缓和医疗存在的争议

于世英

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科，武汉 430030

缓和医疗(palliative care)旧称姑息治疗，其基本理念是为患者提供缓解疼痛及其他痛苦症状、心理困扰、精神困扰和社会需求的干预措施。这些措施具有如下特征：必须以研究证据为基础；在需要时，将缓和医疗整合入疾病的综合治疗措施，可能对病程产生积极影响；提供支持，帮助改善患者生活质量；帮助患者尽可能积极生活，直至去世；帮助患者及家庭应对面临死亡的危机；珍重生命，并承认死亡是一个自然过程，既不加速也不推迟死亡；帮助解决患者及家属需求，包括丧亲辅导。就缓和医疗的基本理念而言，其服务对象范围较为宽泛，但落实到临床医疗中，究竟谁是缓和医疗照护的对象，缓和医疗应该什么时间介入，却存在不同的看法和争议。本文将就缓和医疗照护对象范围及介入时机存在的争议问题进行讨论。

1 缓和医疗存在的争议

1.1 照护对象范围

关于缓和医疗照护对象的范围，目前存在以下两种观点：(1)仅限于疾病威胁到生命的患者，如晚期癌症。该观点易被患者接受且获益证据充足。若将应用对象范围扩大至疾病并非即刻威胁到生命的患者，如痴呆或急性疾病等，难以被患者接受，且缺乏足够的研究证据。此外，若照护对象范围扩大为所有严重疾病患者，现有医疗保健体系、人力资源和财政难以保障其临床实施。(2)缓和医疗照护对象范围应扩大至所有严重疾病患者，包括非即刻威胁生命的疾病，如老年痴呆等慢性疾病、人道危机等急性疾病患者。由于严重疾病患者，即使未至生命末期，同样遭受痛苦，甚至长期遭受病痛折磨，而以减轻生命终末期痛苦及改善生活质量为目标的缓和医疗，其理念和措施同样适用于所有遭受痛苦的严重疾病患者。对于所有严重疾病患者，缓和医疗是一项基本医疗，人人均有权享有。

1.2 介入时机

关于缓和医疗介入的时机，目前存在以下两种观点：(1)在生命终末期介入缓和医疗，即安宁疗护，或称临终关怀。过早向患者及家属提及缓和医疗，会给患者带来负面暗示，甚至影响患者治疗疾病的信心。应将使患者有信心治疗疾病放在首位，不到迫不得已切勿提及缓和医疗与安宁疗护。(2)在严重疾病早期介入缓和医疗。严重疾病患者，尤其是慢性疾病长期承受巨大的身心痛苦，需要及时积极预防和缓解痛苦。慢性疾病晚期患者预后及生存时间的不确定性会拖延缓和医疗照护开始干预的时间，使患者持续忍受痛苦折磨，如在患者临终时刻才开始缓和医疗，患者及家属难以从中获益。

2 讨论

上述两个问题争议的焦点主要在于是否扩大缓和医疗照护对象范围和提早介入缓和医疗，这不仅是医疗服务对象界定的学术问题，也涉及政策、伦理等复杂的社会问题，因此，笔者将从缓和医疗发展史、定义更新、现有证据及研究进展三方面，结合临床实际需求针对焦点问题分别进行讨论。

2.1 扩大缓和医疗照护对象范围

首先，就缓和医疗发展史而言，缓和医疗在学科发展初期的主要照护对象是晚期癌症患者。1982年，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将推行缓和医疗列为攻克恶性肿瘤难题的四大目标任务之一。其在晚期癌症领域成功推行后，人们发现照护对象不应仅限于终末期癌症患者，严重疾病患者同样需要缓和医疗照护。全球死亡人口中约16%的人死于癌症，非癌症疾病离世患者的占比远高于癌症患者[1]。对于非癌症晚期疾病(如重要器官衰竭)与非即刻威胁生命的严重疾病(如阿尔茨海默症)，无论患者预后如何，均有可能因病情复杂而遭受巨大痛苦。2017年柳叶刀全球缓和医疗及疼痛治疗委员会提出，每年有超过6100万人经历健康相关痛苦，并可能通过缓和医疗得以显著缓解[2]。但全球至少80%的患者无法获得最基本的缓和医疗干预措施，如止痛药，因此有必要修改缓和医疗定义，将其定义侧重于及时缓解痛苦，以适用于所有需要缓和医疗的患者[2]。

