详尽地向麻醉医师说明个人病史，包括使用的药物及过敏情况，并积极配合完成体检。采取局部麻醉或区域阻滞麻醉的患者，可酌情使用短效苯二氮?类药物进行镇静，以提高围手术期的舒适度。

2. 禁食与饮水。根据美国麻醉医师协会的指南，择期手术患者可以在手术前2 小时喝水。这样既能减少胰岛素抵抗，改善术后不适，也能保障手术过程安全。术前禁食固体食物的时间应不少于6 小时。

3. 信任与沟通。手术进行期间，患者应充分信任麻醉医师，并与之保持积极、有效的沟通。一旦感到不适或有任何疑虑，应立即告知麻醉医师。

4. 遵医嘱与反馈。患者应按照麻醉医师的建议进行术后康复，按时服药并定期复查。同时，患者应对自身身体状况保持关注，如有异常情况，及时向医生汇报。