黄文东“轻、灵、流、通”临床思维特色探析

李颖飞 李超男 龚雨萍

（1.河北燕达医院，河北廊坊 065201；2.上海中医药大学附属光华医院，上海 200052；3.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

黄文东（1902—1981），生于江苏吴江，为我国当代著名的中医学家、教育家、临床医学家，是上海中医药大学附属龙华医院建院“八老”之一，曾任上海中医学院内科教研室主任，是海派中医的代表性人物。黄老博采众家之所长，擅长归纳与总结，尤其擅长治疗脾胃疾病，其治疗内伤杂病也总以脾胃为中心。笔者通过挖掘、整理黄老治疗脾胃病的论述、医案及经验等，发现其临床思维特色可归纳为“轻、灵、流、通”，“立论以和缓平正为宗，治法以清润平稳为主”[1]331。

黄老“轻、灵、流、通”的临床思维特色根源于李东垣、叶天士的学术精髓，逐渐成熟于其临床诊疗实践中，尤其贯穿于脾胃病的治疗。李东垣《脾胃论》强调“补脾胃、升清阳、泻阴火”[2]的治疗法则，叶天士认为：“脾宜升则健，胃宜降则和”[3]352、“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”[3]149，皆注重恢复气机的流通，讲究用药灵动、柔和，且纵观李东垣、叶天士医案，用药精练，处方平淡，颇有轻清、和缓之意，临证不拘泥于一方一法，灵活施治。黄老继承并发扬前人之经验，以“轻、灵、流、通”立论，并加入自己独到的见解，层次理法分明。本文特做归纳总结，从轻、灵、流、通四个方面分别作以阐释、分析，以期为中医临床思维、处方用药实践提供参考。

1 轻

1.1 轻于剂量药味精练 黄老指出，慢性疾病患者多病程日久，如予大处方、大剂量反碍胃气，伤其正，故不能以重药妄图速效，也不能轻易改弦更方。黄老认为，处方的剂量当效东垣之法，宜轻不宜重，一般植物药为9～12 g，矿物药为30 g，甚少峻剂[4]。如黄老擅用小剂量风药，他深刻领悟东垣运用风药的思想，并指出风药有升散发越之性，对湿浊不散、清阳不升都有独特作用，如柴胡、升麻、防风、羌活、葛根等，治上焦如羽，非轻不举，故黄老讲究风药量轻，6～9 g为宜[5]。纵览黄老的医案、论著，每张处方用药大多不过十几味，很少有大方杂药堆砌，同类药仅用2～3味，最多不过5味，求于经方简洁，时方轻灵，用药精练，主张君臣佐使层次分明，主次分清，以达“轻可去实”的目的[4]。

1.2 轻于处方用药平淡 黄老处方用药不尚矜奇炫异，常以经典方加减化裁，以平淡之剂起于沉疴，慎用峻猛之剂，以甘淡中庸之品缓图其功。如针对脾虚湿盛导致的泄泻，黄老学习东垣之法，常在四君子汤的基础上化裁，以恢复中焦运化，达健脾化湿之效；针对脾虚肝旺导致的泄泻，黄老又常以痛泻要方加减，以疏肝健脾，理气化湿，黄老调和肝脾还常用《伤寒杂病论》中的芍药甘草汤以酸甘化阴、抑肝扶脾；对于脾气亏虚，日久气虚及阳，导致中焦阳气不足而成泄泻者，黄老又以理中汤类方为首选[5]；对于气血亏耗、脏阴不足导致的精神失常、悲忧欲哭、失眠焦虑等症，黄老常选甘麦大枣汤论治[6]。以上均为古代名医所传，众所熟知，黄老承之化为己用并加以发扬，用平淡之剂加减化裁，在剂量配伍之间运筹帷幄，每建奇功。

