张定华“调气和解”法联合西药治疗甲亢临证经验

梁江桃 张定华 史晓伟 谢卓霖

【摘 要】 甲状腺功能亢进症是临床较为常见的内分泌系统疾病，气机郁滞，脏腑失和是甲亢发生的重要病机。张定华主任医师运用“调气和解”法治疗甲亢。通过调畅气机，调和肝脾、和解少阳、调节脏腑阴阳等具体疗法，旨在恢复人体正常机能，改善临床不适症状，使得阴平阳秘，临床运用效果明显。

【关键词】 甲亢；调气和解；张定华；名中医经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）03-0097-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403022

Zhang Dinghuas Experience of “Harmonizing Method by Regulating qi” Method Combined with Western Medicine for the Treatment of Hyperthyroidism

LIANG Jiangtao1 ZHANG Dinghua2* SHI Xiaowei2 XIEZhuolin2

1. Gansu  University of  Chinese Medicine，Lanzhou 730030，China；

2. Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China

Abstract：Hyperthyroidism is a common disease of endocrine system. Qi stagnation and loss of viscera organs are important agents for the occurrence of hyperthyroidism. Chief physician Zhang Dinghua used the method of “Harmonizing method by regulating qi” to treat hyperthyroidism. It is specifically to make through the smooth qi machine， reconcile the liver and spleen， reconciliation little Yang， adjust the viscera of Yin and Yang treatment methods to achieve.  It can restore normal function， improve symptoms of clinical discomfort， and balance Yin and Yang. This treatment method has achieved good results in clinical practice.

Keywords：Hyperthyroidism；Harmonizing Method by Regulating Qi；Zhang Dinghua；Experience of Famous Traditional Chinese Medical Doctor

甲狀腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）指甲状腺腺体产生和释放过多的甲状腺激素，造成机体的神经、循环、消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进的一组临床综合征，其中85%的甲亢由Graves病引起^［1］。随着智能科技下人们生活节奏和工作压力的增大，甲亢的发病率正逐年增高，且容易复发^［2］。西医学治疗甲亢主要是抗甲状腺药物、放射碘治疗和手术治疗，这些疗法虽能达到治疗的目的，但是治疗时间长，复发率高，且易导致粒细胞缺乏、肝功能损害、永久性甲减等不良反应和副作用，联合中药治疗可以有效减轻不良反应，改善患者症状，治疗效果明显^［3］。

张定华教授系甘肃省中医院内分泌科主任医师、研究生导师，甘肃省名中医，从事内分泌临床工作40余年，在治疗甲状腺疾病方面颇有经验，运用“调气和解”法治疗临床甲亢疗效显著，今笔者跟随张定华主任学习，结合自身的临床体会，探讨其治疗甲亢的病因病机、治疗思路，总结甲亢的治疗经验为临床诊治提供参考借鉴。

1 甲亢的病因病机

中医虽无甲亢这一病名的记载，但通过结合临床症状常将其归属于“瘿病”范畴，早在公元前3世纪已有瘿病的记载。《庄子·德充符》中已有“瘿”的病名^［4］。严用和在《济生方· 瘿瘤论治》中说：“夫瘿瘤者，多喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉……调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”^［5］。严氏认为瘿病的发生多因长期的忿郁或忧虑，被情绪所困，使得肝失条达，疏泄失职，气机不畅，壅滞郁结而成。沈金鳌在《杂病源流犀烛·颈项病源流》中说：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”^［6］陈氏认为水土环境失宜，阴阳之气不调和，会影响气血的运行，机体调节代谢功能失常而致瘿病。陈实功在《外科正宗·瘿病论》中谈到：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”^［7］陈氏提出瘿瘤的发病根本原因是各脏腑之间的功能紊乱，气血津液运行失常，气滞、痰凝、血瘀壅结于颈前而发病。

张定华主任认为甲亢的发生与肝、肾、心、脾等脏腑间的功能失和、气血失调密切相关。其病理基础为肝气郁结，气机不畅。肝为风木之脏，气机调畅是肝疏泄之功的充分体现，肝以血为体，以气为用，长期的情绪压抑及愤怒，使得肝失条达，所主疏泄之职失守，气血津液不归正化，郁结于体内而发病^［8］。肝的藏泄功能与各脏腑息息相关，气血相通。肝郁气结，气郁化火，则有口干口苦、急躁易怒、手颤、发热等症状；心为肝之子，母病及子，肝火灼心，心失所养，则表现为心悸、失眠、多汗；肾为肝之母，子盗母气，精血同源，肾阴亏耗而出现月经不调、性功能障碍等；肝木克土，脾土失运，则有倦怠乏力、大便溏薄、消谷善饥等症。甲亢患者多因脏腑功能失和，气的升降出入失常，气血阴阳失调而致病。