其次，就缓和医疗定义更新而言，1990年和2002年，WHO将缓和医疗定义为针对患有威胁生命疾病、以现有医疗手段难以治愈的患者，通过治疗和护理以缓解疼痛及其他痛苦症状，并尽可能地降低患者及其家属心理和精神痛苦，以改善其生活质量。WHO强调，针对癌症患者的缓和医疗，其目的并非治愈癌症，而是缓解癌症引起的症状和痛苦，并提高患者及其家属的生活质量。缓和医疗可帮助患者生活得更舒适。在癌症晚期患者比例较高且治愈率极低的地方，尤为需要缓和医疗[3-4]。2018年，国际安宁缓和医疗协会(International Association for Hospice &Palliative Care，IAHPC)承担缓和医疗定义的修订任务，然而参与定义修订的412名医务工作者来自收入水平不同的88个国家，对于缓和医疗的看法和解释存在明显差异，一方认为缓和医疗适用于所有需要缓解痛苦的患者，另一方则认为缓和医疗应用于生存期非常有限的患者。经讨论，最终于2020年更新缓和医疗定义：针对因严重疾病(指疾病严重程度较高，无论是否达到死亡高风险，但对患者躯体、心理精神、生活质量及其照护者造成沉重负担的疾病)而遭受健康相关(指与任何疾病和创伤相关)严重痛苦(指患者经历的剧烈疼痛或极度不适的躯体、精神心理感受，这种痛苦严重到若无医学干预则无法缓解，且严重影响躯体、心理和/或情绪、社会等诸多方面功能)的所有年龄段患者(包括儿童青少年，尤其是接近生命末期患者)进行积极的全人照护，旨在提高严重疾病患者及其家属和照护者的生活质量[5]。新定义关于缓和医疗的照护对象是针对患有“严重疾病”且遭受“重大痛苦”的所有个体，而不仅仅是“危及生命”的情况，强调缓和医疗是针对患者的痛苦体验，而非针对疾病的诊断和预后。

再次，就现有证据及研究进展而言，新定义中的疾病严重程度及年龄段的纳入仍需更多证据支持。(1)严重疾病方面，大多需要较复杂和较长时间的治疗和恢复，患者可能需要反复住院及持续治疗，如恶性肿瘤、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、重症肺炎、重度脑外伤、阿尔茨海默症、艾滋病、先天性畸形等。其中，恶性肿瘤及部分急性严重疾病，如重度营养不良、低出生体重、早产、产伤、出血热、创伤、中毒等，若能得到充分和及时治疗，严重情况可能是暂时的。此外，严重疾病还包括因人道主义危机，如战争、严重自然灾害及重大流行性传染病而引发的严重创伤和疾病。WHO发布的《将缓和医疗和症状缓解整合到人道主义紧急情况和危机的救援响应：世界卫生组织指南》中提出，在人道主义危机中，医疗救治不仅要尽一切努力挽救患者生命，还应重视遭受严重创伤及疾病患者躯体和心理痛苦的缓和医疗照护，并保障医疗资源的合理分配[6]。值得注意的是，晚期癌症患者作为缓和医疗的照护对象已获得足够证据支持，但非癌症严重疾病的相关研究尚处于发展阶段，有待后续进一步深入探索[7]。(2)年龄方面，2000年WHO发布《儿童缓和医疗》，并将其纳入全球卫生议程的关键领域。在为儿童提供缓和医疗时，应充分考虑其生理、心理及对家庭的影响等特点，强调与患儿及其家属良好沟通和共同决策。尽管儿童缓和医疗的研究证据相对有限，但现有证据、国内外临床实践经验、国际指南和倡议均认为缓和医疗照护对象扩展至儿童及青少年具有合理性和必要性[8-10]。

2.2 提早介入缓和医疗

首先，就缓和医疗发展史而言，缓和医疗是在安宁疗护基础上发展的一门独立学科。1967年，英国伦敦建立了世界首家收治生命终末期患者的安宁疗护(临终关怀)专科医院，随后癌症镇痛研究及精神心理关怀的现代缓和医疗模式逐渐被广泛接受和推广。随着安宁疗护的不断发展，缓和医疗的理念和模式也逐步建立，其理念与安宁疗护保持一致，但更强调对患者的照护模式应从严重疾病的早期开始，并贯穿疾病治疗始终，而安宁疗护作为缓和医疗的重要组成部分和核心技术，其照护模式重点应用于生命终末期。20世纪70年代，共60多个国家/地区先后建立缓和医疗机构，至1989年全球已有 2000余所。然而，即使建立缓和医疗机构，延迟开展缓和医疗的情况仍十分普遍。对于生命终末期的患者，若缓和医疗的介入时机过晚，患者及家属则难以充分获益。据美国国家安宁缓和医疗组织2002年报道，缓和医疗机构服务的患者中，34.7%在转入后7 d或更短时间内死亡，可想而知，缓和医疗干预的时机延迟至患者死亡前几日，将给患者带来巨大痛苦[11]。日本关于缓和医疗干预时间的调查报告显示，半数失去亲人的家庭成员认为转诊至缓和医疗机构的时间较晚(30%)或非常晚(19%)，难以使患者从中获益，同时也使其家属承受更多的痛苦[12]。