1.3 轻于久病丸药轻投 轻有和缓之意，李东垣《珍珠囊补遗药性赋》云：“用药之忌，在乎欲速。欲速则寒热温凉行散补泻，未免过当，功未获奏，害已随之。药无次序，如兵无纪律，虽有勇将，适以勇偾事。又如理丝，缓则可清其绪，急则愈坚其结矣。”[7]东垣治疗内伤杂病，反对惯用猛药，以防伤及脾胃，主张循序渐进，缓以图功。“汤者，荡也”，汤剂来势凶猛，见效快捷；“丸者，缓也”，丸药起效缓慢，持续时间较长。黄老效法东垣，采用“重药轻投”的方法应对久病不愈者[5]，对于病程迁延患者汤药不能取效时，或已经初步治疗病情逐步向好者，黄老常考虑以丸药缓调，取复方图治之法，如以十倍上下有效方药剂量，制成药丸，分次服用，缓缓调治，久而用之便取得较好疗效，实为“磨刀不误砍柴工”矣[8][9]31。

1.4 轻于用药平和兼顾 所谓平和兼顾，黄老认为“胃为市”，水液、食物出入其中，治脾胃病用药首要平和兼顾[1]331。用药过于寒凉则易损伤脾阳而见腹中冷痛，用药过于温热则阴伤内热而见灼痛烦躁，用药偏燥则津伤液耗而见口干咽痛，用药偏润则气机碍运而见胸闷胀满、纳呆，用药过于甜腻而见中满泛酸、苔厚腻。唯求用药平和，气血阴阳兼顾，药症合拍，方不伤胃气，提高疗效。如黄老理气常选用陈皮、佛手、枳壳、青皮，芳香行气但不耗气伤阴；气滞稍重者再用木香、香附、延胡索，且喜与芍药甘草汤合用，取其酸甘化阴以制理气药之香燥。又如黄老通常会慎选养阴药，除非症见嘈杂口干、纳少便艰、五心烦热、舌光红少苔者外，熟地黄、阿胶等多与理气药同用，通补兼施，或用北沙参、太子参气阴双补而不滋腻。

2 灵

2.1 灵于推崇异病同治 黄老注重理论联系实际，诊病时灵活施治，从不拘泥于书本，推崇异病同治的思想。异病同治本质上是中医辨证论治思想的具体体现，形成的基础是疾病证候相同而治法亦相同。故黄老指出，临床上许多不同的疾病，由于他们的证候相同，常可以采用同一方药或同一种治疗方法。如黄老对于甘麦大枣汤颇有研究，指出其虽在《金匮要略》原文中记为妇人脏躁方，但并非专治妇人脏躁，“喜悲伤欲哭，象如神灵所作”，不仅见于妇人，也常见于男子，如把此方纳为妇科专方，未免过于狭隘。后世医家叶天士就常将其用于脏躁之外的惊、悸、烦、怯和痉厥等病。黄老秉承先贤，指出临床上众多疾病如失眠、郁证、癫证、心悸、自汗、腹泻、便秘等皆存在“气血亏耗，脏阴不足”之病机，遂开拓思维，遣以甘麦大枣汤加减，“和中缓急，养心安神”，每获良效[6]。

2.2 灵于辨证随机应变 黄老善于对疾病的发展过程进行动态观察，妥善处理局部与整体的关系，并根据不同阶段的主次矛盾变化和病机演变，进行稳妥合理的处方配伍用药，随机应变，章法可循。如治疗腹泻：（1）脾胃虚弱，运化不能，肝阳过旺，肝木克伐脾土太过者，肝旺为主要矛盾，可柔肝抑肝佐以健脾安神，但此时补脾理气不应过于温燥，宜少用黄芪、升麻之类，防辛燥助阳上扰；（2）久病肾阳虚衰，脾虚湿热未清，此时脾肾阳虚为主要矛盾，湿热未清为病之标，应以温补脾肾为主，清化湿热为辅，但清热用药不应过于寒凉，宜量小味少为好，以防耗伤脾肾阳气；（3）痛泻日久阴分耗伤，常有口干、舌淡、苔少、有裂纹的表现，此类患者脾胃虚弱、运化不足为主要矛盾，此时应以健脾助运为先，为后期补阴分之不足打下基础，脾胃方有纳运之力[10]。