2 调气和解法的具体应用

2.1 调和肝脾之气 甲亢患者气机失调多与情志因素有关。《素问·举痛论》中曰：“余知百病生于气也，怒则气上……思则气结。”^［9］郁怒忧思，气机不畅，肝火亢盛，伤及脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，水谷精微由脾胃所化生，以补肝体助肝用，同时脾胃的正常运行亦离不开肝的疏泄之功^［10］。《读医随笔》中说：“脾主中央湿土……静则易郁，必借木气以疏之。”^［11］甲亢患者多因肝气太过，肝木克土或因脾胃虚弱，土虚木乘，皆会导致气机不畅，津液运化不能，痰湿瘀血丛生，流注于脏腑经络而发病。张定华主任常以逍遥散来调和肝脾之气，方中柴胡疏肝解郁，条达肝气；当归、白芍养血和血，柔肝缓急，补肝体助肝用；白术、茯苓健脾化湿，实脾而使运化有权，以长养气血生化之源^［12］。全方调肝运脾，肝郁得疏，脾弱得复，从而达到恢复全身气机，调和气血的目的。用药过程灵活加减，配以陈皮、枳壳、香附、郁金等疏肝理气之品；肝郁化火者，加丹参、栀子、丹皮等药物以增强清热凉血之功。通过对肝脾之间气机的调和，各脏腑机能恢复平衡协调。

2.2 和解少阳 甲亢多因气机失和所致，而气机失和与少阳之间又有着密切的联系。《素问·阴阳离合论》指出“少阳为枢”，用来比喻少阳能够调和三经，维系全身气血運行的重要作用^［13］。《医学源流论》云：“欲知病之难易，先知病之浅深……若夫病本在表，而传于里；病本在里，而并及于表。是为内外兼病。”^［14］《医学求是》中记载有“少阳为中气之枢纽，枢轴运动，中气得以运行”^［15］。少阳为表里之枢纽，位于半表半里间，通过和解少阳来驱逐透散邪气，内外兼顾。张定华主任常用小柴胡汤加减化裁治疗甲亢。方中柴胡味苦、辛，有升达疏解之性，从阴出阳，透泄少阳之邪，疏肝解郁，和解退热；黄芩性寒，擅清火热之邪，能预防和祛除以成郁结产生的火热邪气；柴芩相配一泻一散，恢复少阳枢机；半夏、生姜燥湿化痰，降浊阴以和脾胃，气机升降相因；人参、大枣、甘草扶助脾阳，御邪内传，固护中焦，中气得补^［16］。诸药合用使气机得以枢转，邪气消散，五脏安和。通过运用小柴胡汤化裁以疏肝利胆，通达表里内外之气机，达到调气的目的。

2.3 调和脏腑阴阳 甲亢患者临床表现复杂多样，脏腑阴阳失于平衡，不同体质患者阴虚和火热之象各有侧重。本病常涉及肝、心、肾等多个脏腑。张定华主任在治疗甲亢时通过养阴与清热并重之法，调节脏腑阴阳，使阴阳二气畅达，脏腑运行协调有序。对于阴虚内热者，选方多以天王补心丹、知柏地黄汤、一贯煎加减灵活使用。郁火、虚火显著者多使用疏肝清热凉血之品，如生地、丹皮、野菊花等药；对于久病阴损及阳者，适当加入扶阳之品以调和阴阳，如淫羊藿、巴戟天、桂枝等；阴液不足，气阴亏虚时，当以滋补先天肾阴为要，加用熟地、女贞子、墨旱莲、山茱萸。灵活用药，使脏腑阴阳关系协调，正气内存，病邪自去。

3 典型医案

郅某，女，32岁，2021年9月10日初诊。主诉：体检发现甲亢2月余。2月前患者体检时发现甲亢，建议药物治疗，患者未予重视。近日因工作不顺心，与同事发生争执，加上工作业务繁忙，时常熬夜，不适症状较前明显加重，患者隧至张定华主任门诊就诊，查甲状腺功能提示：FT3 16.3 pmoL/L，FT4 47.6 pmoL/L，TT3 5.36 nmoL/L，TT4 183 nmoL/L，TSH 0.03 μIU/mL，其余相关检查未见明显异常。刻诊：患者颈部觉胀，烦躁易怒，自觉头昏，双目干涩，晨起口苦，时有心慌，胸胁胀闷，怕热，多汗，口渴多饮，食量较前增多；大便次数增多，不成形，每日2～3次，小便调；月经2月未至，末次月经2021年7月3日，既往有痛经史；舌红苔黄，脉弦数。西医诊断：甲状腺功能亢进症；中医诊断：瘿病（肝郁气滞，气郁化火证）。治法：调气和解，疏肝清热。处方：柴胡20 g，黄芩10 g，当归20 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，栀子15 g，茯苓15 g，白术15 g，石膏20 g，枳壳15 g，甘草10 g，郁金15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，知母15 g，牛膝15 g，香附10 g，夏枯草20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后半小时温服。予以甲巯咪唑片（赛治，生产厂家：德国默克公司；规格：10 mg×50片/盒；批号： H20120405）口服，每次10 mg，每日2次。