其次，就早期缓和医疗的定义而言，早期缓和医疗并非提前向患者及家属传递放弃治疗的负面情绪，也非提前终止控制疾病的有效治疗，而是将缓和医疗手段整合至疾病综合治疗中。缓和医疗的早期介入不仅能及时缓解患者的痛苦症状，更好地保障患者生活质量，且有助于严重疾病的治疗，甚至对病程的控制发挥积极作用。此外，将缓和医疗早期融入医疗决策讨论，制订切实可行的治疗目标，可使决策更具科学性和人文关怀，更加尊重患者本人的意愿。

再次，就早期缓和医疗研究进展而言，目前的研究对象主要为晚期癌症患者。2010年，美国麻省总医院Temel等[13]针对晚期非小细胞肺癌患者进行早期缓和医疗联合标准肿瘤治疗或单用标准肿瘤治疗，结果显示早期缓和医疗组较标准肿瘤治疗组患者，生活质量更高(FACT-L均值98.0比91.5，P=0.03)，抑郁症状发生率更低(16%比38%，P=0.01)，中位生存期更长(11.6个月比8.9个月，P=0.02)，说明早期缓和医疗可显著改善晚期肺癌患者生活质量和情绪，延长生存期。2017年，Haun等[14]对7项晚期癌症患者早期接受缓和医疗的随机对照研究进行数据分析，结果显示早期接受缓和医疗可轻微改善生活质量，也可减轻痛苦症状的强度。Huo等[15]针对晚期癌症患者进行早期缓和医疗联合抗肿瘤治疗或单用抗肿瘤治疗的对照研究显示，接受早期缓和治疗的患者生活质量及情绪更好，症状更少，生存率更高，选择在家中死亡的概率高于对照组患者，而资源使用无明显差异，提示早期缓和医疗可改善无法治愈的晚期癌症患者的生活质量。近年来，晚期癌症患者早期接受缓和医疗的益处已不断获得较充足的证据支持[16]。不仅如此，心力衰竭等非癌症疾病的研究也同样证实，缓和医疗不仅用于终末期，更要从早期阶段开始介入，但在非肿瘤领域早期缓和医疗的证据研究尚处于起步阶段[17]。

综上所述，缓和医疗照护对象范围已从“绝症”转变为“晚期进行性慢性疾病”，从“癌症”转为“所有慢性进行性疾病”，从“生存数周或数月的预后”转为“有限的生命预后”。尽管缓和医疗的照护对象和干预时间的临床界定仍需开展更多研究加以论证，但目前已形成两项基本共识：(1)缓和医疗作为一项基本医疗，照护对象应扩大至身患严重疾病、遭受重大痛苦的所有年龄段患者；(2)缓和医疗应早期整合至严重疾病的治疗全过程。

3 未来展望

随着缓和医疗的不断研究及临床实践经验的不断积累，人们意识到全生命周期的优质医疗服务离不开缓和医疗。将缓和医疗照护对象扩大至身患严重疾病、遭受重大痛苦的所有年龄段患者，是追求公平、优质医疗发展的必然趋势。为使缓和医疗发挥更大的作用，不仅要将照护对象扩展至所有需求者，且要关口前移，及时将缓和医疗干预措施整合至严重疾病诊治的全过程。

缓和医疗照护对象扩大及干预措施关口前移的新共识，对现有的医疗服务体系及临床工作带来了新挑战。一是如何解决供需矛盾，即解决缓和医疗的可及性问题；二是如何在临床开展优质缓和医疗服务，即解决缓和医疗的水平提升问题。在具体临床实践中，还涉及缓和医疗照护对象的临床界定标准，早期介入的临床实施标准，现有医疗保健体系，现有人力资源、教育、财政资源等保障体系优化改革等方面。为应对新挑战，WHO于2021年发布两项关于发展缓和医疗的重要报告：一是 《关于评估全球缓和医疗发展情况的报告：一套可操作的指标》[18]；二是《优质卫生服务和缓和医疗：支持政策、战略和实践的实用方法和资源》[19]。WHO提出，目前全世界仅约12%的缓和医疗需求得到满足，因此需从缓和医疗服务机构、政策、基本药物、教育培训、研究、公众和社团等6个方面加以改善，在各国致力于实现全民健康覆盖时，必须确保将缓和医疗全面整合至健康服务中。WHO呼吁各国应不懈努力采取一致行动，缩短缓和医疗提供方与需求方的差距，扩大获得优质缓和医疗的机会，确保需求者均可获得及时、公平的缓和医疗服务。

我国推行缓和医疗已有30余年，但缓和医疗的普及与提高仍处于初级发展阶段，其照护对象和介入时机大多集中于晚期癌症患者的终末期。2016年国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出全民健康要惠及全人群、覆盖全生命周期[20]。目前缓和医疗仍是我国全生命周期服务中的短板，重新认识缓和医疗照护对象及介入时机问题，有助于加快我国缓和医疗的发展。缓和医疗照护对象范围的扩大及介入时机的提前也带来新挑战，亟待制订新的战略计划并加以实施，以加快探索适合我国国情的缓和医疗发展道路。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突