2.3 灵于升降润燥有别 黄老指出：“李氏立论制方，着重在补中益气、升阳益胃方面，但用药偏于温燥，对胃气失于和降，胃阴耗伤等疾病，还有不足的一面。”[9]31故黄老颇为认同叶天士“脾喜刚燥，胃喜柔润”以及“脾宜升则健，胃宜降则和”的理论，治疗脾胃病要顺应脾胃的生理特性。黄老从长期临床实践探索中发现，治疗脾胃疾病，要细致分析，必须根据脏与腑、脾与胃之间的不同情况来决定升降润燥的不同治法。如阴血不足，同时出现脾胃运化功能薄弱时，应先解决脾胃运化功能，然后再以滋阴清热为主，此时健脾理气为先，但用药不应过于温燥，以免耗伤阴血；当脾运得健，治疗转入以滋阴清热为主时，选药又不宜过于滋腻，同时应配伍健脾和胃之品，有利于对滋阴药的受纳吸收；如阴虚内热较重又见脾运不健，应健运脾胃与滋阴清热兼顾为宜[8]。

2.4 灵于制定药后医嘱 黄老每于方后制定医嘱，认为疾病单靠药物治疗是难以痊愈的，药后调摄得当可加速康复。（1）调情志：气的运行是否调畅关乎疾病的发生与发展。如治王某“贫血”例，叮嘱王某需避免情绪波动，防止血络损伤导致病情加重。（2）适寒温：寒温是人体生存的重要条件，若太过不及，阴阳失调而成诸病，应固护皮毛、防御外邪。如治蔡某“胃痛”例，皆多次告知患者要注意御寒，以防复发。（3）慎饮食：饮食有寒热温凉之不同，人体亦有阴阳虚实之差异，故疾病的康复需格外注意饮食宜忌，《灵枢·师传》曰：“食饮者，热无灼灼，寒无沧沧。寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”如治朱某“咳血”例，告诫患者勿食辛辣刺激，以防动血伤阴。（4）勤锻炼：运动可使气血流通，强筋壮骨，增强体质。如治王某“痿证”例，嘱其平时宜适当锻炼，渐渐得到恢复[11]。

2.5 灵于五脏相生为用 《难经·第十四难》云：“损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾胃，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。”[12]黄老非常认同，但指出治疗虚证补益五脏虽为根本，但更应注意脏腑相关，“五脏之气，皆相贯通”，要虚则补其母，就是通过五脏相生、补母益子，即当某脏虚弱时，除了直接补益该脏外，也可间接健养其母脏，此为子病求母。如临床常用的补火生土、培土生金、滋水涵木等治疗方法，都是五脏相生关系的良好运用，以子病补其母的治疗方法，可达到促进脏腑虚损恢复的目的。如治俞某“肺不张，肺结核”例，肺部病变虽为原发，但兼有脾不健运，肺为脾之子，脾为肺之母，黄老认为，肺病迁延，子病及母，累及脾脏，脾虚运化不能，土不生金则肺金愈虚，故采用培土生金之法，待土旺而金生[13]。

3 流

3.1 流于调畅疏泄肝气 黄老崇唐宗海之言“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”[14]，认为肝脏疏泄调畅气机功能对于脾胃运化有着重要作用，其治疗痛泻、胃痛、腹胀、口臭、失眠等病症尤注重调畅疏泄肝气，防止肝郁克脾犯胃。如遇胃脘嘈杂隐痛、肋下胀满不舒、泛酸口苦、口气臭秽、脉弦者，常以调畅疏泄肝气为先，采用柴胡、香附、郁金、延胡索及川楝子等疏肝理气和胃，配合活血；若肝郁日久化热，以致出现烦躁面红、失眠多梦、嗳气胃痛、口鼻臭气、苔黄腻等症，则以黑山栀子清肝，亦常选用左金丸，辛开苦降，泄肝和胃[15]；又如治疗痛泻肠鸣，强调脾虚肝旺互为因果，柔肝抑肝法必不可少，常取痛泻要方之意，喜重用白芍柔养肝体以抑制肝用，少则15 g，多则30 g[5]。

3.2 流于活血化瘀通络 黄老认为叶氏“久痛入络”“凡久病血治为多”的理论绝非虚语，其治疗许多慢性病擅用活血化瘀通络之品。如治疗胃病，常着眼于肝脾两脏，症见舌质青紫、久痛不愈、刺痛明显、痛有定处、按之痛甚、食后痛增，此为夹有瘀血之象，在补气、理气的基础上尤其注重活血化瘀法的使用，亦指出“在胃痛辨治过程中，但见一症即可按血瘀论治，各症不必悉具”[1]400[16]。如治孙某“胃痛”例，胃痛迁延，久治不愈，虽舌不青紫，亦遵久痛入络之旨，理气药中配伍红花以化瘀止痛[9]110。又如治符某“胃痛”例，胃痛较甚，且痛有定处，胃脘似有物顶住，多症皆有，瘀血无疑，故活血化瘀法贯穿全程，桃仁、当归、红花等先后用之，使持续四月的胃痛，一月不足，便瘥[9]107。以此类推，只要把握主旨，切中病机，皆可应手取效。