二诊（2021年9月20日）：患者自诉颈部胀闷感消失，烦躁，头昏，目干口苦症状明显好转，汗出减少，无心慌手抖，纳可，大便稀溏，自觉乏力，服药5天后，月经来潮，痛经较前减轻，舌淡红苔白，脉弦。中药原方去石膏、知母、牛膝、栀子，改当归15 g、白术20 g，加五味子20 g、合欢皮30 g、黄芪30 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后半小时温服。西药继续维持原剂量。

三诊（2021年10月12日）：患者情绪明显好转，心情平静，出汗明显改善，其余不适症状均改善，睡眠轻浅，二便调。复查甲状腺功能指标：FT3 4.21 pmoL/L，FT4 21.3 pmoL/L，TT3 1.62 nmoL/L，TT4 102.7 nmoL/L，TSH 0.188 μIU/mL。二诊方去牡丹皮、栀子，加茯神20 g，酸枣仁20 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后半小时温服，西药剂量改为每次10 mg，每日1次。

2022年1月15日四诊，患者心情调畅，无不适症状，甲状腺功能指标正常，上述症状再无复发，隧停药观察，嘱患者低碘饮食，避免过度劳累，定期复查。

按：《诸病源候论·瘿候》曰“瘿者，由忧恚气结所生”“瘿病者，是气结所成”^［17］。本例患者平素性情急躁，加上工作压力繁重，情志不畅，劳累过度，使得肝气郁结，肝之疏泄功能失常，肝胆为表里气机出入之枢机，《灵枢·根结》言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”^［18］全身气行不畅，郁结于颈前而发为瘿病。肝喜调达而恶抑郁，气机阻滞，经脉不利则胸胁胀闷；气郁化火，灼伤津液，故口渴多饮，循经上攻，则头昏眼干，内扰肝胆，胆汁上溢则口苦；肝木横犯脾土，胃火亢盛表现为多食易饥；女子以肝为先天，肝郁气滞，冲任失调，血行不畅则痛经、月经不调。治以调达肝气，清除郁热，方使瘿病消退。方用柴胡归肝、胆经，可疏达肝气；黄芩降浊火，柴胡黄芩是小柴胡汤的经典药对，两药相伍和解表里，疏调肝胆气机，配合栀子、郁金以清肝胆气分之实热，和解少阳在腑之里热。用白芍以柔肝，疏肝而不伤阴；枳壳、香附疏肝理气宽中，增强行气之力；茯苓、白术、甘草健脾助运，实土以防木乘；牛膝、丹皮凉血活血，消阴经伏火，引经血下行；石膏、知母清胃泻热；龙骨、牡蛎性寒，入肝经，且收敛固涩止汗，平肝潜阳；用夏枯草以加强清泻肝火、消瘿散结之功；茯苓、白术、甘草健脾助运，实土以防木乘。二诊患者症状好转，月经来潮，热证不甚明显，患者乏力、便溏，考虑木旺克土，致使脾虚失运，故去石膏、知母、栀子、牛膝，加用黄芪、白术健脾益气；三诊患者症状缓解，但睡眠轻浅，则加用茯神、酸枣仁以养肝宁心安神，提高睡眠质量。同时配合甲巯咪唑片治疗，该药通过对甲状腺过氧化酶活性的抑制作用，降低了甲状腺激素的合成；以达到降低FT3、FT4水平，使TSH水平逐渐上升的治疗目的^［19］。后期需要调整生活习惯和作息，避免疾病复发。本案充分体现了张定华主任在治疗甲亢过程中以调理气机、和解少阳、调和脏腑功能为原则，佐以清热凉血，对症治疗。

4 结语

甲亢现已成为内分泌疾病中的常见病、多发病，它的形成与肝气的郁滞密切相关，气血运行失调，脏腑功能紊乱，使气血痰瘀上结于颈部而发病。张定华主任将理论与经验相结合，兼顾肝心脾肾，注重调节气机，和解少阳，推陈致新，消除痰浊瘀血等邪气。在疾病的不同阶段都注重肝木的调达，标本兼治，保持全身气机的通畅，气血津液得以正常运行；同时坚持中西医并举，有效及时地控制激素水平，定期复查，及时调整用药剂量，缩短疗程，减轻患者长期因服药所带来的负担，获得较好的临床疗效。

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（收稿日期：2023-05-05 编辑：徐 雯）

基金项目：甘肃省名中医张定华传承工作室建设项目（甘卫中医函［2022］50号）。

作者简介：梁江桃（1997—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为内分泌代谢疾病中医药防治研究。E-mail：2283753849@qq.com

通信作者：张定华（1964—），女，汉族，教授、硕士研究生导师、主任医师，研究方向为内分泌代谢疾病中医药防治研究。E-mail：2388334233@qq.com