4 通

4.1 通于通降宽中导滞 黄老强调胃喜通降，胃气通降与脾气升发互相协调，相辅相成，共同完成中焦升清降浊的运化过程。黄老健脾升清的同时，常与理气畅中之药配伍，以防补而生滞，如此可使中焦气机运化、气血流通、胃气得降。纵观黄老之医案，其最喜欢使用陈皮、枳壳、木香、青皮、槟榔、香附等理气之品，常用于治疗气机壅滞的胃痛、脘腹胀气疼痛、口臭等症。如遇泛恶吞酸、嗳气呃逆明显者，亦常配伍半夏、竹茹、枇杷叶、煅赭石、旋覆梗等通降胃气。此外，黄老守“轻可去实”之意，对于剑突下痞满不适者，取紫苏梗、旋覆梗、藿香梗、佩兰梗等理气宽中，疏导中焦气机[5]。对于食积不化、饮食难消导致的恶心欲吐、不思饮食、口气酸馊腐臭、胃脘胀满、舌苔厚腻诸症，常伍用焦神曲、焦山楂、谷芽、麦芽、炒鸡内金、莱菔子、枳实等消导积滞，积滞得消也可助脾之运。

4.2 通于润肠通腑淡渗 《本草通玄》[17]谓：“土旺则清气善升而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输。”故黄老指出，大便秘结不通与气机阻滞存在密切关系。脾胃居中州而为气机运化枢纽，腑气不通，浊气上逆常致反胃、腹胀、恶心、口臭等，如大便通畅、腑气得通，则有助于胃气通降的恢复、气机升降的协调。黄老治疗便秘讲究“动静结合、润通并用”，使阴血充足，大便润泽而下，浊气顺势而解，气机调畅，脏腑的升降功能恢复。润肠方面，补其气血津液亏虚，重用生首乌，并常用生地黄、熟地黄、桃仁、当归等润肠通便。润肠的同时也非常重视通腑，常使用青皮、厚朴、大腹皮、枳壳等行气散结。如遇大便黏腻、排便不尽者，理气的同时加用冬瓜子、薏苡仁、滑石等清热淡渗利湿之品，疗效亦彰。对于久秘不通便秘顽固者，可短期少量使用制大黄，给秽浊之气以出路，引火下行，但需同时配伍养阴补血之品，并强调中病即止[9]57[18]。

5 验案举隅

钱某某，女，34岁。1975年2月10日初诊。

主诉：恶心纳差2 月余。患者因活动性肺结核口服药物治疗效果不佳且累及左肺大部肺叶，于1974 年3 月行左肺叶切除术，现已术后10 月余，仍长期口服异烟肼片等抗肺结核药物以防复发，术后体虚，食量渐减，日渐消瘦，停服抗结核药物后仍胃纳不佳，日久不得复。刻诊：患者恶心纳差症状明显，食后恶心频发，已2 月余，每餐进食仅一两半，伴大便溏泻，日行6～7 次，腹中时痛，少腹、肛门坠胀，神疲乏力，心悸，头胀，不寐，舌质淡红、苔薄腻，脉细。西医诊断：食欲不振，肺结核。中医诊断：纳差，肺痨；病机：气阴耗伤，肝旺脾弱，胃失和降。治法：健脾柔肝，理气和胃。方选痛泻要方加减。处方：

陈皮6 g，杭白芍9 g，炒白术9 g，炒防风3 g，炒扁豆9 g，山药9 g，白蒺藜9 g，丹参9 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

1975年2月25日二诊：大便次数渐少，日行2～3次，但仍不成形，腹痛减轻，纳差，头晕头胀，心慌，五心烦热。舌质淡红、苔薄，脉细弱代数。黄老认为此时肺阴素虚，肝阳偏亢，脾胃运化不健。治法仍应以调理肺脾为主，更方为异功散加减，使补而有行，加以平肝潜阳、清热安神。处方：陈皮6 g，炒白术9 g，党参9 g，炒扁豆9 g，春砂壳4.5 g，制香附9 g，生牡蛎15 g（先煎），磁石15 g（先煎）。14 剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

1975年3月10日三诊：大便已成形，日行1～2次，胃纳渐增，每餐可进食二两半余，亦再无恶心症状，体重逐渐增加，头晕头胀、心慌消失，五心烦热仍有，寐不安但趋好，说明阴虚潮热之象渐减，肝阳渐平，脾胃运化较前健旺，实为佳象。更方为沙参麦冬汤加减，滋阴清热安神，佐以调理脾胃善后。处方：北沙参9 g，麦冬9 g，青蒿9 g，白薇9 g，陈皮6 g，生扁豆9 g，丹参9 g，春砂壳4.5 g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

后于1975年5月随访，患者诉体重增加近4 kg，体力逐渐旺盛，胃口开，恶心纳差未再出现，肺结核病情亦无复发。

按：本案患者患肺结核病多年，病程迁延日久，再经大手术耗伤气血津液，术后体虚，久不得复。由于肝血不足导致肝阳偏旺，加之药物反应，肝旺克脾，导致脾胃运化失司，从而出现纳差、恶心症状。黄老认为，此时虽见心悸、头胀、不寐等阴虚肝旺之症，但大便溏泻日行6～7 次，恶心纳差，神疲乏力，皆为脾胃虚弱之象，为防更伤脾胃，出现虚虚之戒，故不能过早施用滋阴平肝潜阳之品。因此，黄老初诊时以痛泻要方加减治疗，方中炒白术、山药、炒扁豆、陈皮、炒谷芽、炒麦芽健脾和胃、理气消食，炒防风运脾升清以止泻，白蒺藜、杭白芍、丹参柔肝抑肝、养血安神。二诊时，患者大便次数减少，腹痛减轻，说明脾运好转，但大便仍不成形，纳仍差，需进一步健旺脾胃，故二诊续以调理脾肺气虚为主，更方为异功散加减，用健脾之党参、炒白术、炒扁豆配伍理气之陈皮、制香附、春砂壳，使补脾而能流动不滞，因患者心慌、五心烦热、头晕头胀，舌质淡红、脉细代数，辨为肝旺虚热，故加生牡蛎、磁石以平肝潜阳、清热安神。二诊14 剂药后大便已成形，胃纳增加，再无恶心，体重逐渐增加，此时脾胃运化功能已基本恢复，阴虚潮热肝阳上亢之症亦减，头晕、头胀、心慌消失，五心烦热仍有，寐不安但趋好，随变治之。故三诊更方为沙参麦冬汤加减，以滋阴清热为主，调理脾胃为辅。方中北沙参、麦冬、生扁豆滋养肺胃气阴，青蒿、白薇清虚热治标，合丹参清心除烦以安神助眠，但并未弃用陈皮、春砂壳之类的理气药，后者仍可助脾胃受纳运化，最终取得比较满意的效果，患者得以康复。由此可见，肝旺脾弱，气阴两虚，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，待脾运复健，再以滋阴清热为主，辅以调理脾胃，则脾胃对滋阴药物才有受纳能力。否则，如一见阴虚潮热，随即先投滋阴之品，如此不顾脾胃虚弱，则脾胃更弱，气阴亦难恢复[1]307[19]。后于1975 年5 月随访，患者不仅体重增加近4 kg，体力逐渐旺盛，胃口开，恶心纳差未再出现，且肺结核病情亦无复发，体现培土生金、待土旺而金生的五脏相生运用。

6 结语

本文经追溯、挖掘及整理黄文东教授治疗脾胃病论述、医案及经验等，系统归纳和总结了黄老“轻、灵、流、通”的临床思维特色，可见其遣方用药、运筹帷幄间无不体现中医学整体观念和辨证论治的特点，充分体现了对中医学的传承与发展。黄老治疗内伤杂病总以脾胃为中心，“立论以和缓平正为宗，治法以清润平稳为主”，如用药精练、处方平淡，又如强调气机调畅、注重润燥有别，再如制定药后医嘱、推崇异病同治等，跟随病机演变、疾病发展不同阶段采用不同治法，颇具中医学理论与临床思维的代表性，值得同道进一步研究并推广。